張莉 施軍平

視黃醇結(jié)合蛋白4與NAFLD相關(guān)性研究

張莉 施軍平

目的 探討RBP4與非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）肝臟病理學相關(guān)性，評估RBP4在診斷NAFLD中的價值。方法 2010年7月至2015年12月病理檢查證實的NAFLD患者61例，所有患者檢測血清RBP4水平。依據(jù)肝細胞脂肪變性程度分為A組（脂肪變≤30%）、B組（脂肪變30%-75%）、C組（脂肪變≥75%）。依據(jù)炎癥程度分為D組（G0-1）、E組（G2-3）。依據(jù)纖維化程度分組，F(xiàn)組（S0-1）、G組（s2-3）。比較各組的RBP4水平。結(jié)果 隨著A組、B組和C組肝細胞脂肪變程度加重，其RBP4水平也隨之升高，三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。而隨著D組、E組肝病理炎癥水平的升高，兩組間RBP4水平的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。F組、G組間RPB4水平也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 RBP4與NAFLD患者肝組織脂肪變性的程度有顯著相關(guān)性。RBP4越高，則NAFLD患者的肝臟脂肪變程度越嚴重，RBP4與肝臟炎癥、纖維化無明顯相關(guān)性。

RBP4 NAFLD 肝臟病理學

近年來由于生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的發(fā)病率逐年增加，世界范圍內(nèi)平均患病率20%～33%。其中非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患病率10%～20%。NAFLD病理譜包括單純性脂肪肝、NASH和脂肪性肝硬化3種類型。其中，NASH是NAFLD進展的重要階段，約1.5%～8.0%的NASH患者可進展為肝硬化。視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，不僅參與胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝紊亂形成，可能還通過炎癥級聯(lián)反應(yīng)造成下游的肝臟損傷事件，可能參與NASH的發(fā)生發(fā)展。作者采用RBP4作為鑒別單純脂肪肝與NASH，以及評估NASH病理進展的療效和判斷NASH預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續(xù)收集本院2010年7月至2015年12月病理檢查證實的NAFLD患者61例，其中男34例，女27例；年齡31-69歲，平均年齡（38.74±10.97）歲。

1.2 方法 61例患者在知情同意的情況下進行肝組織病理學檢查。NAFLD病理組織學診斷標準參照2010年《NAFLD診療指南》組織病理學診斷，由同一名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師完成。所有患者檢測血清RBP4水平。RBP4試劑盒由武漢優(yōu)爾生生物科技有限公司提供，采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測。參照2010年《NAFLD診療指南》肝臟病理學診斷標準，依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所取肝組織標本量的范圍將61例NAFLD患者分組，A組（脂肪變≤30%）、B組（30%～75%）、C組（≥75%）。依據(jù)炎癥將NASH分成Ⅲ級（G0-3），G0：無炎癥；G1腺泡3帶少數(shù)氣球樣變肝細胞，腺泡內(nèi)散在點灶狀壞死；G2：腺泡3帶明顯氣球樣變肝細胞，腺泡內(nèi)點灶壯壞死增多，門管區(qū)輕至中度炎癥；G3：腺泡3帶廣泛氣球樣變肝細胞，腺泡內(nèi)明顯壞死，門管區(qū)周圍明顯炎癥。依據(jù)炎癥程度將61例NAFLD患者分組，D組（G0～1）、E組（G2～3）。依據(jù)纖維化至NASH分成Ⅲ期（S0～4），S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞纖維化；S2纖維化擴展至門管區(qū)，局灶或廣泛門管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴展至門管區(qū)周圍，局灶或廣泛門管區(qū)橋接纖維化。依據(jù)纖維化程度將61例NAFLD患者分組，F(xiàn)組（S0～1）、G組（S2～3）。比較各組間RBP4的水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

