劉芮杞（綜述），趙繼泉（審校）

（1廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江524000；2佛山市第二人民醫(yī)院 影像中心，廣東 佛山528000）

·綜述·

MRI成像技術(shù)對瘢痕妊娠及胎盤植入早期診斷的研究進展

劉芮杞1（綜述），趙繼泉2*（審校）

（1廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江524000；2佛山市第二人民醫(yī)院 影像中心，廣東 佛山528000）

瘢痕妊娠、胎盤植入屬于婦產(chǎn)科急危重癥，產(chǎn)前診斷困難，嚴重者會危及生命。近年來，隨著二胎政策的開放，發(fā)病率明顯增加。對瘢痕妊娠、胎盤植入進行早期診斷具有重要的臨床意義，可有效改善妊娠結(jié)局。因此，提高瘢痕妊娠、胎盤植入的早期診斷率是國內(nèi)外學者研究的重要課題。本文主要對MR I在瘢痕妊娠及胎盤植入中的應(yīng)用和前景作一綜述。

瘢痕妊娠；胎盤植入；MRI；超聲；診斷

人口政策的變更影響著成千上萬的家庭，2015年十八屆五中全會決定放開 “全面二孩”政策，這意味著 “一孩化”政策的終結(jié)。在我國，剖宮產(chǎn)率一直高居世界第一，平均剖宮產(chǎn)率達46%。隨著二胎政策的開放，加上高居不下的剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致孕早期瘢痕妊娠、孕中晚期胎盤植入的發(fā)病率明顯提高，出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、子宮穿孔甚至死亡的危險性也顯著增加。近年來國內(nèi)外關(guān)于MRI對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及胎盤植入診斷價值的研究越來越多，本文旨在對MRI在孕早期瘢痕妊娠及孕中晚期胎盤植入中的應(yīng)用進行綜述，以期盡早發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠及胎盤植入，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 瘢痕妊娠及胎盤植入的研究背景與研究現(xiàn)狀

1.1 瘢痕妊娠的研究背景

1978 年Larsen等[1]首次報道了一例子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的患者，隨后1978年至2001年瘢痕妊娠僅報道19例[2]。自那時以來，瘢痕妊娠的報告頻率顯著增加[3]，隨著病例報道的逐漸增多，人們對瘢痕妊娠的認識也逐漸加深。瘢痕妊娠是指既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，孕囊未著床于子宮而著床于剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，不僅是異位妊娠的一種，而且也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期的一個嚴重并發(fā)癥。嚴重者甚至可引起胎盤植入并危及產(chǎn)婦及胎兒生命，這種現(xiàn)象起初被認為是少見的，發(fā)病率為1／1 800～1／2 500[4]。這可能是由于瘢痕妊娠被及時診斷并做相關(guān)臨床處理的緣故，如果瘢痕妊娠未能及時發(fā)現(xiàn)并繼續(xù)妊娠，其發(fā)生胎盤植入的風險將增加3～5倍，甚至可發(fā)展成為腹腔妊娠[5-6]，故對瘢痕妊娠的早期診斷尤為重要。

1.2 胎盤植入的研究背景

胎盤植入 （placental implantation abnormality，PIA）是指子宮底蛻膜因為各種原因而導(dǎo)致其發(fā)育不良或缺失，胎盤絨毛組織依附或直接侵入子宮肌層的現(xiàn)象。胎盤植入是一種嚴重的妊娠并發(fā)癥，三次以上剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生胎盤植入的可能性高達40%以上，死亡率高達7%，因可導(dǎo)致產(chǎn)婦圍產(chǎn)期大出血、子宮破裂等嚴重情況，已成為緊急子宮切除術(shù)的主要原因[7]。此外，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[8]。

