張?zhí)m鳳，肖學文，范欽和

眼眶內(nèi)外溝通叢狀神經(jīng)纖維瘤1例

張?zhí)m鳳1，肖學文1，范欽和2

軟組織腫瘤；顱骨；眼眶；神經(jīng)纖維瘤病；診斷；鑒別診斷；病例報道

患者男性，23歲，出生后至今無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右眼眶腫物，伴視力障礙，前后多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予對癥治療，無明顯好轉(zhuǎn)，右眼眶逐漸增大伴局部潰爛。MRI平掃+增強示：右側眼眶、眶尖、咽旁間隙及額顳部占位，右顳骨大范圍骨質(zhì)缺如，病變及局部腦膜腦膨出，兩側額頂葉皮層下白質(zhì)內(nèi)缺血灶。體檢：右眼眶可見一大小10 cm×6 cm×6 cm突出腫物，右眼視力缺失，局部皮膚潰爛，左側眼球正常，對光反應靈敏，全身皮膚及黏膜未見牛奶咖啡斑。手術所見：右側顳頂骨局部骨質(zhì)破壞吸收，大小12 cm×8 cm，前額顱底骨質(zhì)破壞，吸收，與右眼眶內(nèi)溝通，右眼眶內(nèi)見一實性腫物，邊界不清，血供豐富。

病理檢查 眼觀：標本1，右眼眶內(nèi)腫物，灰黃、灰黑色不規(guī)則組織一堆，大小8.5 cm×7 cm×2 cm，部分組織呈蠕蟲團狀，切面灰白、灰黃色，部分區(qū)域呈結節(jié)狀，質(zhì)韌(圖1)；標本2，硬腦膜腫物，灰白、灰黃色不規(guī)則組織2塊，大小分別為9.5 cm×4.6 cm×1.5 cm、5 cm×3.6 cm×1 cm，切面均呈灰白、灰黃色，質(zhì)韌，小組織內(nèi)見一直徑1.5 cm結節(jié)；標本3，右額部顳部破壞顱骨，灰紅色碎骨組織一堆，大小4.6 cm×3.5 cm×1 cm。鏡檢：3處標本鏡下結構相同，由增生的梭形神經(jīng)纖維呈結節(jié)狀生長(圖2)，瘤細胞呈纖細的長梭形，細胞疏松排列，細胞核呈桿狀，纖細并呈波浪狀扭曲，染色質(zhì)淡染。細胞質(zhì)淡伊紅色，細胞邊界不清。間質(zhì)膠原增生，部分結節(jié)不同程度黏液樣變性(圖3)。免疫表型：腫瘤細胞表達vimentin、S-100(圖4)，不表達EMA、desmin、CD117、DOG1、CD31、SMA、CD34、CK。

病理診斷：(右眼眶、硬腦膜、右額部及顳部)叢狀神經(jīng)纖維瘤。

圖1 腫物切面呈灰白、灰黃色，質(zhì)韌，部分區(qū)域可見叢狀結構 圖2 完全低倍鏡下，病變呈叢狀生長 圖3 高倍鏡下叢狀的神經(jīng)纖維細胞呈波浪狀，局部黏液樣變性 圖4 腫瘤細胞中S-100呈陽性，SP法

討論 神經(jīng)纖維瘤主要有3種生長模式：局限性、彌漫性或叢狀。局限性神經(jīng)纖維瘤通常表現(xiàn)為正常人體表淺、孤立性腫物，而彌漫性和叢狀神經(jīng)纖維瘤則與Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 1, NF1)密切相關[1]。NF1是一種常染色體顯性遺傳的家族性疾病，最早于1882年由von Recklinghausen首次報道，故又稱為von Recklinghausen病。美國國家衛(wèi)生研究院將其分為2型：Ⅰ型為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、Ⅱ型為具有雙側聽神經(jīng)瘤和(或)其他神經(jīng)系腫瘤的神經(jīng)纖維瘤病。臨床以Ⅰ型最常見，約為90%。1987年NF1致病基因首次被定位于人類染色體17q11.2上，并于1990年被克隆。NF1基因是腫瘤抑制基因，該基因發(fā)生突變時導致NF1的發(fā)生。其主要是通過神經(jīng)纖維瘤素的三磷酸鳥苷酶激活蛋白(GAP)活性對法呢基轉(zhuǎn)化酶抑制劑(RAS)進行負調(diào)節(jié)，調(diào)控哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路及腺苷酸環(huán)化酶(cAMP/AC)的水平，參與細胞的生長、分化調(diào)節(jié)及腫瘤發(fā)生。小鼠NF1基因的單倍體缺失的實驗證實NF1基因能誘導腫瘤形成。叢狀神經(jīng)纖維瘤屬于神經(jīng)纖維瘤病中較特異的疾病，其定義較為嚴格。叢狀神經(jīng)纖維瘤多于幼兒期發(fā)病，在皮膚神經(jīng)纖維瘤顯現(xiàn)前即可出現(xiàn)。叢狀神經(jīng)纖維瘤由Schwann細胞、成纖維細胞、外周神經(jīng)細胞組成。神經(jīng)干增粗，細胞核呈紡錘型，細胞無柵欄狀排列，用特殊染色可見腫塊中有細小神經(jīng)纖維，而神經(jīng)鞘瘤無該表現(xiàn)。常有多神經(jīng)受累伴皮膚和皮下組織增生過度、肥厚、起皺，局部皮膚色素沉著，稱之為神經(jīng)纖維瘤性橡皮病，如果發(fā)生在面部，又稱為巨面癥[2-3]。本例患者從出生即發(fā)病，病程長達20多年，多結節(jié)型的大體表現(xiàn)及鏡下巢狀腫瘤組織團，正是叢狀神經(jīng)纖維瘤的典型特點?；颊呱眢w其他部位未見同樣腫塊，家族中亦無人患此病。

