侯祎 蔡玉娟 鐘少平

·診治分析·

利凡諾爾聯(lián)合米非司酮用于瘢痕子宮晚期妊娠引產(chǎn)的療效觀察

侯祎 蔡玉娟 鐘少平

目的 觀察利凡諾爾聯(lián)合米非司酮片用于瘢痕子宮晚期妊娠引產(chǎn)的臨床效果。方法 晚期妊娠要求引產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦80例分為觀察組（40例）與對照組（40例），觀察組口服米非司酮片后應用利凡諾爾實施引產(chǎn)，對照組單純經(jīng)羊膜腔注入利凡諾爾實施引產(chǎn)。結(jié)果 觀察組在總產(chǎn)程時間，引產(chǎn)時間，胎盤粘連及胎膜缺損及引產(chǎn)24h出血量等方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論 利凡諾爾聯(lián)合米非司酮用于瘢痕子宮晚期妊娠引產(chǎn)是一種理想，安全，有效的方法，可減輕患者的疼痛程度，值得臨床應用。

利凡諾爾 米非司酮 瘢痕子宮 晚期妊娠 引產(chǎn)

近十年剖宮產(chǎn)率上升，隨著二孩政策的開放，瘢痕子宮再分娩越來越多，瘢痕子宮妊娠中的不良妊娠需引產(chǎn)數(shù)量也相應增多。瘢痕子宮晚期妊娠因其子宮下段瘢痕薄，胎兒偏大，由此引產(chǎn)而造成子宮破裂、胎盤粘連、組織殘留、大出血、休克、乃至切除子宮等風險較大。以往以剖宮產(chǎn)為主，但其對孕婦身心健康傷害明顯，如兩次剖宮產(chǎn)后再次妊娠，由此帶來的兇險性前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血、盆腹腔粘連、周圍臟器損傷等問題增加明顯［1］。因此，探討藥物保守治療的方法尤顯重要。2009年8月至2015年3月作者應用利凡諾爾聯(lián)合米非司酮對瘢痕子宮晚期妊娠孕婦引產(chǎn)，效果良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院需引產(chǎn)的瘢痕子宮晚期妊娠孕婦80例，隨機分為觀察組及對照組各40例。年齡22～37歲。孕周28～37+1周。均有1次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)時間2～9年。所有孕婦均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、白帶常規(guī)、凝血功能、心電圖、超聲等各項檢查，常規(guī)檢查胎盤位置，及子宮下段厚度。排除前置胎盤、內(nèi)科禁忌證、米非司酮及利凡諾爾使用禁忌證。術(shù)前所有孕婦及其家屬均理解瘢痕子宮陰道分娩風險，并簽署知情同意書。兩組孕婦年齡、孕周差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組單純行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾爾60～80mg引產(chǎn)。觀察組口服米非司酮片50mg，1次/12h（服藥前后2h禁食），連服3d，服藥48h行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾爾60～80mg。所有產(chǎn)婦均宮口開大1.0cm入產(chǎn)房，予開通靜脈通路，留置尿管，硬膜外鎮(zhèn)痛，宮口開全停用鎮(zhèn)痛泵至分娩。

1.3 觀察項目 （1）引產(chǎn)成功率：在利凡諾爾用藥后72h胎兒胎盤未娩出，或需要剖宮產(chǎn)手術(shù)視為不成功。（2）引產(chǎn)時間：從羊膜腔注射到規(guī)律宮縮所需時間。（3）產(chǎn)程：規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出所需時間。（4）產(chǎn)后出血量：胎兒娩出至胎盤娩出后2h內(nèi)，以血液浸濕的治療巾面積加彎盤收集血量估計。（5）胎盤粘連及胎膜缺損情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示。計數(shù)資料以%表示。組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

引產(chǎn)成功率，觀察組為100%，對照組為95%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組引產(chǎn)時間，產(chǎn)程，產(chǎn)后出血量，胎盤粘連及胎盤胎膜殘留情況與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1、2。

