戴夏琳 劉永梅 周艾筠

筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合紗條填塞于前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用

戴夏琳 劉永梅 周艾筠

目的 分析筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合紗條填塞于前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用。方法 選取前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組患者采取筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合紗條填塞，對照組患者給予傳統(tǒng)法結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈及子宮下段多點注射欣母沛，分析術中、術后24h出血量、輸血率、術后月經(jīng)恢復時間等。結(jié)果 觀察組患者相同類型患者術中出血量和術后24h出血量均少于對照組（P＜0.05），觀察組患者子宮切除率（3.3%）低于對照組（20.0%）（P＜0.05），觀察組患者輸血率（20.0%）小于對照組（52.2%）（P＜0.05），觀察組患者住院時間（3.4±1.5）d短于對照組（5.6±2.7）d（P＜0.05），觀察組患者惡露持續(xù)時間、第一次月經(jīng)恢復時間、產(chǎn)后月經(jīng)周期等與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 在前置胎盤剖宮產(chǎn)中，采用筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合紗條填塞能夠有效減少術中和術后出血量，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生，具有推廣價值。

前置胎盤剖宮產(chǎn) 紗布填塞 出血量 分段結(jié)扎子宮動脈

前置胎盤是妊娠期嚴重并發(fā)癥之一，處理不當易引起產(chǎn)后大出血，近幾年前置胎盤發(fā)生率有顯著增長趨勢，目前一般采用剖宮產(chǎn)［1］，產(chǎn)后出血是面對的主要難題之一，在以往臨床實踐中，采取的止血方法包括宮縮劑、子宮按摩、紗條填塞等［2］，止血效果并不理想，作者在前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血患者采取筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合紗條填塞取得較好效果，現(xiàn)整理前置胎盤剖宮產(chǎn)患者臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組年齡（31.2±5.3）歲，孕周（253±22.7）d。8例邊緣性前置胎盤，3例部分性前置胎盤，19例中央性前置胎盤，9例胎盤粘連植入。18例橫切口、12例縱切口。對照組年齡（32.6±6.8）歲，孕周（251±21.9）d。9例邊緣性前置胎盤，5例部分性前置胎盤，16例中央性前置胎盤，10例胎盤粘連置入。16例橫切口、14例縱切口。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組：予鉗子夾住子宮切緣血竇，紗布填塞止血，膀胱反折向子宮切緣下推2cm，向上牽拉子宮，充分暴露左側(cè)闊韌帶無血管區(qū)域，距子宮側(cè)緣2～3cm處使用大號圓針穿過子宮肌層與子宮側(cè)緣動靜脈叢，未見血腫者，結(jié)扎左側(cè)子宮動脈，同樣方法結(jié)扎右側(cè)子宮動脈。取出紗條，并于子宮下段多點注射欣母沛（美國 Pharmacia &；Upjohn Company）250μg，觀察無明顯出血，予關閉子宮切口。觀察組：采取筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合紗條填塞，在子宮下段上半部，剖宮產(chǎn)橫切口下1cm筋膜內(nèi)雙側(cè)結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈（子宮動脈上行支起始部位），阻斷子宮動脈上行對子宮及子宮底的血液供應；在前一步不能有效控制出血時進行第二次結(jié)扎，于子宮下段下半部，剖宮產(chǎn)橫切口下3～4cm筋膜內(nèi)結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈（子宮動脈宮頸陰道支發(fā)出的位置），阻斷子宮動脈下行支對子宮下段、宮頸、陰道的血液供應，同時也減少肌層中宮頸陰道動脈上行支的血供。結(jié)扎后，出血減少，再予宮腔紗條填塞壓迫胎盤剝離面止血，觀察5～10min，無明顯出血，常規(guī)縫合子宮切口，術后24～48h從陰道取出宮腔紗條。

1.3 觀察指標 觀察術中、術后24h出血量、輸血情況、術后月經(jīng)恢復時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術中出血量和術后出血量比較 觀察組患者相同類型患者術中出血量和術后24h出血量均少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患者術中出血量和術后出血量比較（x±s）

2.2 患者子宮切除率和出血率比較 觀察組患者子宮切除率低于對照組（P＜0.05），觀察組患者輸血率小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 患者切除率和出血率比較［n（%）］

2.3 月經(jīng)恢復情況 觀察組患者住院時間短于對照組（P＜0.05），觀察組患者第一次月經(jīng)恢復時間、惡露持續(xù)時間、產(chǎn)后月經(jīng)周期等與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 患者月經(jīng)恢復情況比較（x±s）

3 討論

前置胎盤是妊娠期最嚴重的并發(fā)癥，目前臨床上最常見的處置是剖宮產(chǎn)，出血是引起患者死亡主要原因之一，前置胎盤剖宮產(chǎn)患者需要一種療效好、操作簡單、并發(fā)癥少的保守性手術止血方法，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，術中出血經(jīng)子宮按摩及促進子宮收縮藥物一線治療多無效而需外科手術止血［3-4］，研究采用何種方法止血對患者治療具有重要價值。