鑒別診斷：(1)叢狀神經(jīng)鞘瘤，腫瘤往往有完整的包膜，由交替分布的束狀區(qū)及網(wǎng)狀區(qū)構成，束狀區(qū)可見柵欄樣排列和Verocay小體，間質(zhì)無或較少含有黏液，惡變罕見。叢狀神經(jīng)纖維瘤無包膜，由增生的梭形神經(jīng)纖維呈結節(jié)狀生長，細胞排列無柵欄樣和Verocay小體，細胞間質(zhì)易出現(xiàn)黏液變性。(2)叢狀纖維組織細胞瘤，主要發(fā)生于兒童和青少年，好發(fā)于四肢。臨床表現(xiàn)為孤立性緩慢、無痛生長的皮下結節(jié)，結節(jié)位于表皮與真皮交界處，邊界不清，浸潤生長，直徑1～3 cm，切面灰白或灰紅色。鏡下由單核和多核組織細胞樣細胞及纖維母細胞組成，呈多結節(jié)狀、分葉狀、小巢狀和叢狀排列。腫瘤細胞表達KP-1，不表達S-100。(3)神經(jīng)鞘黏液瘤，腫瘤內(nèi)一般無成簇分布的星狀細胞、類圓形上皮樣細胞核、多核的合體樣細胞。免疫組化示腫瘤內(nèi)含有少量NF1陽性的軸突。(4)叢狀黃色瘤，屬于非腫瘤樣的組織細胞反應性病變，形態(tài)學上出現(xiàn)叢狀，常發(fā)生于血脂過高的患者，病變位于真皮和皮下或深部組織和滑膜。由成片的泡沫細胞構成，偶見多核巨細胞，呈結節(jié)狀排列。細胞不表達S-100。

叢狀神經(jīng)纖維瘤雖然屬于良性外周神經(jīng)腫瘤[4-7]，但其生物學行為呈浸潤性生長，且該腫瘤易惡變?yōu)閻盒酝庵苌窠?jīng)鞘膜瘤，國內(nèi)外文獻報道的叢狀神經(jīng)纖維瘤為單結節(jié)狀或多結節(jié)狀，境界清楚，病史較長，本例與文獻報道類似，臨床表現(xiàn)為頭面部多發(fā)結節(jié)狀腫物，與正常組織分界不清，手術無法完整切除。外科多采用手術切除，特別是腫瘤位于關鍵部位，且持續(xù)生長，壓迫并影響器官功能時，治療應行手術切除并靶向治療[8]。文獻報道惡性轉(zhuǎn)化率難估計(2%～29%)，其發(fā)生率與病變的嚴重程度有關[9]。一旦出現(xiàn)病變迅速增大或疼痛，則應考慮惡性轉(zhuǎn)化。本例隨訪15個月，腫瘤仍呈緩慢生長。

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1贛南醫(yī)學院基礎醫(yī)學院，贛州 3410002南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科，南京 210029

張?zhí)m鳳，女，碩士，講師。Tel:(0797)8269772，E-mail: 24489141@qq.com 范欽和，男，教授，博士生導師，主任醫(yī)師，通訊作者。 E-mail: fangqinhe@aliyun.com

時間：2017-5-17 23:54 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.032.html

R 739.43

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1001-7399(2017)05-0588-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.032

接受日期：2017-03-09