夏丁昌

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

綜 述

焦慮抑郁癥狀與肝硬化關(guān)系研究進(jìn)展

夏丁昌

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

肝硬化(HC)是由肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生等病變反復(fù)交錯(cuò)發(fā)展，最終導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種慢性肝臟疾病。病理上以假小葉生成為典型特征，有病因復(fù)雜、久病不愈、病情反復(fù)、兼有病毒傳染性、并發(fā)癥多、治療復(fù)雜及預(yù)后差等特點(diǎn)，是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)疾病和死亡原因之一。我國(guó)肝硬化數(shù)量龐大，病因中病毒性肝硬化約占2/3[1]。有數(shù)據(jù)顯示國(guó)內(nèi)乙肝表面抗原攜帶人數(shù)超過(guò)1 億，其中超過(guò)30%的患者在未來(lái)15 年內(nèi)可能發(fā)展為病毒性肝硬化[2]。隨著對(duì)生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)識(shí)的逐步加深，影響患者病情、治療及預(yù)后的心理情緒問(wèn)題越來(lái)越受到重視，即“心身兼治”。關(guān)于如何緩解和治療肝硬化患者焦慮抑郁癥狀是近幾年的熱點(diǎn)話(huà)題。現(xiàn)對(duì)肝硬化患者中焦慮抑郁癥狀發(fā)病現(xiàn)狀、影響因素及治療策略做一綜述。

1 肝硬化患者焦慮抑郁癥狀的現(xiàn)狀

焦慮抑郁癥狀普遍存在于綜合醫(yī)院臨床各科室，國(guó)外有研究稱(chēng)初次就診的患者中有超過(guò)50%的患者存在焦慮、抑郁或者軀體化癥狀[3]。焦慮抑郁癥狀與慢性肝病有明顯相關(guān)性，慢性肝病中，焦慮發(fā)生率13.0%～78.1%，抑郁發(fā)病率20.0%～71.4%，兩者合并發(fā)生率在30.0%左右[4-7]。可見(jiàn)肝硬化患者明顯有焦慮抑郁心理情緒障礙，而我國(guó)肝硬化患者數(shù)量龐大，肝硬化患者焦慮抑郁等不良心理情緒問(wèn)題的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂(yōu)。

2 肝硬化與焦慮抑郁癥狀的相互關(guān)系

肝硬化與焦慮抑郁等情緒障礙之間的關(guān)系尚不完全清楚。但是已經(jīng)有大量文獻(xiàn)報(bào)道兩者之間存在密切聯(lián)系。中醫(yī)理論的“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂(yōu)傷肺、悲傷腎”，提示長(zhǎng)期情志的改變會(huì)影響機(jī)體內(nèi)在臟器的病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從分子、細(xì)胞水平上也能揭示兩者相互影響。病毒、乙醇、免疫病、藥物等因素導(dǎo)致肝臟損傷，刺激免疫細(xì)胞活化，產(chǎn)生免疫細(xì)胞應(yīng)答，產(chǎn)生大量炎癥損傷因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)、腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素2(IL-2)、白細(xì)胞介素6(IL-6)等[8]。而在肝硬化患者中，焦慮抑郁癥狀與TNF、IL-2、IL-6血清水平具有明顯的相關(guān)性。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-6可通過(guò)不同途徑，對(duì)TH-5系統(tǒng)和腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而調(diào)節(jié)焦慮抑郁[8-11]。這些細(xì)胞因子通過(guò)特定信號(hào)通路，如TNF可激活Kupffer細(xì)胞，釋放并轉(zhuǎn)化TGF 、血小板衍生因子(PDGF) 及IL-1[12-13]，激活肝星狀細(xì)胞(HSC)。IL-6可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞分化成Th17，而Th17與原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、酒精性肝硬化和病毒性肝硬化密切相關(guān)，Th17造成自身免疫和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)HSC激活，并轉(zhuǎn)變成肌成纖維樣細(xì)胞[14-17]。雖然經(jīng)過(guò)不同的信號(hào)通道，但結(jié)果都是活化HSC，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)大量生成和沉積，導(dǎo)致肝纖維化，而肝纖維化是肝硬化必經(jīng)之路。此外，肝硬化患者本身肝臟清除功能下降，不能有效清除心理情緒障礙時(shí)神經(jīng)活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生細(xì)胞代謝物質(zhì)，導(dǎo)致在血清中大量聚集，進(jìn)一步損傷肝臟組織，而肝病終末期時(shí)，免疫系統(tǒng)紊亂，又使情感障礙程度加重[18]。