在以往分析中，治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術后出血患者方法較多，各有優(yōu)缺點，結(jié)扎子宮動脈上行治療，但止血效果欠佳，也有經(jīng)陰道子宮動脈下行支結(jié)扎術止血，但術中需改變患者體位且經(jīng)陰道操作易感染。子宮壓迫縫合術術后出現(xiàn)不良結(jié)局，如宮腔粘連、子宮糜爛或壞死等，穿透子宮全層可能造成腺肌病或內(nèi)異癥，雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術止血時間有限，還應采用其他止血方法才能止血成功；另關腹后從陰道置入水囊壓迫止血，費時費事且易感染［5-7］。

本資料結(jié)果顯示觀察組患者相同類型患者術中出血量和術后24h出血量均顯著少于對照組（P＜0.05），表明采用筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合紗條填塞止血更有效，筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎中，行上、下行支結(jié)扎，子宮血流減少，宮腔出血明顯減少，而且能夠使子宮肌層循序缺血，減少局部血流速度，達到止血效果。宮腔紗條填塞是臨床實踐較普遍的一種方法，能夠刺激宮體感受器，通過紗條填塞在宮腔中的擴張，增加宮腔壓力，減少動脈出血，可機械性壓迫胎盤剝離面而達止血，通過大腦皮質(zhì)刺激子宮收縮，提示采用筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合紗條填塞能夠減少子宮切除率和輸血率，縮短住院時間對患者術后月經(jīng)恢復更為有利。

總之，筋膜內(nèi)縫合子宮側(cè)壁肌層及子宮動脈分支，不穿透子宮漿膜層，不會形成闊韌帶血腫，也不會損傷輸尿管及膀胱；根據(jù)子宮血供特點，有針對性的結(jié)扎子宮動脈，能快速止血，避免重復多次縫扎導致手術時間延長和造成不必要的損傷。術中無需更換手術體位，操作簡單，宮腔紗條填塞止血法，操作簡單、快捷、技術難度低，是控制產(chǎn)后出血的有效技術。綜上所述，筋膜內(nèi)子宮動脈分段結(jié)扎聯(lián)合宮腔紗條填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血，其實用、安全、有效，值得臨床推廣應用。

［1］ 吳東寧,殷文俏.截斷性子宮動脈上行支結(jié)扎加局部“曠置”縫合法在前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血的應用.實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(6)：475-476.

［2］ 彭方亮,周曉.兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支的臨床應用.重慶醫(yī)學,2015,43(22)：3131-3132.

［3］ 華樹生,楊慧燕,施靈美,等.結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支在中央性前置胎盤中的應用.浙江預防醫(yī)學,2014,26(2)：194-195.

［4］ 張延新.子宮動脈下行支結(jié)扎在治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)后出血的應用.中華解剖與臨床雜志,2015,19(4)：356-358.

［5］ 徐曉琴,俞小英,何紹民,等.改良B-Lynch縫合術及結(jié)扎子宮動脈上行支治療剖宮產(chǎn)術中難治性出血的體會.中國計劃生育學雜志,2013,21(9)：627-628.

［6］ 王潔,郭紅霞,王晨虹,等.子宮動脈下行支結(jié)扎加子宮下段壓迫縮窄縫合術治療兇險性前置胎盤所致產(chǎn)后出血.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2015,18(7)：502-506.

［7］ 陳慧連.雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術在前置胎盤產(chǎn)后出血治療中的應用.中國基層醫(yī)藥,2015,22(5)：754-756.

Objective To analyze the application of segmental ligation of uterine artery inside the fascia of combined with gauze packing in placenta previa cesarean section. Methods 60 patients of cesarean section in placenta previa bleeding，were randomly divided into observation group and control group，30 cases in each group. The observation group were treated with intrafascial uterine artery segment ligation combined with gauze with the traditional method，the control group were treated with ligation of bilateral uterine artery and uterine segment multi-point injection of hemabate. The intraoperative bleeding 24h，postoperative blood transfusion rate，menstrual recovery time after surgery were compared and analyzed. Results The observation group of patients with the same type of patients with intraoperative blood loss and postoperative bleeding 24h were significantly less than control group（P＜0.05），uterine resection rate（3.3%）in the observation group was significantly lower than the control group（20%）（P＜0.05），blood transfusion rate（20%） in the observation group was significantly less than the control group（52.2%）（P＜0.05），patients in the observation group had a shorter hospitalization time（3.4±1.5）d than control group（5.6±2.7）d（P＜0.05），there were no significant difference（P＞0.05）on the duration of lochia，first time menstruation recovery time，postpartum menstrual cycle between the observation group and the control group. Conclusions In placenta previa cesarean section, thesegmental ligation of uterine artery inside the fascia of combined with gauze packing can effectively reduce the operative and postoperative bleeding，shorten the hospitalization time，reduce complications.

Placenta and placenta cesarean section Gauze packing Bleeding volume Segmental ligation of uterine artery

廣西桂林市科學研究與技術開發(fā)計劃項目（20150403-4-2）

541002 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院產(chǎn)科（戴夏琳）

541300 廣西興安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（劉永梅 周艾筠）