表1 兩組胎盤粘連及胎盤胎膜殘留情況比較［n（%）］

表2 兩組引產(chǎn)時間、產(chǎn)程及出血情況比較（x±s）

3 討論

利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)是一種經(jīng)典的引產(chǎn)方法，操作簡單，成功率高，經(jīng)濟。利凡諾爾是一種強力殺菌劑，其機制是使胎盤絨毛、蛻膜變性壞死，胎盤組織細胞破壞，溶體崩解，釋放磷酸酯酶，使前列腺素（PG）合成前體-花生四烯酸形成增加，因而使PG的合成和釋放增加，可興奮子宮肌纖維，從而使子宮收縮［2］。但利凡諾爾引起的非自發(fā)性子宮收縮常由于體部超強收縮，易造成宮縮發(fā)生不協(xié)調(diào)，進一步引起孕婦宮縮疼痛劇烈，從而引起宮頸裂傷或者子宮破裂，胎盤殘留及軟產(chǎn)道損傷等［3］。剖宮產(chǎn)史孕婦子宮瘢痕處形成的纖維組織彈性差，故其擴張的能力減弱，極易影響產(chǎn)程，使其延長，瘢痕子宮晚期妊娠者，子宮下段一般較薄，長時間強烈的宮縮作用于子宮下段，使子宮下段瘢痕拉伸變薄，增加子宮破裂的概率［4］。故對于瘢痕子宮宜適當減少利凡諾爾用量，但用量減少又增加引產(chǎn)失敗率、宮縮發(fā)動時間長、產(chǎn)程延長。因此，選擇安全、有效的措施終止晚期瘢痕子宮妊娠顯得尤為重要。

米非司酮是孕激素受體拮抗劑，口服后吸收快，半衰期長，約25～30h［5］，與子宮孕酮受體的親和力是孕酮的5倍，具有強抗孕激素作用［6］，能與孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠，提升雌激素水平，刺激宮頸組織生成膠原酶，增加膠原組織的降解物，促使宮頸成熟及軟化擴張宮頸［7］，使子宮下段及子宮頸張力下降。同時，由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性的前列腺素PG，利凡諾爾和米非司酮聯(lián)合使用，起到協(xié)同作用，可以減少利凡諾爾使用劑量，本資料中，僅用利凡諾爾60～80mg就達到引產(chǎn)目的，米非司酮彌補了單純使用利凡諾爾終止妊娠引起的非自發(fā)、易發(fā)生不協(xié)調(diào)宮縮和強直性宮縮特點，降低利凡諾爾的副作用，降低單純使用利凡諾爾引產(chǎn)過程中宮縮發(fā)動時間長及產(chǎn)程延長，以及強直性宮縮出現(xiàn)的概率，降低子宮破裂風險，減少胎盤粘連，胎膜缺損的幾率，減少產(chǎn)后出血。解決瘢痕子宮晚期妊娠中宮頸不成熟，子宮下段薄易發(fā)生子宮破裂，宮頸撕裂，并發(fā)癥多，風險大等問題，從而降低并發(fā)癥發(fā)生。本資料顯示，利凡諾爾聯(lián)合米非司酮使用，使引產(chǎn)時間明顯縮短，特別是產(chǎn)程開始至胎兒娩出時間，縮短產(chǎn)程中的陣痛時間，減輕孕婦的痛苦。

綜上所述，利凡諾爾聯(lián)合米非司酮用于瘢痕子宮晚期妊娠引產(chǎn)，可明顯縮短引產(chǎn)時間，減少胎盤粘連、胎膜缺損、產(chǎn)后出血，降低宮頸撕裂、軟產(chǎn)道損傷，減輕疼痛。該方法對瘢痕子宮晚期妊娠引產(chǎn)是目前比較理想、經(jīng)濟、簡單、安全、有效的，值得推廣。

［1］ 劉銘,段濤.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的管理.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2014,17(3)：160～163.

［2］ 韓向陽.計劃生育臨床手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社,1988：159.

［3］ 凌惠.米非司酮聯(lián)合利凡諾爾對瘢痕子宮引產(chǎn)的臨床觀察.今日健康,2014,13(6)：123-56.

［4］ 楊雅梅.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶用于瘢痕子宮引產(chǎn)的臨床觀察.中國傷殘醫(yī)學, 2013,21(5)：150-151.

［5］ 謝翠云.米非司酮配伍利凡諾羊膜腔注射瘢痕子宮引產(chǎn)30例.廣西醫(yī)學, 2008,30,(8)：1268-1269.

［6］ 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學.第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：273.

Objective To study the clinical effect of the Rivanol in combination with mifepristone on induced labor after cesarean Section in late pregnancy. Method The 80 women after cesarean section who need induced labor in late pregnancy were divided into observation group（40 cases）and control group（40 cases），the observation group were fi rstly given mifepristone to take orally，then the Rivanol was used for amniotic cavity injection，however the control group simply used the Rivanol to induce Labor.Result The observation group was better than the control group in the total labor time，duration of induction，placenta adhesion，defect of membranes and the amount of bleeding within 24 hours after Labor induction，the difference was statistically signifi cant（P＜0.05 or P＜0.01）. Conclusion Rivanol combined with mifepristone for labor induction of scarred uterus is an ideal，safe，effective method，can alleviate the pain of patients，is worthy of clinical application

Rivanol Mifepristone Scarred uterus Third trimester Labor induction

浙江省衛(wèi)生廳科研基金（2013KYB261）；浙江省嘉興市科技局一般科技計劃（2013AY21050-4）

314000 浙江省嘉興市婦幼保健院