王臣大

活性炭聯(lián)合小麥纖維素顆粒輔助控制慢性腎衰竭血液透析患者高磷血癥的療效觀察

王臣大

目的 觀察活性炭聯(lián)合小麥纖維素顆粒對常規(guī)治療未能控制的血液透析患者高磷血癥的治療作用。方法 采用單中心、前瞻性、自身前后對照研究。經(jīng)含鈣的磷結合劑等常規(guī)治療后仍存在高磷血癥的血液透析患者，予以藥用活性炭片0.9g與三餐同服，小麥纖維素顆粒3.5g/次，2次/d，根據(jù)腹瀉和便秘情況調整小麥纖維素顆粒劑量。治療3個月。檢測治療前后血磷、鈣、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、白蛋白、血紅蛋白水平。用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析。結果 與治療前比較，治療3個月后患者血磷水平顯著下降［（1.78±0.32）mmol/L比（2.28±0.24）mmol/L，P＜0.01］；血鈣磷乘積也相應顯著下降［（53.35±6.23）mg2/dl2比（64.25±6.46）mg2/dl2，P＜0.01］；血鈣及iPTH水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。活性炭治療后血白蛋白及血紅蛋白水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療過程中出現(xiàn)腹瀉4例、便秘2例，經(jīng)調整小麥纖維素顆粒劑量均緩解。結論 活性炭聯(lián)合小麥纖維素顆?？蓞f(xié)助治療血液透析患者高磷血癥，為高磷血癥的控制提供一條新途徑，有更多并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的患者可以接受活性維生素D的治療，其對血鈣、iPTH、白蛋白及血紅蛋白水平無明顯影響。

血液透析 高磷血癥 活性炭 小麥纖維素

高磷血癥是慢性腎衰竭維持性血透患者治療過程中最常見的并發(fā)癥之一，其是引起轉移性鈣化［1］和加速死亡的危險因素［2］。目前國內的透析患者降磷多使用含鈣的磷結合劑，常引起高鈣血癥，使血管鈣化和心血管事件及死亡風險進一步加重。有報道，在使用含鈣的磷結合劑基礎上加用活性炭，可以使血液透析患者的血磷顯著下降［3］?；钚蕴孔畛Ｒ姷母狈磻獮楸忝?，而小麥纖維素能促進排便，卻無引起大腸黑變病風險。作者應用小麥纖維素顆粒聯(lián)合活性炭治療控制不良的高磷血癥透析患者，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年11月至2015年12月本院腎內科血液透析中心的患者33例，其中男22例，女11例；年齡（51.4±l1.4）歲。病程（31.4±l2.4）年。磷結合劑使用碳酸鈣28例，醋酸鈣5例。血磷 1.78～2.00mmol/ L 11例、＞2mmol/L 22例。納入標準：18～75歲；穩(wěn)定透析＞6個月，且近3個月透析方案、透析液鈣濃度不變；在已經(jīng)穩(wěn)定使用含鈣磷結合劑＞3個月的基礎上，血磷（P）＞1.78mmol/L，Ca×P＞55mg2/dl2；飲食相對穩(wěn)定；近3個月血紅蛋白（Hb）穩(wěn)定＞90g/L，血白蛋白（Alb）＞35g/L；簽署知情同意書。排除標準：近3個月有嚴重心、腦血管并發(fā)癥、嚴重的肺部疾病、腫瘤、營養(yǎng)不良、嚴重的急性或慢性便秘或腹瀉、透析不充分者。

1.2 方法 患者在維持原有穩(wěn)定飲食習慣、原透析方案、磷結合劑等基礎治療上，吞服藥用活性炭（愛西特）0.9g與三餐同服，小麥纖維素顆粒3.5g/次，2次/d，根據(jù)腹瀉和便秘情況適當調整小麥纖維素顆粒劑量。

1.3 觀測指標 開始治療前及治療3個月后分別抽取透析前靜脈血檢測血清總Ca、P、Alb、Hb、iPTH水平。血清總鈣水平用血Alb校正后的校正鈣水平表示。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察比較 治療3個月后的血磷水平與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。血鈣磷乘積水平同時也隨著血磷的降低而顯著性下降（P＜0.01）。治療前后血清鈣、iPTH、Hb、Alb差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 臨床療效觀察比較（x±s）

2.2 不良反應 治療期間共發(fā)生腹瀉4例、便秘2例，經(jīng)調整小麥纖維素顆粒劑量后緩解。

3 討論

高磷血癥是尿毒癥患者透析治療過程中最常見的并發(fā)癥，易導致心血管事件發(fā)生危險性增加，被認為是尿毒癥維持性血液透析患者死亡最重要的危險因素［4-5］。本資料入選的頑固性高磷血癥血液透析患者均長期使用含鈣磷結合劑，85%使用碳酸鈣，15%用醋酸鈣，平均因使用含鈣磷結合劑攝入元素鈣2113mg/d，遠高于K/DOQI建議＜1500mg/d的標準［6］，易導致患者出現(xiàn)高鈣血癥，引起血管鈣化，增加患者心血管病發(fā)病風險。而新型不含鈣磷結合劑如碳酸鑭或司維拉姆價格昂貴，難以在欠發(fā)達地區(qū)及基層醫(yī)院廣泛使用。故尋求廉價、安全有效的新型磷結合劑具有重要的臨床意義。