1.3 瘢痕妊娠及胎盤植入的研究現(xiàn)狀

瘢痕妊娠及胎盤植入的危險因素，主要包括剖宮產(chǎn)手術(shù)史、刮宮史、年齡等，尤其是伴隨有前置胎盤形成者。隨著我國 “全面二孩”政策的開放，越來越多的剖宮產(chǎn)手術(shù)將成倍地增加瘢痕妊娠及胎盤植入的風險[9－11]。目前關(guān)于瘢痕妊娠及胎盤植入的發(fā)病機制仍在研究中。由于瘢痕妊娠及胎盤植入的發(fā)病率逐年提高，瘢痕妊娠及胎盤植入準確的術(shù)前診斷及早期干預(yù)對改善妊娠結(jié)局將起到至關(guān)重要的作用。

超聲具有經(jīng)濟、實時、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，并且隨著超聲技術(shù)的逐代升級，二維超聲、三維超聲的相繼問世，超聲已經(jīng)成為產(chǎn)科疾病首選的影像學檢查方法。目前最新的三維超聲成像技術(shù)具有立體、清晰、直觀等特點，對CSP的診斷，經(jīng)陰道超聲可以較好地判斷孕囊是否著床于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處。而在PIA的診斷中，甚至可清楚地顯示子宮肌層和胎盤之間的異常血管重構(gòu)。超聲是目前瘢痕妊娠及胎盤植入的主要診斷工具，但是超聲成像技術(shù)仍存在著一定的缺陷，其視野相對較小，較易受產(chǎn)婦腸道積氣、運動、體型等影響，并且當發(fā)現(xiàn)胎盤植入時，對浸潤深度的判斷也相對不足。最近的一項關(guān)于超聲診斷胎盤植入的薈萃分析提示，超聲敏感性為91%，特異性為97%[12]。磁共振成像 （MRI）檢查通常是在超聲評價模棱兩可時，或在超聲檢查已明確診斷，鑒于涉及的高風險，需行剖宮產(chǎn)術(shù)或圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)時選擇，其目的是最大限度地減少孕產(chǎn)婦和胎兒的危險。

2 瘢痕妊娠及胎盤植入的病理結(jié)構(gòu)

2.1 瘢痕妊娠的病理結(jié)構(gòu)

瘢痕妊娠的發(fā)生原因大部分學者認為是在剖宮產(chǎn)術(shù)過程中，子宮內(nèi)膜基底層受創(chuàng)，且后期愈合不良，瘢痕部位形成細小裂孔或竇道并與宮腔相通，當受精卵運動過快或發(fā)育遲緩時，通過瘢痕裂孔或者竇道處進入子宮基層而著床，并不斷生長[13]， 從而導(dǎo)致嚴重后果。

2.2 胎盤植入的病理結(jié)構(gòu)

胎盤植入根據(jù)胎盤植入子宮肌層的深度不同，由淺到深可分為三種類型：依次是粘連性胎盤 （附著于子宮肌層但不侵入肌層）、植入性胎盤 （部分絨毛侵入子宮肌層）和穿透性胎盤（絨毛穿透整個子宮肌層）。部分粘連性胎盤及植入性胎盤早期的孕婦，其在懷孕期間的表現(xiàn)可無特異性，在圍產(chǎn)期及胎兒娩出后，部分患者表現(xiàn)為胎盤的剝離困難甚至不剝離，而在孕中晚期可發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致腹腔大出血，進而危及母嬰生命。

瘢痕妊娠及胎盤植入的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，并且其發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，瘢痕妊娠及胎盤植入因早期癥狀均不典型，故臨床工作中易漏診誤診。

