姜雅珍 翁金龍

APACHE Ⅱ評分及乳酸 乳酸清除率聯(lián)合應用于膿毒癥患者預后的評估價值

姜雅珍 翁金龍

目的 探討APACHE Ⅱ評分、血清乳酸水平及6h乳酸清除率在膿毒癥患者預后評估中的價值。方法 回顧性分析68例膿毒癥患者，發(fā)生膿毒癥后血清乳酸水平及6h血乳酸清除率及24h內(nèi)急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ評分），比較不同APACHE Ⅱ評分組血清乳酸水平及6h乳酸清除率。結(jié)果 APACHE Ⅱ分值＞20分組血清乳酸水平明顯高于10～20分組及＜10分組（P＜0.05）；10～20分組血清乳酸水平高于＜10分組（P＜0.05）。APACHE Ⅱ分值＞20分組6h乳酸清除率明顯低于10～20分組及＜10分組（P＜0.05）。APACHE Ⅱ分值10～20組6h乳酸清除率低于＜10分組（P＜0.05）。血清乳酸水平與APACHE Ⅱ評分顯著正相關（r=0.654，P＜0.01），6h乳酸清除率與APACHE Ⅱ評分顯著負相關（r=-0.38，P＜0.05）。死亡組血清乳酸水平明顯高于存活組（P＜0.01），死亡組24h乳酸清除率明顯低于存活組（P＜0.05）。結(jié)論 隨著APACHE Ⅱ評分增高，血清乳酸水平也相應增高，而6h乳酸清除率下降；血清乳酸水平及6h乳酸清除率與嚴膿毒癥患者病情嚴重程度相關，可作為膿毒癥患者病情以及預后評估的參考指標。

膿毒癥 乳酸 乳酸清除率 APACHE Ⅱ評分

膿毒癥是患者入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的主要原因，在美國每年有＞20萬患者死于嚴重膿毒癥［1］。嚴重膿毒癥在重癥監(jiān)護病房（ICU）中也有較高的發(fā)生率和病死率。膿毒癥患者常病情危重，進展速度快，隨時可能有生命危險。如何判斷治療效果和預后情況，是醫(yī)師和家屬關注的焦點問題。本資料通過對ICU收住的膿毒癥患者血乳酸水平、6h乳酸清除率及急性生理學及慢性健康狀況評分［2］（APACHE Ⅱ）相關性的觀察，探討其與膿毒癥患者病情及預后的關系，評價其在膿毒癥患者中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月至10月本院ICU嚴重感染患者68例。其中男42例，女26例；年齡21～83歲，平均年齡（56.9±8.8）歲。既往無肝臟疾病及腎功能不全病史以及糖尿病病史，排除癲癇急性發(fā)作患者。原發(fā)病包括慢性阻塞性肺病14例，肺炎5例，腦血管疾病7例，溶血性貧血2例，多發(fā)傷18例，高鈣血癥2例，農(nóng)藥中毒6例，重癥胰腺炎4例，急性心肌梗死7例，重癥肌無力3例。發(fā)生膿毒癥后肺部感染30例，腹腔感染8例，敗血癥3例，導管相關性血行感染6例，急性腎盂腎炎2例，急性胃腸炎2例，皮膚感染1例，膿胸1例，肺部感染合并血行感染5例，腹腔感染合并血行感染8 例。28d存活52例、死亡16例。

1.2 方法 所有患者均按照2012年國際膿毒性休克治療指南進行治療。包括病因治療，充分的液體復蘇，早期廣譜抗菌藥物治療，呼吸機治療，控制血糖及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療措施。

1.3 檢測指標及方法 所有患者均常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫、心電圖及中心靜脈壓水平。并于液體復蘇時及復蘇后6h監(jiān)測動脈血乳酸水平，計算6h血乳酸清除率，記錄24h內(nèi)各項生理參數(shù)和實驗室檢查結(jié)果的最差值進行APACHE Ⅱ評分。以APACHEⅡ評分10分和20分為界分為3個組，追蹤患者的轉(zhuǎn)歸，并根據(jù)28d預后情況分為存活組和死亡組。乳酸檢測法：所有患者在入住ICU后立即以標準采血法抽取動脈全血1ml，采用丹麥雷度米特公司的ABL800血氣分析儀，雷度米特公司原廠試劑盒，電極法標準操作檢測乳酸。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，行t檢驗、單因素方差分析和Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHE Ⅱ評分、血乳酸水平及乳酸清除率比較 APACHE Ⅱ在存活組與死亡組的分值分別為（17.1±8.1），（26.7±8.4），死亡組的APACHE Ⅱ平均分值明顯高于存活組（t=4.1，P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。血乳酸在存活組與死亡組的水平分別為（4.1±3.6）mmol/L，（8.5±5.5）mmol/L，死亡組的血乳酸水平明顯高于存活組（t=3.7，P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。血乳酸清除率在存活組與死亡組的水平分別為（37.8±24.3）%，（14.2±10.5）%，死亡組的血乳酸清除率明顯低于存活組（t=-2.4，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評分與血乳酸水平及乳酸清除率比較（x±s）

2.2 APACHE Ⅱ評分與血乳酸水平及乳酸清除率的變化 三組之間的血乳酸水平分別為（3.0±1.8）mmol/L，（3.9±2.9）mmol/L，（7.1±5.6）mmol/L，三組經(jīng)方差分析差異有統(tǒng)計學意義（F=6.244，P＜0.05）。APACHE Ⅱ≥20分組明顯高于APACHE Ⅱ10-20分組，APACHE Ⅱ10-20分組明顯高于APACHE Ⅱ≤10組。三組之間的血乳酸清除率分別為（36.0±24.7）%，（43.6±23.8）%，（25.4±47.5）%，三組經(jīng)方差分析差異有統(tǒng)計學意義（F=5.833，P＜0.05）。APACHE Ⅱ≥20分組明顯高于APACHE Ⅱ10-20分組，APACHE Ⅱ10-20分組明顯高于APACHE Ⅱ≤10組。見表2。

