黃秋菊

【摘要】目的：觀(guān)察平肝和胃法在胃食管反流病的應(yīng)用效果。方法：分析胃食管反流病的病因病機(jī)，以臨床實(shí)例討論平肝和胃法的機(jī)理，適應(yīng)癥已經(jīng)臨床應(yīng)用。結(jié)果：通過(guò)分析認(rèn)為反酸噯氣多因肝失疏泄，木郁乘土，脾胃升降失調(diào)所致，平肝和胃法能夠有效解決患者反酸噯氣，胸骨后灼熱等典型癥狀。結(jié)論：平肝和胃法在胃食管反流病的治療中有極好的運(yùn)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】平肝和胃；胃食管反流；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R571【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）02-0087-02

Abstract：

Keywords：

胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）是上消化道動(dòng)力障礙性疾病，可導(dǎo)致食管炎和口、咽、喉、氣管等食管以外組織損害，以是燒心和食物反流為主訴多伴有，胸痛、噯氣、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等， 甚至有慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等癥狀[1] 。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美地區(qū)GERD患病率為10%～20%，亞洲地區(qū)GERD患病率在25%～71%，并且有逐年上升趨勢(shì) [2] 。中醫(yī)治療該病多從脾胃、肝肺等臟腑著手，治法以辛開(kāi)苦降法、甘淡和胃法等方法多見(jiàn)[3]，筆者考慮GERD發(fā)病以反酸，燒心感及噯氣等為主癥，表面上看是濕阻中焦胃土不降表現(xiàn)，實(shí)際上肝郁導(dǎo)致樞機(jī)不利，木郁乘土導(dǎo)致胃氣不降引起的反酸噯氣也是重要原因。筆者根據(jù)這一病機(jī)采用平肝和胃法治療GERD取得良好療效，現(xiàn)具體討論如下。

1胃食管反流病中醫(yī)病機(jī)

胃食管反流病在中醫(yī)學(xué)中屬“反胃”、“嘈雜”、“吐酸”、“胃痛”、“痞滿(mǎn)”等范疇。發(fā)病因素與脾、胃、肝、肺等四個(gè)臟腑氣機(jī)失常有密切關(guān)系。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)。

11脾胃不調(diào)， 氣機(jī)升降失常腎為先天本，脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化宜升清，胃主受納宜降濁。如飲食不節(jié)，嗜食生冷、辛辣又兼情志失調(diào)導(dǎo)致肝氣不舒，肝氣橫逆犯胃，木郁乘土，脾失運(yùn)化，胃失和降，受納失司，食積化熱導(dǎo)致胸骨后或劍突下燒灼疼痛、反酸呃逆、咽部異物感等癥狀。“濁陰”循其道而行。若二者升降失常，該升不升，該降不降，則可出現(xiàn)病理征象?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生膜脹?！惫手萎?dāng)恢復(fù)其升降功能“陷者舉之“中滿(mǎn)者，瀉之于內(nèi)”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》從自然界規(guī)律、臟腑生理、病理及治法等方面均已論及升降，世間萬(wàn)物都有其升降規(guī)律，為后世針對(duì)脾胃升降失常善用辛開(kāi)苦降之品以復(fù)脾胃升降開(kāi)創(chuàng)了理論基礎(chǔ)[4]。肝為將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁，主情志，能夠調(diào)暢一身之氣機(jī)，若郁郁不樂(lè)，肝失調(diào)達(dá)，肝木乘土，橫逆犯胃可導(dǎo)致胃氣失和，胃氣不降反升而出現(xiàn)泛酸、反胃、噯氣等癥狀，《醫(yī)家心法·吞酸》中就有：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也”的記錄。脾胃同居中焦，互為表里，脾主升，胃主降，為人體氣機(jī)升降之樞紐，若飲食失節(jié)，損傷脾胃，或久病傷脾，脾失健運(yùn)，水濕不化，氣機(jī)不暢，木不疏土致使肝胃不和，胃氣上逆而出現(xiàn)泛酸、暖氣不止。另外本病與肺臟也有一定關(guān)系。根據(jù)五行制化，土生金，肺之氣受脾土的影響，肺主一身之氣的升降，若肺失肅降，肺氣上逆，亦能夠?qū)е挛笟馐Ш?，氣逆于上，朱丹溪認(rèn)為：“吞酸者濕熱布積于肝，而出于肺胃之間。”由此可見(jiàn)，肝脾肺三臟功能失調(diào)均會(huì)引起胃氣上逆。