3 MRI成像技術(shù)

3.1 MRI成像技術(shù)的安全性

MRI具有較高的軟組織分辨率并能提供較大的視野，可對子宮漿膜層、蛻膜層和肌層進行區(qū)分。MRI具有多序列、多參數(shù)、多方位成像的特點，在評估盆腔臟器結(jié)構(gòu)方面具有獨特優(yōu)勢[14]。盆腔MRI已使用超過30年，臨床和實驗室調(diào)查目前均無關(guān)于MRI對胎兒發(fā)育有不良影響的報道[15]，盡管MRI檢查沒有電離輻射，但射頻脈沖和聽覺損傷對胎兒存在著潛在的安全問題，同時直接暴露于磁場，對胎兒來講，有著潛在的加熱效果，這些問題一直沒有被完全解決[16]。并且目前產(chǎn)婦行MRI的典型時間是15～30分鐘，在懷孕2個月內(nèi)的大多數(shù)孕婦可以忍受仰臥位的持續(xù)時間，當懷孕到達3個月后，行左側(cè)臥位檢查對孕婦來說會有更好的耐受性，并可以避免子宮腔壓縮導(dǎo)致的靜脈回流障礙。理想情況下，檢查時應(yīng)當適度充盈膀胱，并確?；颊叩氖孢m度，避免膀胱過度充盈而引起評估的不準確。同時應(yīng)使用呼吸門控技術(shù)，盡量減少運動偽影。

3.2 正常母體子宮及胎盤組織的MRI解剖

正常孕產(chǎn)期婦女子宮在MRI上呈倒梨形，子宮MRI圖像表現(xiàn)為三種不同信號，根據(jù)信號的不同，可區(qū)分漿膜層、蛻膜層及子宮肌層，內(nèi)外側(cè)較薄的低信號區(qū)分別對應(yīng)正常子宮的蛻膜層和漿膜層，中央稍厚的高信號區(qū)對應(yīng)相應(yīng)的子宮肌層，子宮肌層內(nèi)通?？梢姸鄠€代表著正常血管的流空信號影。妊娠晚期，子宮肌層因胎兒在母體內(nèi)成長而逐漸變薄，T2WI上甚至只能觀察到胎盤周圍線狀的低信號帶。而隨著妊娠期的延長，子宮肌層會越來越薄，30周后，子宮肌層將變得不容易判斷。孕產(chǎn)婦正常胎盤常呈盤狀，在孕24周前，胎盤尚未成熟，胎盤與子宮肌層在MRI上分界不清。孕30周后，隨著胎盤的成熟，胎盤內(nèi)部信號變得更加復(fù)雜。因此，為了減少誤差，推薦孕24～30周行胎盤植入的MRI評估。孕中晚期，胎盤在T2WI上呈稍高信號，可清楚顯示胎盤的三層結(jié)構(gòu)變化[17]，即位于胎盤胎兒面的線狀或鋸齒狀低信號影，胎盤實質(zhì)的斑片狀均勻稍高信號影和胎盤母體面的線狀低信號影。

3.3 瘢痕妊娠的MRI特點

MRI具有非常高的軟組織分辨率，可清楚、直觀地顯示妊娠囊的相關(guān)信息，如大小、形態(tài)、位置及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。MRI對瘢痕妊娠的早期臨床診斷也具有著重要的價值，如MRI可準確地測量子宮峽部肌層的厚度，從而判斷是否存在瘢痕妊娠，為早期選擇正確的治療方案提供可靠依據(jù)。

MRI成像時妊娠囊常位于子宮峽部前壁的下段，而非子宮宮頸管內(nèi)。子宮下段前壁常因妊娠囊的壓迫而局部凹陷，在T1WI、T2WI及T2脂肪抑制序列中瘢痕組織均表現(xiàn)為條狀低信號。瘢痕常因妊娠囊的生長而逐漸開大，同時子宮肌層也因妊娠囊的增大逐漸變薄，相應(yīng)層面腹壁可見到瘢痕縮窄內(nèi)聚，是其證據(jù)之一[18]。瘢痕內(nèi)妊娠囊在MRI上可表現(xiàn)為圓形的單純囊狀或不規(guī)則包塊狀影，邊界較為清楚，但囊壁的厚度不定。妊娠囊周邊可見較多增粗的流空血管影，且部分增粗的血管可穿入到妊娠囊內(nèi)部，而妊娠囊內(nèi)部的信號可隨著妊娠期的延長而復(fù)雜多變。妊娠囊一般在早期表現(xiàn)為單純的囊性結(jié)構(gòu)，隨著妊娠的進展，其內(nèi)部可見實性結(jié)構(gòu)并表現(xiàn)為不規(guī)則包塊影。

