張成亮 李業(yè)成 劉守正 吳建偉

經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察

張成亮 李業(yè)成 劉守正 吳建偉

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 2013年7月至2014年12月單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者37例采用經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)行椎間盤髓核摘除術(shù)，觀察其治療效果。結(jié)果 37例患者隨訪時間10～20個月，平均13.1個月。術(shù)后患者VAS和Oswestry評分明顯降低，JOA評分明顯升高，術(shù)后3個月臨床療效MacNab評定：優(yōu)27例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率89.2%。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有微創(chuàng)、患者恢復(fù)快，近期療效確切等優(yōu)點，熟練的內(nèi)鏡操作技巧及掌握適應(yīng)證是早期開展該技術(shù)成功的關(guān)鍵。

TESSYS技術(shù) 椎間孔鏡 腰椎間盤突出癥

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可以有效摘除突出的退變髓核，解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，是真正意義上的微創(chuàng)技術(shù)。2013年7月至2014年12月作者采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者37例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者37例，男19例，女18例；年齡19～60歲，平均年齡47.1歲。其中L3～46例、L4～520例、L5～S111例。均表現(xiàn)為腰痛伴一側(cè)下肢放射痛。納入標準：經(jīng)CT或MRI證實為腰椎間盤突出，單間隙，節(jié)段L3～S1；年齡＜60歲；單根神經(jīng)受累，腿痛大于腰痛；直腿抬高試驗陽性；排除腰椎滑脫及腰椎失穩(wěn)。術(shù)前視覺模擬評分（VAS）評分6～9分，平均（6.85±0.87）分；疼痛功能指數(shù)評分（Oswestry評分）17～23分，平均（19.78±1.86）分；日本骨科協(xié)會（JOA）評分13～22分，平均（18.19±1.74）分。

1.2 治療方法 采用德國Joimax公司生產(chǎn)的脊柱椎間孔鏡系統(tǒng)。（1）體位：健側(cè)臥位，腰部墊一軟枕，使椎間孔充分張開。（2）定位：標記髂嵴、脊柱后正中線、責任椎間隙水平線。C型臂X線機透視下正位標記椎間盤的中央與外側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部的連線，側(cè)位標記穿刺靶點與上關(guān)節(jié)突尖部的連線，兩個連線的交點即為理想進針點，此點一般為旁開脊柱后正中線12～14cm。（3）穿刺：0.5%的利多卡因逐層浸潤麻醉，18G穿刺針自進針點穿刺至目標上關(guān)節(jié)突尖部，過程中需C型臂X線機正側(cè)位透視。（4）安放工作套管：退出針芯，置入導絲，沿導絲退出穿刺針，切開穿刺點處皮膚約1cm，沿導絲逐級置入Ⅰ～Ⅳ級擴張?zhí)坠?，分離軟組織后用環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突尖部，環(huán)鋸前端正位時不能超過椎弓根投影內(nèi)緣連線，然后將工作套管經(jīng)椎間孔插入至椎間盤突出的位置。（5）椎間盤造影：用22G穿刺針刺入破裂椎間盤內(nèi)，注入混合造影劑（碘海醇+亞甲藍）1～2ml進行椎間盤造影，此時可將退變的髓核組織藍染，并可以觀察到造影劑順著纖維環(huán)的裂口流入椎管。（6）鏡下操作：置入椎間孔鏡，連接沖洗用的生理鹽水，調(diào)節(jié)合適的水壓，鏡下由淺入深觀察上關(guān)節(jié)突、黃韌帶、硬脊膜、神經(jīng)根、纖維環(huán)、突出的髓核等組織，使用各種抓鉗摘除突出髓核，射頻止血；患者主觀癥狀消失或明顯減輕，然后射頻行纖維環(huán)成形術(shù)，最后拔除工作套管，縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理與療效評定 術(shù)后臥床2h即可佩戴硬質(zhì)腰圍下床活動，3～5d出院。對患者術(shù)前、術(shù)后即刻、1周、3個月、末次隨訪時VAS評分、Oswestry評分和JOA評分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示；多組間的比較用重復(fù)測量資料的Bonferroni法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組患者均在微創(chuàng)下完成髓核摘除，無硬脊膜及神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時間55～115min，平均79min。術(shù)中出血量10～45ml，平均18.2ml。37例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～20個月，平均13.1個月。術(shù)前、術(shù)后即刻、1周、3個月、末次隨訪時的VAS、Oswestry及JOA評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表1）。術(shù)后3個月按照MacNab標準評定［1］臨床療效，優(yōu)27例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率89.2%。見圖1～6。