各組RBP4均值水平比較 見表1、2、3。

表1 三組間RBP4均值水平比較［ng/ml，（x±s）］

表2 兩組間RBP4均值水平比較［ng/ml，（x±s）］

表3 兩組間RBP4均值水平比較［ng/ml，（x±s）］

3 討論

NAFLD不僅在成人中患病率逐年增高，兒童人群的NAFLD發(fā)病率也呈逐年遞增，約占所有兒童的10%［1-2］。長期的隨訪發(fā)現(xiàn)脂肪肝可能是非良性疾病，NASH及相關(guān)的肝硬化、肝癌是NAFLD繼續(xù)進展的嚴重階段，但相關(guān)的心腦血管疾病的患病率和病死率增加更加為顯著。NASH是NAFLD病理學進展的關(guān)鍵階段。目前，侵入性的肝組織活檢是診斷NASH是否存在及評價肝臟損害的嚴重程度的唯一診斷依據(jù)。但肝病理學檢查風險高，價格高，不利于隨訪。脂肪肝指數(shù)（FLI）和肝脂肪變指數(shù)（HSI）是目前評估脂肪變較常見的生化指標，F(xiàn)LI通過對13個變量進行多因素分析，最終將身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、甘油三酯及GGT納入公式，其診斷標準性為0.84，95%可信區(qū)間（95%CI）為0.81～0.87，HSI則是將ALT/AST、BMI、性別及糖尿病納入公式，其診斷標準為0.812，95%CI為0.801～0.824［3-4］。但他們的診斷價值仍然有待提高，因此這些生化指標尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。臨床上診斷脂肪肝主要依賴超聲檢查，CT及磁共振（MRI）的初篩。但超聲檢查只能診斷出30%的肝臟脂肪變，且受操作者及儀器性能的影響。此外超聲檢查不能對脂肪肝的程度進行定量評估［5］。CT、MRI可以精確檢測脂肪變性，但也存在局限性，如CT具有電離輻射，不能安全地應(yīng)用于肝臟的重復(fù)評估，且它的敏感性和特異性也不高。1 H磁共振波譜（1 HMRS）的應(yīng)用真正實現(xiàn)了無創(chuàng)定量肝臟脂肪含量，被公認為無創(chuàng)定量肝臟脂肪含量的“金標準”，但價格昂貴，不易進行重復(fù)或動態(tài)檢測［6］。近年來，瞬時彈性成型（FibroScan）基礎(chǔ)上利用超聲衰減原理定義了一個新的參數(shù)：受控衰減參數(shù)（CAP），主要用于定量檢測肝臟脂肪變程度，相關(guān)臨床實驗認為其可測量并區(qū)分＞10%的脂肪變［7］。目前，新機型FibroScan-502（法國Echoscns）可以同時完成肝臟硬度及CAP值的測定，評價肝纖維化及脂肪變的程度。但FibroScan-CAP會受到人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和皮膚至肝包膜距離（SCD）等因素的影響，并且難以區(qū)分中度肝脂肪變與重度脂肪變［8］。目前CAP的測定只能在M型探頭上進行，存在一定的局限性，對于肥胖者或超重個體可能出現(xiàn)檢測失敗。目前有關(guān)CAP測定的影響因素的相關(guān)文獻較少，需要進一步研究。

最近的研究對胰島素抵抗及代謝綜合征在NAFLD發(fā)展機制中的作用進行全面評估，并證實NAFLD發(fā)生發(fā)展與胰島素抵抗、代謝綜合征具有密切相關(guān)性。一些研究證實代謝綜合征的生化標記物如瘦素、脂連素、抵抗素水平與NAFLD的相關(guān)性。瘦素在人體肝臟中削弱胰島素作用誘發(fā)胰島素抵抗發(fā)生，且有促炎和促纖維化作用，因此在NAFLD診斷中存在價值，但各文獻報道并不一致［9］。脂連素可降低炎癥過程，促進脂解以阻止脂肪累積。脂連素在肝臟中發(fā)揮抗纖維化和抗雌激素的作用。低脂連素血癥導(dǎo)致胰島素抵抗和代謝綜合征，一些研究報道脂肪變患者脂連素水平較正常者降低。有學者認為較低的脂連素水平與NAFLD更廣泛的炎癥相關(guān)，導(dǎo)致NASH的進展［10］。但降低的脂連素水平能否作為NASH的可靠診斷指標目前還存在爭議。在高脂肪飲食的動物模型誘導(dǎo)肝臟胰島素抵抗中抵抗素是主要參與因子，但關(guān)于抵抗素在胰島素敏感性和代謝綜合征中的作用各文獻報道不一致［11］。

視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）是一種最近新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，其可能是通過血液循環(huán)影響骨骼肌和肝臟對葡萄糖的利用，被稱為“聯(lián)系全身胰島素抵抗（IR）的信號分子”，而胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生的始動因子。因此RBP4與NAFLD的相關(guān)性受到關(guān)注。Yang［12］研究認為RBP4通過使PI3K活性下降和IRS1酪氨酸磷酸化降低導(dǎo)致IR的形成，PI3K和IRS1分別是胰島素發(fā)生作用的重要環(huán)節(jié)。臨床也發(fā)現(xiàn)RBP4升高與代謝綜合征各個組分明顯相關(guān)。因此通過檢測RBP4的水平來評價患者NAFLD的存在是有價值的。最近的研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者RBP4水平顯著高于正常人，這一結(jié)果在兒童NAFLD研究中也得到證實［13］。這與上述研究結(jié)果相一致。

