王金立，張志剛，董宏祎，王建兵

·經(jīng)驗交流·

脛骨近端解剖鋼板治療脛骨平臺骨折85例的臨床效果

王金立，張志剛，董宏祎，王建兵

目的總結(jié)脛骨近端解剖鋼板治療脛骨平臺骨折的效果。方法對85例成人新鮮閉合性脛骨平臺骨折，采用切開復(fù)位、脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果85例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。治療效果達優(yōu)良74例(87%)，可10例(12%)，差1例(0.01%)。結(jié)論應(yīng)用脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，治療效果滿意。

脛骨平臺骨折；脛骨近端解剖鋼板；骨折內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺骨折占全身骨折的5%～11%，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上治療是比較復(fù)雜棘手的骨折[1]。我們采用脛骨近端解剖鋼板治療脛骨平臺骨折85例，取得了較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料:取我院骨科2012年5月-2015年5月采取手術(shù)治療新鮮、閉合性脛骨平臺骨折85例，男61例，女24例；年齡22～64歲，中位年齡43歲。骨折部位：左側(cè)55例，右側(cè)30例。隨診時間12～24個月，平均18個月。采用Schatzker分類[2]，Ⅰ型10例，Ⅱ型32例，Ⅲ型13例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例，Ⅵ型10例。受傷原因:交通事故傷60例(70.6 %)，墜落傷14例(16.4 %)，其他傷11例(13.0%)。合并前交叉韌帶止點骨折5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷7例，外側(cè)副韌帶損傷6例，半月板損傷8例。

1.2 治療方法:55例傷后4～7 d手術(shù)，大部分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，約占64.7%。30例于傷后7～14 d手術(shù)，大部分為Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，約占35.2%。本組62例患者由于關(guān)節(jié)面不同程度塌陷手術(shù)復(fù)位后進行植骨，其中42例使用自體髂骨植骨，20例采用同種異體骨充填骨缺損。手術(shù)選擇內(nèi)固定物為脛骨近端解剖型鋼板和拉力螺釘固定。對術(shù)中合并交叉韌帶損傷的患者，采用鋼絲或螺釘固定，合并側(cè)副韌帶損傷者進行韌帶修補，術(shù)后患者給予膝關(guān)節(jié)可調(diào)式外固定支具固定。術(shù)后功能恢復(fù)方面，堅強內(nèi)固定的患者早期給予CPM進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，合并韌帶損傷者術(shù)后聯(lián)合外固定支具，進行下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，拆除外固定后進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。所有患者內(nèi)固定材料選用脛骨近端解剖鋼板和拉力螺釘固定，合并內(nèi)側(cè)平臺骨折和后方骨折者，輔助T型鋼板或L型鋼板固定。

1.3 手術(shù)方法：手術(shù)切口選擇，外側(cè)平臺骨折選用前外側(cè)入路，骨折復(fù)位后拉力螺釘固定，壓緊骨折塊，放置外側(cè)脛骨近端解剖型鋼板固定；對內(nèi)外側(cè)平臺骨折，選用內(nèi)外側(cè)切口，中間蒂部寬度不能小于7 cm，以免影響血運；對內(nèi)側(cè)平臺后方骨折，采用內(nèi)側(cè)后方切口，顯露骨折端進行復(fù)位，選用小T型鋼板支撐固定，外側(cè)選用脛骨近端解剖型鋼板固定。

1.4 療效評價：根據(jù)HSS(紐約特種醫(yī)院)膝關(guān)節(jié)功能評定標準[1]評價療效。

2 結(jié)果

85例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評定標準，優(yōu)良74例，占87%；可10例，占12%；差1例，占0.01%。

3 討論

3.1 手術(shù)時機與損傷的評估：手術(shù)時機的選擇尤為重要，脛骨平臺骨折通常伴有皮膚及軟組織損傷，患者入院需要消腫及觀察肢體血運，預(yù)防深靜脈血栓。如果對骨折周圍皮膚以及軟組織損傷情況未能全面評估而急于早期手術(shù)，可能會導(dǎo)致皮膚壞死和局部的感染，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效，這是脛骨平臺骨折治療效果不佳的原因之一。軟組織損傷一般分為四級[3]，評估患者的軟組織損傷為Ⅱ、Ⅲ級時，首先考慮制動，排除股筋膜室綜合征的情況，制動一般性骨牽引，經(jīng)過觀察單純的一側(cè)平臺骨折伴有塌陷的可給予支具制動或石膏固定制動。對于皮膚及軟組織損傷恢復(fù)的標準是受傷肢體無水泡，腫脹消退，皮紋出現(xiàn)，骨性標記明顯。進行手術(shù)中減少使用電刀，避免了軟組織醫(yī)源性損傷[4]。

3.2 內(nèi)固定的應(yīng)用和植骨：脛骨平臺骨折手術(shù)，一是要最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，二是堅強穩(wěn)定的內(nèi)固定，因此手術(shù)中關(guān)節(jié)面必須要解剖復(fù)位。對術(shù)中觀察前交叉韌帶撕脫的骨折，復(fù)位后用鋼絲或骨塊較大可以用螺釘固定，有半月板損傷者進行半月板縫合或修整。選擇雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折已成為共識，其主要優(yōu)點是可以充分暴露骨折部位，并可較容易地放置鋼板，且與微創(chuàng)技術(shù)相比，其感染率更低[5]。本組手術(shù)治療亦選擇雙切口入路，并予脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定。

3.3 術(shù)后關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動(CPM)的應(yīng)用:CPM是關(guān)節(jié)手術(shù)后康復(fù)中避免膝關(guān)節(jié)強直的十分有益且有效的手段，良好復(fù)位以及堅強的內(nèi)固定是進行關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)，每位患者術(shù)后在無痛的條件下都必須進行關(guān)節(jié)鍛煉，包括主動練習和被動練習，目的是預(yù)防患者關(guān)節(jié)的粘連、恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能。本資料有77例患者在手術(shù)后的72 h行CPM功能鍛煉，效果良好。

[1] 蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：231-233.

[2] Chen Pengbo,Shen Hao,Wang Wei,et al.The morphological features of different Schatzker types of tibial plateau fractures:a three-dimensional computed tomography study[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research,2016,11(1):94.

[3] Latifi R,El Hennawy H,El Menyar A,et al.The therapeutic challenges of de gloving soft-tissue in juries[J].Journal of Emergencies Trauma and Shock,2014,7(3):228-232.

[4] 胡飛，尚希福，姚剛.雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(1)：70-75.

[5] 丁浩亮，薛子超，胡傳真，等.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復(fù)位固定治療后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(5)：549-550.

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0923

R683.42

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寧夏平羅縣人民醫(yī)院骨科，寧夏 平羅 753400

2017-04-28責任編輯馬興忠