黃施施

探討PTMC在不同背景下高頻超聲及彈性成像的診斷價(jià)值

黃施施

目的 探討甲狀腺乳頭狀微癌（PTMC）在正常和甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘跋赂哳l超聲及彈性成像的診斷價(jià)值。方法 選取178例經(jīng)病理證實(shí)為PTMC的高頻超聲及超聲彈性成像聲像圖資料，分為甲狀腺正常背景組與甲狀腺?gòu)浡圆∽兘M，分析高頻超聲，彈性成像評(píng)分法及彈性成像SR比值法分別在兩種背景下對(duì)PTMC的識(shí)別特點(diǎn)，并對(duì)比分析3種方法對(duì)PTMC檢出的敏感性。結(jié)果 在甲狀腺正常背景組中，高頻超聲檢查對(duì)甲狀腺乳頭狀癌檢出的敏感性45.5%；彈性成像SR比值法診斷敏感性85.3%；彈性成像評(píng)分法診斷敏感性81.2%。在甲狀腺正常背景組中，彈性成像SR比值法和彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于高頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而彈性成像評(píng)分法與彈性成像SR比值法在甲狀腺正常背景組中對(duì)PTMC檢出的敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘敖M中，高頻超聲檢查對(duì)PTMC檢出的敏感性32.9%；彈性成像SR比值法的敏感性61.8%。彈性評(píng)分法診斷敏感性76.3%；在甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘敖M中，彈性成像SR比值法和彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于高頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于彈性成像SR比值法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 超聲彈性評(píng)分法及SR比值法對(duì)PTMC的檢出有較高的價(jià)值。

高頻超聲超聲彈性成像技術(shù) 甲狀腺乳頭狀微癌 診斷

甲狀腺乳頭狀微癌（PTMC）是指最大直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌（TPC），由于其體積小且臨床上無(wú)特異性癥狀，故臨床早期診斷比較困難，常規(guī)超聲檢查診出率較低［1］。超聲彈性成像技術(shù)可從硬度方面提供鑒別診斷信息，從而可提高診斷準(zhǔn)確率。本文分析高頻超聲，彈性成像評(píng)分法及彈性成像SR比值法分別在甲狀腺正常背景及甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘跋聦?duì)PTMC的識(shí)別特點(diǎn)，并對(duì)比分析在不同甲狀腺背景下這3種方法對(duì)PTMC檢出的敏感性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年2月至2015年12月經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為PTMC患者178例（199個(gè)結(jié)節(jié)），男40例，女138例；年齡18～69歲，平均（43.32±12.61）歲。其中，正常甲狀腺背景組112例（123個(gè)結(jié)節(jié)），其中男32例，女80例；甲狀腺?gòu)浡圆∽兘M66例（76個(gè)結(jié)節(jié)），男8例，女58例。所有結(jié)節(jié)均行高頻超聲檢查及超聲彈性成像檢查。

1.2 方法 采用儀器為GE LOGIQ超聲診斷儀，探頭使用頻率6～15MHz。患者采取去枕仰臥位，囑患者頭后仰，充分暴露頸部，先常規(guī)測(cè)量甲狀腺大小及觀察甲狀腺的背景回聲，再觀察結(jié)節(jié)的部位、大小、邊界、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、微鈣化、后方衰減及血流分布等確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)。然后加用彈性成像，取樣框大于病灶范圍。用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，同時(shí)觀察二維圖與彈性圖，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，并測(cè)量結(jié)節(jié)與甲狀腺周圍組織的應(yīng)變率（SR）比值。

1.3 彈性成像SR比值法標(biāo)準(zhǔn) SR比值法是指由結(jié)節(jié)內(nèi)的硬度與周圍甲狀腺組織的硬度相比而得到的數(shù)值，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：SR≥2.5傾向惡性，SR＜2.5傾向良性［2］。