藥用活性炭是一種廣譜高分子吸附劑，具有豐富的孔隙結構與巨大的表面積，具有高度的吸附力。既往的研究顯示活性炭可以安全、有效地降低慢性腎臟病（CKD）患者尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和尿酸（UA）水平［7-8］。另有研究表明，活性炭可改善患者CKD癥狀及血管內皮細胞功能［9-10］，并緩解CKD氧化應激狀態(tài)［11］。小麥纖維素顆粒是治療功能性便秘的基礎藥物，其是根據(jù)人體正常的生理需求而制定的纖維制劑，具有強大的吸附水分能力，增加糞便的體積和重量，膨松大便，促進腸蠕動，使排便更加順暢；其具有高效、副作用少、服用方便等特點。本資料顯示，使用含鈣磷結合劑不能有效控制血液透析患者血磷時，聯(lián)合使用活性炭和小麥纖維素顆?？蓞f(xié)助血磷的控制，且對血鈣水平無影響，表明活性炭對鈣的吸附作用有限。單獨使用活性炭易導致便秘的副作用可用小麥纖維素顆粒糾正，大便通暢也可以減少腸道磷的吸收。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥，會導致患者出現(xiàn)骨骼脫鈣、心腦血管內膜改變、骨骼疼痛、皮膚瘙癢等癥狀，嚴重影響患者的生活質量［12］。有研究顯示，SHPT患者出現(xiàn)心血管事件的概率與病死率顯著升高［13］。目前臨床上通常采用活性維生素D及鈣劑等進行治療，但使用上述藥物前患者的磷與鈣磷乘積均需達到K/DOQI的標準。本資料中，血鈣磷乘積也隨著血磷的降低而顯著下降，為更多的患者爭取可使用活性維生素D的機會?；钚蕴课阶饔脼榉翘禺愋?，可能會吸收部分腸道蛋白，因此對Hb、Alb 進行監(jiān)測。治療3個月后，患者Hb及Alb水平無顯著變化，表明活性炭對患者的營養(yǎng)狀態(tài)無顯著影響。

［1］ Adeney KL,Siscovick DS,Ix JH,et al.Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD.J Am Soc Nephrol,2009,20(20)：381-387.

［2］ Eddington H,Hoefield R,Sinha S,et al.Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease.Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(12)：2251-2257.

［3］ 王尊松,許冬梅,崔美玉,等.口服活性炭片降低血液透析患者血磷的療效觀察.中國醫(yī)學工程,2010,18(3)：15-16.

［4］ 李建秋,李雪鋒,周薇薇,等.海螵蛸顆粒劑干預尿毒癥血透患者鈣磷代謝的臨床研究.中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2012,13(3)：246-248.

［5］ 陳洪滔,何永成, 曾愛蓮,等.司維拉姆對慢性腎衰大鼠鈣磷代謝和胎球蛋白A的影響.河北醫(yī)學,2011,17(11)：1448-1450.

［6］ National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis,2003,42(4)Suppl 3： S1-S201.

［7］ 何建強,郜建洲,蔣素華,等.口服球形活性炭吸附劑對早期慢衰竭大鼠腎臟功能和病理的影響.中華腎臟病雜志,2009,25(9)：720-722.

［8］ 劉英華.愛西特聯(lián)合中藥治療老年慢性痛風性關節(jié)炎30例.甘肅中醫(yī),2009, 22(7)：29-30.

［9］ Mus so CG,Michelangelo H,Reynaldi J,et al.Combination of oral activated charcoal plus 1ow protein diet as a new alternative for handling in the old end-stage renal disease patients.Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(1)：102-104.

［10］ Namikoshi T,Tomita N,Satoh M,et al. Oral adsorbent AST-120 ameliorates endothelial dysfunction independent of renal function in rats with subtotal nephrectom-y.Hypertens Res,2009, 32(3)：194-200.

［11］ Lee SH,Nam BY,Kang EW,et al.Effects of an oral adsorbent on oxidative stress and fibronectin express in experimental diabetic nephropathy.Nephrol Dial Transplant,2010,25(7)：2134-2141.

［12］ 李娟,楊斌,傅寧華.彩色多普勒超聲對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進超聲引導下無水乙醇注射療效的評價.中華醫(yī)學超聲雜志：電子版,2013, 10(11)： 33-36.

［13］ 周曉峰,陶惠江,魏崢躍,等.超聲引導下無水乙醇注射療法治療難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效和安全性探討.蘇州大學學報：醫(yī)學版,2011,31(4)： 660-662.

Objective To research the eficacy of activated carbon combined with wheat cellulose particles in refractory hyperphosphatemia in patients on hemodialysis. Methods A single-center，prospective，self-controlled study was performed.Patients on hemodialysis with hyperphosphatemia that could not be successfully controlled by Calcium-based phosphate binders，who received activated carbon 0.9g with meal three times per day and wheat cellulose particles 3.5g two times per day for three months.Dose of wheat cellulose particles was increased or decreased depending on patients，gastrointestinal symptoms.The levels of serum phosphorus，calcium，calcium-phosphorus products，intact parathyroid hormone（iPTH），albumin and hemoglobin were detected before and after the treatment. The results were analyzed using paired t-test. Results After 3 months of treatment，thepatients，serum phosphorus level was significantly reduced from（2.28±0.24）mmol/L（pretreatment）to（1.78±0.32）mmol/L（post-treatment）（P＜0.01）.Similarly，the serum calcium-phosphorus products were low ered from pretreatment level of（64.25±6.46）mg2/dl2to post-treatment level of（53.35±6.23）mg2/dl2（P＜0.01）. there were no significant changes in serum calcium、iPTH、albumin and hemoglobin levels w hen compared pretreatment to post-treatment values（P＞0.05）. Conclusions Activated carbon combined with wheat cellulose particles is effective as an adjuvant measure in control of hyperphosphatemia in patients on hemodialysis，and provides a new approach for the treatment of hyperphosphatemia，which has no significant influence on serum calcium，iPTH，albumin and hemoglobin levels. There are more patients with hyperparathyroidism who can receive treatment of vitamin D.

Hemodialysis Hyperphosphatemia Activated carbon Wheat cellulose

324002 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院