3 肝硬化患者焦慮抑郁癥狀影響因素

關(guān)于患者一般情況，如性別、年齡、婚姻、病程、文化水平、經(jīng)濟(jì)情況、病程、病情嚴(yán)重程度等對(duì)肝硬化患者焦慮抑郁的影響，在現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，專(zhuān)家持兩種不同意見(jiàn)，其中多數(shù)研究支持患者一般情況與焦慮抑郁癥狀有明顯的關(guān)系。

3.1 性別

焦慮抑郁癥狀在性別上有明顯差異，并且女性肝硬化患者焦慮抑郁發(fā)生率比男性高。有研究報(bào)道女性焦慮和抑郁的發(fā)病率分別是男性的2 倍和1.5 倍[19-20]?？紤]與需要承擔(dān)更多的家務(wù)勞動(dòng)，產(chǎn)前、產(chǎn)后心理負(fù)擔(dān)，照顧孩子，易受自身更年期和婦科疾病的困擾，還有一些社會(huì)工作的歧視等因素相關(guān)。

3.2 年齡

年齡是焦慮抑郁癥狀的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人焦慮抑郁癥狀明顯比年輕人重。年齡本身就是一個(gè)不可更改的事實(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，各器官功能逐步下降，所能承受的經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)壓力的能力逐步降低，同時(shí)老年人疾病易感性與子女聚少離多等因素也有關(guān)。

3.3 婚姻

與離異患者相比，婚姻良好患者焦慮抑郁評(píng)分明顯低。不幸的婚姻失去了情感寄托、歸屬感、經(jīng)濟(jì)支持，深深影響離異家庭成員的心理健康，同時(shí)帶來(lái)許多負(fù)面影響，使患者更易患上焦慮抑郁障礙。

3.4 病程

病程越長(zhǎng)的患者焦慮抑郁評(píng)分越高。該病屬于慢性遷延性疾病，久治不愈，病情反復(fù)，相關(guān)并發(fā)癥多。如食管胃底靜脈曲張、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、多器官衰竭等發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著增加，病情、癥狀逐漸加重，都會(huì)增加患者心理壓力。

3.5 疾病嚴(yán)重程度

國(guó)內(nèi)外研究[21-22]主流觀點(diǎn)是疾病程度越重，患者Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)、Zung氏抑郁自評(píng)量表(SDS)或醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分越高。處于失代償期的B級(jí)和C級(jí)患者，常伴有并發(fā)癥，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差，生存質(zhì)量明顯下降，治療費(fèi)用高，尤其是C級(jí)患者，嚴(yán)重影響患者生存時(shí)間，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，治療效果的未知數(shù)及肝臟功能進(jìn)一步衰竭，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失去平衡，加重患者心理負(fù)擔(dān)，造成患者心理精神障礙。

3.6 肝硬化類(lèi)型

不同類(lèi)型的肝硬化患者焦慮抑郁癥狀不同。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)非酒精性肝病漢密爾頓焦慮得分明顯高于酒精性肝病組[23-24]，混合性肝硬化患者的焦慮抑郁得分明顯高于其他類(lèi)型肝硬化?？紤]混合性肝硬化是兩種及以上原因?qū)е赂斡不⒋娴那闆r，病因多，治療復(fù)雜，合并病毒肝硬化的患者同時(shí)可能需要抗病毒治療，需要承擔(dān)更高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和更多的社會(huì)、家庭壓力，導(dǎo)致患者焦慮抑郁得分較其他類(lèi)型更高。

3.7 其他

經(jīng)濟(jì)收入差、自費(fèi)、學(xué)歷低及住院時(shí)間長(zhǎng)的患者更容易患有焦慮抑郁癥狀。這類(lèi)患者大多數(shù)來(lái)源于農(nóng)村。肝硬化達(dá)嚴(yán)重失代償期，病情反復(fù)，需要多次住院，支付高額治療費(fèi)用。農(nóng)村人口本來(lái)經(jīng)濟(jì)來(lái)源途徑少，而患者又喪失勞動(dòng)能力，由家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ソ?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到擔(dān)憂(yōu)、不安，常有放棄治療、甚至有輕生的念頭；住院時(shí)間延長(zhǎng)，說(shuō)明病情相對(duì)復(fù)雜，患者承受生理和心理雙重打擊，很容易對(duì)生活喪失信心，不良心理情緒問(wèn)題隨之產(chǎn)生。