1.4 彈性成像硬度分級(jí)評(píng)分法標(biāo)準(zhǔn) 采用5分法［3］：0分：病灶區(qū)表現(xiàn)為紅綠藍(lán)3色相間；1分：病灶區(qū)及周邊組織表現(xiàn)為綠色；2分：病灶區(qū)以較均勻的綠色為主（50%～90%顯示為綠色）；3分：病灶區(qū)表現(xiàn)為雜亂相間的藍(lán)綠色或以藍(lán)色為主（50%～90%顯示為藍(lán)色）；4分：病灶區(qū)幾乎完全表現(xiàn)為藍(lán)色。本文依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：彈性評(píng)分≤2分傾向良性，≥3分傾向惡性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，診斷效能采用敏感性表示，兩種方法的診斷準(zhǔn)確性采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲檢查 甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘敖M中，PTMC檢出的敏感性32.9%（見圖1）。甲狀腺正常背景組中，高頻超聲檢查對(duì)甲狀腺乳頭狀癌檢出的敏感性45.5%（見圖2）。

2.2 彈性成像SR比值法 甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘敖M中，彈性成像SR比值法對(duì)PTMC檢出的敏感性為61.8%（見圖1）。甲狀腺正常背景組中，彈性成像SR比值法對(duì)PTMC檢出的敏感性85.3%（見圖2）。

2.3 彈性成像評(píng)分法 甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘敖M中，彈性成像評(píng)分法對(duì)甲狀腺乳頭狀癌檢出的敏感性76.3%（見圖1）。甲狀腺正常背景組中，彈性成像評(píng)分法對(duì)甲狀腺乳頭狀癌檢出的敏感性81.2%（見圖2）。

2.4 甲狀腺正常背景組三種檢查方法比較 彈性成像SR比值法和彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于高頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.4，P＜0.05；χ2=23.6，P＜0.05）。而彈性成像評(píng)分法與彈性成像SR比值法在甲狀腺正常背景組中對(duì)PTMC檢出的敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.7，P＞0.05）。

2.5 甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘敖M三種檢查方法比較 彈性成像SR比值法和彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于高頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.8，P＜0.05；χ2=26.3，P＜0.05）。彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于彈性成像SR比值法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.0，P＜0.05）。

圖1 甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘爸械娜轭^狀微癌

圖2 甲狀腺正常背景中的乳頭狀微癌

3 討論

PTMC是甲狀腺癌中最常見的一種病理類型，而PTMC是其一種特殊亞型，因體積小，容易漏診。常規(guī)超聲檢查作為甲狀腺的首先檢查方法，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率＞70%［4］，但對(duì)于微小占位及合并有甲狀腺?gòu)浡圆∽冋?，因其體積小，且血流信號(hào)多數(shù)不顯著，與良性病灶在超聲征象上存在重疊現(xiàn)象，故其檢出率明顯降低［5］。彈性成像是通過分析病灶的軟硬度來(lái)鑒別良惡性的，目前較為常用的方法包括彈性評(píng)分法及SR比值法。彈性評(píng)分法是直接通過對(duì)病灶的軟硬度進(jìn)行評(píng)分來(lái)表達(dá)病灶的良惡性，而SR比值法則是由病灶內(nèi)的硬度與周圍甲狀腺組織硬度的比值來(lái)表達(dá)病灶的良惡性。本資料顯示，彈性成像SR比值法和彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于高頻超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]原因如下：（1）PTMC直徑小，在高頻超聲下不易被發(fā)現(xiàn)，尤其是對(duì)于直徑＜5mm的乳頭狀微癌，容易漏診。本組中有21例病灶，其直徑2～4mm，在高頻超聲下未被檢出。（2）對(duì)于早期乳頭狀微癌，其邊界清，內(nèi)部血流信號(hào)多不豐富，與甲狀腺良性結(jié)節(jié)的鑒別有一定難度，易被誤診為良性結(jié)節(jié)。（3）PTMC合并有甲狀腺?gòu)浡圆∽儠r(shí)，由于甲狀腺腫大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，易造成誤診及漏診。本組中，有5例乳頭狀微癌合并橋本甲狀腺炎者，因長(zhǎng)期病變，甲狀腺伴有不同程度的纖維化，出現(xiàn)明顯的網(wǎng)格狀改變，在此基礎(chǔ)上的乳頭狀微癌，呈現(xiàn)出等回聲改變，邊界不清，高頻超聲僅診斷出橋本甲狀腺炎而未能檢出結(jié)節(jié)。另有2例合并亞急性甲狀腺炎者，因甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲較弱，且分布不均勻，致使癌結(jié)節(jié)回聲水平相對(duì)高于周圍實(shí)質(zhì)回聲，而被誤診為良性病灶。除以上客觀原因之外，若檢查者對(duì)儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)、儀器本身原因?qū)Φ退傺黠@示率差等因素，也可造成對(duì)PTMC的漏診及誤診。本資料結(jié)果顯示，在甲狀腺正常背景組和甲狀腺?gòu)浡圆∽兘M中，彈性成像SR比值法和彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于高頻超聲，與Wang等［6］的研究相一致。