表1 37例患者不同時間JOA、VAS 及 Oswestry 評分結(jié)果（x±s）

圖1 穿刺正位像

圖2 穿刺側(cè)位像

圖3 工作通道置入

圖4 取出的突出髓核

圖5 L4～5椎間盤突出術(shù)前

圖6 L4～5椎間盤突出術(shù)后

3 討論

3.1 椎間孔鏡手術(shù)的工作原理 2003年Hooglang教授采用椎間孔入路內(nèi)鏡直視下“由外向內(nèi)”切除突出的椎間盤組織，這一技術(shù)被稱為TESSYS技術(shù)［2］。其原理是將內(nèi)窺鏡從患者身體側(cè)后方經(jīng)椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內(nèi)窺鏡的直視下用器械進行操作，磨除增生的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，切除肥厚的黃韌帶，擴大神經(jīng)根管，摘除突出的髓核組織，從而直接解除神經(jīng)根的壓迫，再將通道置入椎間盤內(nèi)，摘除退變的髓核組織；同時用大量的生理鹽水持續(xù)沖洗出椎間盤內(nèi)的碎片組織和炎癥滲出液，應(yīng)用射頻電極消融神經(jīng)致敏組織，達到解除腰腿疼痛的目的。

3.2 椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢 傳統(tǒng)開放手術(shù)多需剝離椎旁肌，破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)導致手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后出現(xiàn)腰背痛、脊柱不穩(wěn)等問題。而椎間孔鏡技術(shù)較好的規(guī)避了上述創(chuàng)傷，其優(yōu)點在于：（1）創(chuàng)傷小、出血少：僅需1cm的小切口，即可在通道下取出突出的髓核組織，術(shù)中出血可以忽略不計。（2）安全性高：工作通道舌形口通過旋轉(zhuǎn)、調(diào)整方向，使其一半位于椎間盤內(nèi)，一半位于椎管內(nèi)，或完全位于椎管內(nèi)，可以清晰觀察到椎間盤突出的情況，探查到神經(jīng)根及硬膜囊側(cè)方，鏡下可直接安全摘除突出物［3］、擴大神經(jīng)根管，從而達到神經(jīng)根的直接減壓；患者整個過程完全清醒，隨時可與醫(yī)師溝通以確保神經(jīng)根、硬膜囊等重要組織不受損傷。（3）恢復(fù)快、療效確切；術(shù)后患者疼痛癥狀即能緩解，能達到開放手術(shù)同樣的效果［4］；該技術(shù)最大程度減少正常組織的損傷，術(shù)后允許早期離床活動。本組患者術(shù)后臥床時間2h，平均住院時間3～5d，充分反映該術(shù)式的微創(chuàng)特點。本組37例術(shù)后3個月優(yōu)良率89.2%。（4）并發(fā)癥少；微創(chuàng)的操作感染的幾率極低；可局部麻醉下完成，避免全身麻醉的各種并發(fā)癥；鏡下圖像放大，避免損傷神經(jīng)的可能性；術(shù)后早期活動亦能避免下肢深靜脈血栓的形成。（5）對椎管干擾少，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，術(shù)后不會造成椎管和神經(jīng)的粘連。（6）正常椎間盤組織完整保留，避免術(shù)后椎間隙高度丟失。又同時用射頻消融對纖維環(huán)進行成形術(shù)，封堵纖維環(huán)裂口，降低椎間盤復(fù)發(fā)的幾率。