表2 APACHE Ⅱ評分與血乳酸水平及乳酸清除率的變化（x±s）

2.3 APACHE Ⅱ評分與血乳酸以及乳酸清除率的相關性 膿毒癥患者隨著APACHE Ⅱ評分的增加，血乳酸水平逐漸增加，乳酸清除率逐漸下降，APACHEⅡ分值與血乳酸水平呈顯著正相關（r=0.654，P＜0.01），APACHE Ⅱ分值與血乳酸清除率呈顯著負相關（r=-0.38，P＜0.05）。

3 討論

如何判斷膿毒癥的治療效果及預測患者的預后是目前危重癥醫(yī)學研究的熱點。目前危重病嚴重程度的評分方法較多，其中以APACHE Ⅱ評分最為普遍也較權(quán)威，其既可用于群體ICU患者預后，對個體病死率的預測也有一定價值，其分值與病情嚴重程度密切相關，分值越高，病情越重，死亡風險越大。國內(nèi)文獻認為APACHE Ⅱ評分＜10分，醫(yī)院內(nèi)死亡的可能性??；分值10～20分，病死率為50%，分值＞20分，病死率為80%～100%［3］。但APACHE Ⅱ評分要求提供患者生命體征、格拉斯評分、血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)等化驗檢查較為繁瑣，而膿毒癥患者及早判斷及早期搶救尤為重要。

乳酸是組織灌注和氧供不足早期敏感生化指標，在預測病死率中有一定的價值［4］，在常規(guī)血流動力學檢測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。有研究表明膿毒癥時6h內(nèi)動脈血乳酸研究表明感染性休克時若血乳酸＞4mmol/L，病死率達80%，因此乳酸可作為評價疾病嚴重程度及預后的指標之一［5］。本資料顯示膿毒癥患者6h內(nèi)血乳酸水平普遍升高，且隨著疾病嚴重程度的不斷增加，APACHE Ⅱ評分增高，血乳酸水平增高。死亡組患者6h內(nèi)乳酸水平高于存活組患者，24h乳酸清除率低于存活組，血乳酸水平及24h乳酸清除率對預測死亡有意義。

綜上所述，血乳酸水平與膿毒癥患者的疾病嚴重程度相關，可以作為評估膿毒癥患者病情嚴重程度及死亡風險的簡單實用、敏感、早期、定量的指標。動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平對指導臨床治療有一定的幫助。

［1］ Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States： analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med, 2001, 29： 1303-1310.

［2］ 謝鐸文,潘景業(yè).急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)：1978-2010.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2010,17：378-381.

［3］ 姜雅珍.嚴重感染患者APACHEⅡ評分與BNP的相關性探討.心電與循環(huán),2013,32(1)：36-37.

［4］ Jansen TC,van Bommel J,Woodward R,et al.Association between blood lactate levels,sequential Organ Failure Assement subcores,and 28-day mortality during early and late intensive care unit day：a retrospective observational study.Critical care Med.2009, 37(8)：2369-2374.

［5］ 邱海波,于凱江,楊毅,等.ICU主治醫(yī)師手冊.江蘇：江蘇科學技術(shù)出版社,2013：148.

Objective To explore the APACHE Ⅱ score，serum lactate levels and 6 hour lactic acid clearance rate in the assessment of prognosis of patients with sepsis in the value. Methods A retrospective observation of 68 patients admitted to the ICU ward patients with sepsis，serum lactate levels occurred after sepsis and 6 hour blood lactate clearance rate and 24 hours of urgent sexual physiology and chronic health evaluation（APACHE Ⅱ score），comparison of different APACHE Ⅱ score group and the serum lactic acid level and 6 hours of lactic acid clearance rate. Results the level of serum lactate APACHE Ⅱ score of 20 points or more group was significantly higher than that in APACHE 10-20 group and APACHE Ⅱ score II score below 10 points group（P＜0.05）. APACHE Ⅱ score in group 10-20 serum lactic acid level was higher than APACHE Ⅱscore below 10 points group（P＜0.05）. APACHE Ⅱ score of 20 points or more in 6 hours lactate clearance rate was significantly lower than that of 10-20 group and APACHE APACHE Ⅱ score II score below 10 points group（P＜0.05）. APACHE Ⅱ score in group 10-20 6 hour lactic acid clearance rate is lower than the APACHE Ⅱ score below 10 points group（P＜0.05）. Significant positive correlation serum lactic acid level and APACHE Ⅱscore（r=0.654，P＜0.01），6 hour lactic acid clearance rate and APACHE Ⅱ scores were significantly negative correlation（r=-0.38，P＜0.05）. The death of serum lactic acid level group was significantly higher than that in the survival group（P＜0.01），death 24 hours lactate clearance rate was significantly lower than that in the survival group（P＜0.05）. Conclusions With the APACHE increasing II score，serum lactate levels will increase accordingly，while the 6 hour lactic acid clearance decreased；serum lactic acid level and 6 hour lactic acid clearance rate and the disease severity in patients with severe sepsis related，reference can be used as indicators of disease in the patients with sepsis and prognosis evaluation.

Sepsis Lactate Lactate clearance rate APACHE Ⅱ score

311201 浙江蕭山醫(yī)院