12木郁乘土，肝氣犯胃胃食管反流多系肝氣犯胃，胃氣上逆所致。肝膽為人體氣機(jī)升降的樞機(jī)，肝主情志，膽主決斷，故情志失調(diào)，思慮過(guò)度都會(huì)導(dǎo)致木郁乘土，肝氣犯胃，而膽府因之失于中正，于是膽汁、胃液（酸）隨胃氣上逆，導(dǎo)致燒心噯氣返酸的癥狀[5]?！杜R證備要·吞酸》中提出“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”，肝臟在五行中為陰中之陽(yáng)，故體陰而用陽(yáng)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)阻滯極易生熱化火。《臨證指南醫(yī)案》中有”因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗損而不流，升降之機(jī)失度”的論述，充分體現(xiàn)了肝郁化熱的特點(diǎn)。胃五行屬于燥土，喜潤(rùn)惡燥，容納水谷，木郁乘土，運(yùn)化失司，水濕久積容易化熱，結(jié)合肝臟的生理特點(diǎn)可得出肝氣犯胃，易從熱化。臨床上，GERD多因飲食不節(jié)或情志不暢而誘發(fā)或加重。嗜食辛辣、肥甘厚膩，暴飲暴食，煙酒過(guò)度，或嗜食生冷，損傷脾胃，運(yùn)化失常釀生濕熱；肝氣失于條達(dá)，木郁克脾犯胃，氣郁生熱，胃熱郁而上犯作酸；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，日久郁而化熱，肝胃蘊(yùn)熱，胃氣挾熱上逆而見(jiàn)泛酸燒心、心煩急躁，胸骨后灼痛、甚至噯腐酸臭，胸悶咳嗽等癥狀。

13論虛實(shí)，虛實(shí)夾雜GERD發(fā)病多以胃脘部脹滿(mǎn)、噯氣、吞酸、胸骨后灼熱感等癥狀為主癥，表面上多因肝脾不調(diào)，木郁乘土所致，但根本上離不開(kāi)脾胃運(yùn)化功能失常，后天之本虛弱的病機(jī)，故以虛實(shí)夾雜為主[6]?！兜は姆āね趟帷分小捌綍r(shí)津液隨上升之氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味?！彼^清陽(yáng)不升濁陰不降，濕熱久積中焦，或者濕熱直中，導(dǎo)致脾胃氣滯，升降失調(diào)， 氣機(jī)上逆而致吐酸。《醫(yī)宗金鑒》中有：”凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也。”可見(jiàn)肝失疏泄，木氣犯胃，而誘發(fā)濁氣上逆，發(fā)為吞酸。巢元方在《諸病源候論·嗌醋候》中對(duì)于返酸的病機(jī)認(rèn)為：“嗌醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿(mǎn)而氣逆，所以好嗌而吞酸，氣息醋臭?！睆奈柑撊趸蚱⑽柑摵牟C(jī)方面入手，認(rèn)為脾胃運(yùn)化失常，水谷久積，胃失和降，遂氣逆而發(fā)。

2平肝和胃法治療胃食管反流癥

GERD主要由于脾胃升降失常，肝氣不疏，橫逆犯胃所致，發(fā)病多虛實(shí)夾雜，平肝和胃法正是在對(duì)其病機(jī)病因的充分認(rèn)識(shí)下建立的治法。平肝藥物可采用 柴胡、白芍、黃連、枳實(shí)、佛手、吳茱萸，其中黃連配合吳茱萸有左金丸之意，苦寒配辛溫辛開(kāi)苦降化濕止噯，柴胡、白芍、枳實(shí)、佛手疏肝理氣；半夏、旋覆花、生姜和胃降逆，谷芽、麥芽、山藥、豆蔻升清降濁，蘇梗、陳皮、厚樸健脾行氣，白及、烏賊骨降酸護(hù)胃。

3典型病例

患者張某，女，51歲，工人。以胸骨后灼熱，疼痛并吐酸反復(fù)發(fā)作1年， 加重半月來(lái)診。自述近一年來(lái)時(shí)有胸骨后灼熱疼痛，伴反酸、惡心欲吐，勞累及情緒激動(dòng)時(shí)加重，口服蘭奧美拉唑、多潘立酮片等藥物后癥狀緩減。曾做胃鏡檢查，提示為胃食管反流病。半月前因食辛辣及生冷后癥狀再發(fā)加重，求中醫(yī)治療來(lái)診，刻下：患者胸骨后灼痛，燒心吐酸，胃骯嘈雜、痞滿(mǎn)不適，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈弦緩。西醫(yī)診斷為胃食管反流病，中醫(yī)診斷：吐酸，證屬肝氣犯胃，胃失和降。擬方：柴胡12g，白芍15g，枳實(shí)12g，黃連4g，吳茱萸12g，谷芽10g，麥芽10g，山藥12g，蘇梗6g，陳皮8g，厚樸8g，白及6g，烏賊骨15g。每日1劑，連服7日后復(fù)診，訴胸骨后灼痛， 吐酸痞滿(mǎn)等癥狀明顯緩減少，大便溏結(jié)不調(diào)有所改善，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)，予原方基礎(chǔ)上去白及、烏賊骨加山楂，10劑后隨診癥狀完全消失，胃鏡檢查食管粘膜正常。