然而RBP4是否參與NASH的進展，有學者認為RBP4增高可能會增加鐵負荷并使各種炎癥因子增高，從而導(dǎo)致NASH的發(fā)生發(fā)展，RBP4與纖維化的關(guān)系尚不清楚。目前關(guān)于RBP4與肝細胞凋亡和纖維化的相關(guān)性研究報道很少。本資料結(jié)果顯示RBP4與NASH相關(guān)的炎癥和纖維化不具有相關(guān)性，RBP4是否參與NASH的進展，以后的研究中需要納入更多的肝組織活檢進一步研究，探討肝組織細胞凋亡及肝纖維化與RBP4的相關(guān)性。

［1］ Angulo P.Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med,2002, 346：1221-1231.

［2］ Schwimmer JB,Deutsch R,Kahen T, et al.Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics,2006,118：1388-1393.

［3］ Bedogni G,Bellentenani S,Miglioli L,et al.The Fatty liver index：a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population.BMC Gastroenterol,2006,6：33.

［4］ Lee JH, Kim D, Kim HJ, et al. Hepatic steatosis index：a simple screening tool reflecting nonalcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis, 2010, 42(7)：503-508.

［5］ Roldan-Valadez E,Favila R,MArtanez-Lopez M,et al.imaging techniques for assessing hepatic fat content in nonalcoholic fatty liver disease.Ann Hepatol,2008,7(3)：212-220.

［6］ Castera L.Non-invasive diagnosis of steatosis and fibrosis.Diabetes Metab,2008,34(6 Pt 2)：674-679.

［7］ Sasso M, Tengher-Barna I, Ziol M, et al. Novel controlled attenuation parameter for noninvasive assessment of steatosis using FibroScan(R)： validation in chronic hepatitis C.J-Viral Hepat 2012, 19(4)： 244-253.

［8］ Shen F,Zheng RD,Mi YQ,et al.Controlled attenuation parameter for non-invasive assessment of hepatic steatosis in Chinese patients. World J Gastroenterol,2014,20(16)：4702-4711.

［9］ Cohen B,Novick D,Rubinstein M. Modulation of insulin activities by leptin. Science,1996,274：1185-1188.

［10］ Aygun C, Senturk O, Hulagu S, et al. Serum levels of hepatoprotective peptide adiponectin in non-alcoholic fatty liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006,18：175-180.

［11］ McTernan PG, Kusminski CM, Kumar S. Resistin. Current Opinion Lipidology, 2006,17：170-175.

［12］ Yang Q,Graham TE,Mody N,et al.Serum retinol binding protein 4 contributes to insulin resistance in obesity and type 2diabetes. Nature,2005,436：356-362.

［13］ Nobili V, Alkhouri N, Alisi A,et al. Retinol-binding protein 4： a promising circulating marker of liver damage in pediatric nonalcoholic fatty liver disease.Clinical gastroenterology and hepatology, 2009,7(5)：575-579.

Objective To investigate the value of RBP4 in the diagnosis of NAFLD and the correlation between RBP4 and liver pathology in NAFLD. Methods 61 NAFLD patients confirmed by pathological examination were included in the study from July 2010 to December 2015，and all patients were tested for serum RBP4 levels. According to the degree of hepatic steatosis，61pationts were divided into A group（hepatic steatosis≤30%）、B group（30%-75%）and C group（≥75%）. According to the degree of hepatic inflammation，61pationts were divided into D group（G0-1），E group（G2-3）. According to the degree of fibrosis，61pationts were divided into group F（S0-1），group G（s2-3）. Compare the RBP4 levels in each group. Results With the increase of hepatic steatosis in A，B and C goups，the levels of RBP4 increased，and the difference between the three groups was statistically significant（P＜0.001）. With the increase of hepatic inflammation in C and D group，there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. F group，G group RPB4 levels were not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion There is a significant correlation between RBP4 and hepatic steatosis in NAFLD patients. The higher level of RBP4，the more severe hepotic steatosis in NAFLD patients.There is no significant correlation between RBP4 and hepotic inflammation 、fibrosis.

RBP4 NAFLD liver pathology

324002 浙江省衢州市中醫(yī)院（張莉）

310015杭州師范大學附屬醫(yī)院（施軍平）