3.3 椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)操作 （1）側(cè)臥位的優(yōu)勢：由于靜脈給予止痛和鎮(zhèn)靜藥物對呼吸有抑制作用，俯臥位時不利于麻醉醫(yī)師對患者呼吸的觀察和緊急處理，另外俯臥位時患者依從性差，＞1h會出現(xiàn)頸部等部位不適而扭動身體，從而影響手術(shù)的進行。而側(cè)臥位手術(shù)具有以下優(yōu)點：①該體位使用體位墊使腰椎側(cè)屈，手術(shù)側(cè)椎間孔充分張開，擴大Kambin穿刺三角區(qū)的面積；特別對于L5～S1節(jié)段，可以使患側(cè)的髂骨下移，易于完成手術(shù)［5］。②側(cè)臥位時，腦脊液由于重力作用帶動硬脊膜向下方沉降，從而擴大椎間孔區(qū)安全的操作空間，減少損傷硬膜囊的幾率。③腹內(nèi)壓降低，術(shù)中出血少，術(shù)野干凈，便于操作。④患者手術(shù)耐受好，側(cè)臥位對呼吸影響小，有利于患者呼吸及麻醉醫(yī)師的管理。⑤有利于患者隨時進行直腿抬高試驗檢查，評估神經(jīng)根松解情況，了解手術(shù)療效。⑥術(shù)中患者疼痛加重時可以及時告知手術(shù)醫(yī)師，通過改變操作器械的角度和方向從而避免損傷神經(jīng)。但側(cè)臥位也有不足之處，手術(shù)一般只能進行單側(cè)操作，對于椎間盤兩側(cè)均突出的患者慎重使用。（2）術(shù)中操作要點：①術(shù)前應(yīng)仔細分析影像學資料，明確突出的椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系，進行靶向穿刺。②穿刺針不應(yīng)貼近椎間孔近端，以免穿刺針損傷或操作器械擠壓神經(jīng)根。③術(shù)中患者需始終清醒，隨時可以和術(shù)者進行溝通交流，一方面通過分散注意力降低患者的恐懼感，另一方面一旦出現(xiàn)下肢放射痛、麻木時，術(shù)者應(yīng)立即改變穿刺角度及方向，從而避免損傷神經(jīng)根。④磨除上關(guān)節(jié)突尖部時需在C型臂X線機透視下謹慎操作，環(huán)鋸前端正位時不能超過椎弓根投影內(nèi)緣連線，避免進入椎管損傷神經(jīng)組織。⑤手術(shù)摘除椎間盤時“由外向內(nèi)”進行。椎間盤突出巨大時需耐心，用各種抓鉗小心摘除藍染的髓核組織，若纖維環(huán)與硬脊膜粘連緊密時，稍有不慎可能會撕裂硬脊膜導致腦脊液漏，此時不要苛求摘除全部纖維環(huán)，可以保留部分薄層纖維環(huán)的外層組織。（3）何時結(jié)束手術(shù)：①鏡下觀察無突出的椎間盤組織，探查神經(jīng)根有活動度及硬膜囊隨心跳搏動為減壓滿意的標志。②患者直腿抬高試驗陽性轉(zhuǎn)為陰性，疼痛癥狀緩解或消失。③囑患者咳嗽時可見神經(jīng)根有活動空間、硬脊膜搏動良好。（4）早期開展此技術(shù)對術(shù)者的要求：①術(shù)者應(yīng)具備豐富的腰椎間盤開放手術(shù)經(jīng)驗，必須熟悉椎間孔部位解剖，同時要鍛煉眼手分離操作能力。②經(jīng)皮穿刺至靶點為手術(shù)難點，常需良好的三維立體定位能力［6］和大量的模擬操作演練，才能準確將工作通道置入椎間盤突出的部位。③術(shù)中需多次正側(cè)位X線透視，注意醫(yī)務(wù)人員和患者的放射防護。④嚴格掌握適應(yīng)證，選擇標準為經(jīng)CT或MRI證實為腰椎間盤突出，單間隙，節(jié)段L3-S1；年齡＜60歲；單根神經(jīng)受累，腿痛大于腰痛；直腿抬高試驗陽性；經(jīng)正規(guī)保守治療無效；排除腰椎滑脫及腰椎失穩(wěn)。老年人關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生明顯，增大穿刺和操作難度，故初期開展此技術(shù)建議選取中青年人，開展熟練后再擴寬手術(shù)范圍開展老年人及腰椎管狹窄癥等。

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Objective To evaluate the clinical efficacy of transforaminal diskectomy using TESSYS（transforaminal endoscopic surgery system）technique in patients with the lumbar disc herniation. Methods From 2013 to 2014，37 patients with lumbar disc herniation were treated in Department of Orthopedics our Hospital. The clinical data and results were analyzed. Results All patients were followed up from 10 to 20 months with an average of 13.1 months.Postoperative VAS scores and Oswestry scores，which showed significantly decreased compared with preoperative score，but JOA scores significant improvement ompared with preoperative score. According to the modified Macnab criteria，27 cases were excellent result，6 good，3 fair，1 poor，indicated zhe satisfactory rate of 89.2%. Conclusion Transforaminal discetomy using TESSYS technique is an efficient technique for lumbar disc herniation，with prominent advantages of minimal incision，less postoperative pain，early immobilization and fast recovery. The master of endoscopic operating skills with strict selection of the indications are the keys to carry out the technology successfully.

Lumbar disc herniation Transforaminal endoscopic surgery system（TESSYS）

223600 江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院