4 肝硬化患者中焦慮抑郁癥狀的評(píng)估方法

《綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專(zhuān)家共識(shí)》[25]不主張非精神科醫(yī)生做出焦慮癥的診斷，要求能識(shí)別癥狀的描述與診斷，癥狀較重、伴有嚴(yán)重失眠、精神痛苦嚴(yán)重、有既往發(fā)作史等情況時(shí)，應(yīng)結(jié)合精神科醫(yī)師意見(jiàn)。焦慮癥狀和抑郁癥狀的簡(jiǎn)易篩查可采用“焦慮癥狀90 秒4問(wèn)題詢(xún)問(wèn)法”、GAD-7和“抑郁癥狀90 秒4問(wèn)題詢(xún)問(wèn)法”、患者健康問(wèn)卷抑郁量表(PHQ-2)。目前國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)焦慮或抑郁量表有：HADS、SAS、SDS、患者健康問(wèn)卷抑郁量表(PHQ-9)、患者健康問(wèn)卷焦慮抑郁量表(PHQ-4)、老年抑郁量表(GDS)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)、HAMA，其中HADS、SAS、SDS是臨床工作中最常用的量表，有較好的信度和效度。有關(guān)焦慮抑郁障礙的診斷必須由專(zhuān)業(yè)精神科醫(yī)師參考ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)及《焦慮抑郁障礙防治指南》等相關(guān)指南具體內(nèi)容規(guī)定。

5 治療策略

由于肝硬化與焦慮抑郁癥狀關(guān)系密切，以疾病治療為中心的傳統(tǒng)治療策略不全面，需要新的治療策略。心理和物理治療策略逐漸得到臨床醫(yī)師重視，如認(rèn)知行為療法、支持性心理療法、放松訓(xùn)練、動(dòng)機(jī)訪談、重復(fù)經(jīng)顱刺激(rTMS)、無(wú)抽搐電休克(MECT)、生物反饋療法及音樂(lè)、冥想、瑜伽等療法在臨床實(shí)際應(yīng)用中的效果得到肯定。參閱大量文獻(xiàn)，具體措施如下。

5.1 醫(yī)生與護(hù)士

建立良好的醫(yī)患信托關(guān)系，做好交流溝通工作。初步評(píng)估患者心理情況，認(rèn)真傾聽(tīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，注意保護(hù)患者隱私；醫(yī)生為患者提供肝病相關(guān)知識(shí)信息，包括疾病病因、傳染方式、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療及預(yù)后，可以以PPT、肝硬化健康手冊(cè)、宣傳欄等形式，一對(duì)一針對(duì)性或分組進(jìn)行，同時(shí)還要交代清楚治療過(guò)程中重要藥物的不良反應(yīng)；科普疾病中常見(jiàn)不良心理情緒，使患者認(rèn)識(shí)焦慮抑郁等不良情緒在肝硬化進(jìn)程中的負(fù)性作用。護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師。制訂護(hù)理健康處方，如合理的飲食指導(dǎo)，正確的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，規(guī)范作息時(shí)間，制訂用藥注意事項(xiàng)，心理放松治療等[26]；始終帶著微笑去工作。

5.2 病房環(huán)境

根據(jù)患者情況，適當(dāng)調(diào)整患者住院環(huán)境，如保持病房安靜，男女患者分別管理，放置一些花草，并保證一定的陽(yáng)光，播放輕音樂(lè)；鼓勵(lì)患者之間建立良好的人際關(guān)系，讓患者心情愉悅，減輕孤獨(dú)感；增加報(bào)紙刊物或電視節(jié)目，豐富患者住院期間的生活。

5.3 家庭環(huán)境

建立良好的親人關(guān)系，包括夫妻、子女、親戚關(guān)系。家屬關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，多種途徑幫助患者解決高昂的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，享受?chē)?guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策，緩解經(jīng)濟(jì)上的壓力。

5.4 社會(huì)

同事及朋友消除對(duì)患者的歧視態(tài)度，積極建立良好社會(huì)關(guān)系；參加社會(huì)上的公益援助活動(dòng)；社會(huì)團(tuán)體給予關(guān)愛(ài)和照顧，社會(huì)各層面給予主觀上的支持，共同為患者營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。綜上所述，肝硬化患者普遍存在焦慮抑郁等不良負(fù)性心理問(wèn)題，并受性別、年齡、婚姻、病程、文化水平、經(jīng)濟(jì)情況、病程、病情嚴(yán)重程度等多種因素影響，在分子水平上兩者密切相關(guān)，相互作用。對(duì)于肝硬化合并焦慮抑郁患者，需要采取“醫(yī)院-家庭-社會(huì)”綜合治療模式，以患者為中心，醫(yī)院為指導(dǎo)，爭(zhēng)取社會(huì)支持力量，共同改善患者生存環(huán)境，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

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2017-04-13

(本文編輯：張紅)

夏丁昌(1990— )，男，山東省聊城市人，在讀碩士。研究方向：消化內(nèi)科。