按語(yǔ)：患者主癥為胸骨后灼痛，吐酸燒心，痞滿(mǎn)嘈雜，大便溏結(jié)不調(diào)，舌紅苔膩，脈弦緩。 肝氣不疏，脾胃升降失調(diào)，食積化熱，故見(jiàn)吐酸燒心，痞滿(mǎn)嘈雜，肝脾不調(diào)，脾失運(yùn)化，故見(jiàn)大便溏結(jié)不調(diào)，脈弦緩。處方中以四逆散合左金丸為基礎(chǔ)，平肝柔肝，佐以二芽、蘇梗、陳皮、厚樸、山藥、山楂行氣消痞，醒脾化濕，白及、烏賊骨抑酸和胃共湊平肝和胃之效。

4討論

GERD中醫(yī)古文獻(xiàn)稱(chēng)之為“吞酸”“吐酸”等，其病因病機(jī)為外感六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、先天不足、勞倦損傷等諸多病因，導(dǎo)致內(nèi)在食積、濕痰、熱邪、水飲等病理因素產(chǎn)生，從而阻滯氣機(jī)運(yùn)行，影響脾胃功能，脾胃納運(yùn)升降失常、氣機(jī)失調(diào)，周而復(fù)始，惡性循環(huán)。在病理位置上，食管與胃在解剖上與肝相鄰；就經(jīng)絡(luò)循行而言，《靈樞·經(jīng)脈》道：“肝足厥陰之脈…抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽。”可見(jiàn)在經(jīng)絡(luò)的循行上，肝與胃的關(guān)系是密不可分的[7]。肝失去疏泄，橫逆乘脾犯胃，每使脾胃受損，納化失司，食積或水濕內(nèi)停，蘊(yùn)滯化熱，致脾失健運(yùn)，胃失和降，積滯熏蒸上逆，產(chǎn)生胸骨后或劍突下燒灼疼痛并反酸嘈雜甚至痞滿(mǎn)嘔惡、吞咽不順等癥狀。而其病機(jī)特點(diǎn)則是本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)，木郁乘土。

歷代醫(yī)家對(duì)于胃食管反流癥的治療多從寒、虛、氣郁、痰結(jié)入手，治法上以調(diào)節(jié)脾胃升降、疏肝理氣、祛濕化熱多見(jiàn)，藥物以溫里藥、清熱藥、行氣藥、化濕藥為主。GERD治療的關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，疏肝理氣，健脾和胃，降氣化痰[8]。肝主情志，為樞機(jī)，以調(diào)暢全身氣機(jī)為主要功能，脾胃之升降健運(yùn)賴(lài)肝之疏泄有常，若肝之疏泄失常，必影響脾之升清、胃之降濁功能，食管動(dòng)力障礙性疾病，胃失和降、胃氣上逆為其基本病理變化。疏肝理氣，和胃降逆可作為主要治法[9]，《癥因脈治》中認(rèn)為“嘔吐酸水之因，平時(shí)郁結(jié)，水飲不化，外被風(fēng)寒所束，上升之氣，郁而成積，積之既久，濕能生熱，濕盛木榮，肝氣太盛，遂成木火之化，因吞酸、吐酸之癥作矣”。此外，劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提出：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”酸者，因肝氣太過(guò)，橫逆犯胃所致也。惱怒憂(yōu)郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾。因此，肝郁脾虛，胃失和降是本病的基本病機(jī)。

綜上所述，胃食管反流雖以燒心、吞酸為主癥，以肝氣犯胃、脾胃升降失調(diào)為主要病機(jī)，癥屬虛實(shí)夾雜，筆者立法用藥著重平肝和胃、消食化積，收效明顯。

參考文獻(xiàn)

[1]殷利娜.半夏瀉心湯加味治療胃食管反流病60例[J].陜西中醫(yī)，2012，33（9）：1135-1136.

[2]張弓羽，張振玉.胃食管反流病的流行病學(xué)[J].世界華人消化雜志，2010（24）：2552-2557.

[3]李依潔，王燕麗，魏瑋.辛開(kāi)苦降法治療胃食管反流病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015（11）：1490-1495.

[4]陳思，李享，鄧晉妹，等.從“氣機(jī)升降失?！闭撝挝甘彻芊戳鞑J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2015（10）：2460-2462.

[5]蔣麗，李高文，陳靜，等.從肺論治反流性食管炎[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36（8）：37-38.

[6]徐薈，金小晶.胃食管反流病中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（4）：160-162.

[7]李建華.從肝論治胃食管反流病[J].四川中醫(yī)，2013（7）：12-13.

[8]姜錦，孫志廣.胃食管反流病的中醫(yī)病機(jī)及治療研究概況[J].四川中醫(yī)，2013（12）：146-148.

[9]龐鵬宇，王沁易.曾升海教授從肝論治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，2016（3）：344-345.

（編輯：程鵬飛）