本資料顯示，在甲狀腺正常背景下，彈性成像評(píng)分法與SR比值法對(duì)PTMC的檢出均有較高的敏感性；而在甲狀腺?gòu)浡圆∽儽尘跋?，彈性成像評(píng)分法與SR比值法對(duì)PTMC的檢出敏感性降低，且彈性成像評(píng)分法對(duì)PTMC的敏感性高于SR比值法。分析原因：當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生彌漫性病變時(shí)，甲狀腺質(zhì)地發(fā)生改變，甚至可以使結(jié)節(jié)的質(zhì)地及形態(tài)發(fā)生改變，從而使彈性成像難以對(duì)其硬度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。在本資料中3例為橋本患者，其彈性評(píng)分均＞3分，但其SR＜2.5，考慮可能與橋本患者其甲狀腺實(shí)質(zhì)組織破壞，淋巴小結(jié)形成，纖維組織增生，導(dǎo)致其組織硬度增加［7］，從而使病灶硬度與周圍組織硬度比值降低，即SR比值降低。此外，在行彈性成像檢查時(shí)，為了測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，一般要求測(cè)量區(qū)調(diào)整至病灶2倍以上［8］，如在測(cè)量區(qū)內(nèi)包括粗大血管，就會(huì)降低整體的組織硬度，使結(jié)果出現(xiàn)偏移。有研究表明彈性成像SR法是一種量化指標(biāo)，相對(duì)比較客觀［9］，但當(dāng)病灶周圍的甲狀腺組織出現(xiàn)彌漫性病變或伴多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，會(huì)給診斷結(jié)果帶來(lái)影響。另有文獻(xiàn)表明，彈性成像評(píng)分法能夠有效地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性［10］，而當(dāng)病灶內(nèi)部發(fā)生液化壞死或存在鈣化時(shí)，可導(dǎo)致病灶的硬度發(fā)生改變，對(duì)診斷結(jié)果亦會(huì)造成一定的影響。因此，不能籠統(tǒng)地以一種方法來(lái)判定結(jié)節(jié)性質(zhì)，應(yīng)結(jié)合多種超聲征象綜合分析，以做出最后判斷。

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Objective To investigate the value of high frequency ultrasound and elasticity imaging techniquesof thyroid papillary microcarcinoma under different background. Methods 178patientswith thyroid papillarymicrocarcinomawhich were confirmed by pathology were examined by high frequency ultrasonography and elastography. The cases were divided into normal group and thyroid diffuse diseasegroup.The features were analyzed and the sensitivity for detecting of the high frequency ultrasound，elasticity imaging score and elasticity imaging strain ratio（SR）in different groups were compared. Result In the normal group，the sensitivity of high frequency ultrasonography was45.5%；Elasticity imaging strain ratio（SR）：85.3%；Elasticity imaging score 81.2%；It showed the sensitivity for detecting in elasticity imaging strain ratio（SR）and elasticity imaging score were higher then in high frequency ultrasonography，which was significant difference in the three methods（P＜0.05）.Whilethe sensitivity for detecting in elasticity imaging strain ratio（SR）and elasticity imaging scorehad no significant difference between two methods（P＞0.05）.In the thyroid diffuse disease group.the sensitivity of high frequency ultrasonography was 32.9%；Elasticity imaging strain ratio（SR）61.8%；Elasticity imaging score ：76.3%；It showed the sensitivity for detecting in elasticity imaging strain ratio（SR）and elasticity imaging score were higher then in high frequency ultrasonography，which had significant difference in the three methods（P＜0.05）.The sensitivity for detecting in elasticity imaging score were higher then in elasticity imaging strain ratio（SR），which had significant difference in the three methods（P＜0.05）.Conclusionss Elasticity imaging strain ratio（SR）and elasticity imaging scorewere valuable in diagnosis of thyroid papillary microcarcinoma.

High Frequency UltrasoundElasticity Imaging Techniques ThyroidPapillary Microcarcinoma Diagnosis

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