MRI增強掃描可直觀地顯示囊壁及囊內(nèi)實性結(jié)構(gòu)的強化情況，如妊娠囊內(nèi)實性部分的樹突狀、結(jié)節(jié)狀及斑片狀強化，斑片狀強化往往意味著妊娠囊內(nèi)絨毛、蛻膜及血凝塊形成可能，為早期診斷進一步提供依據(jù)。同時MRI增強掃描可以更清晰地顯示妊娠囊的部位、大小及與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

3.4 胎盤植入的MRI特點

目前胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要依靠影像學檢查，其中超聲成像技術(shù)是在胎盤植入診斷中應(yīng)用最廣泛、最普遍的檢查，但超聲的組織分辨率相對較低，并且易受孕婦體內(nèi)脂肪、羊水、腸道積氣等影響，故尋找分辨率更高、受外在影響較小的檢測技術(shù)，一直是研究人員關(guān)注的重點。隨著MRI技術(shù)與儀器設(shè)備的不斷應(yīng)用與發(fā)展，逐漸發(fā)現(xiàn)MRI成像對胎盤植入的診斷具有明顯優(yōu)勢，但目前該檢測方法仍處于發(fā)展階段，診斷標準不一。

胎盤植入的胎盤組織通過MRI檢查顯像，T1WI呈略低信號或高低混雜信號，T2WI呈高信號，在T2WI的高信號下可見胎盤內(nèi)結(jié)節(jié)狀或線狀的低信號帶[19]。根據(jù)各組織信號的強弱，將胎盤植入在MRI成像上分為6種特征性的信號征象[20]：①胎盤侵入子宮肌層；②胎盤侵入盆腔內(nèi)組織器官；③胎盤、子宮交界模糊；④胎盤內(nèi)信號不均勻；⑤胎盤內(nèi)多發(fā)增粗扭曲血管影；⑥膀胱 “帳篷”樣改變。其中①、②為直接征象，提示胎盤植入診斷成立。但由于妊娠后期，子宮下段肌層因妊娠囊逐漸增大而變得菲薄，即使發(fā)生胎盤植入，也不易觀察到這兩種直接征象。故若出現(xiàn)③至⑥的間接征象，提示胎盤植入可能[21]，需引起警惕。

胎盤植入的MRI增強掃描：釓劑目前被認為是一種相對安全的造影劑用于胎盤植入的MRI增強掃描中，但有學者認為其對于胎兒具有潛在威脅，故目前此項檢查并沒有廣泛開展。增強掃描時，由于植入的胎盤與子宮相連，血供豐富，在MRI上可表現(xiàn)為 “花環(huán)樣” 或 “結(jié)節(jié)樣” 明顯強化[22]， 有研究[23]發(fā)現(xiàn)，胎盤植入患者在增強后胎盤組織與子宮肌層形成鮮明對比，胎盤與子宮肌層極易區(qū)分，有利于對胎盤植入進行診斷及分型。

4 展望

MRI對瘢痕妊娠及胎盤植入的診斷具有明顯的優(yōu)勢，可清楚、直觀地顯示胎盤和妊娠囊的大小、形態(tài)、位置及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)等情況，并能夠根據(jù)各組織信號的強弱判斷侵入的形式和程度，判斷有無出血等情況。MRI可對瘢痕妊娠及胎盤植入進行早期診斷和分級，為臨床手術(shù)方法的選擇提供依據(jù)。但是MRI同樣具有著相應(yīng)的不足，如MRI掃描時間過長，價格相對昂貴，同時孕婦呼吸及胎動偽影等都可影響MRI圖像質(zhì)量，從而造成誤差。另外MRI對于粘連型胎盤植入的檢出率也較低。但相信隨著MRI技術(shù)與MRI儀器設(shè)備的不斷更新，以及大樣本、更深入的探索研究，MRI成像將成為診斷瘢痕妊娠和胎盤植入的重要檢查工具。

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The Research Progress of MRI in the Early Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy and Placental Implantation Abnormality

LIU Ruiqi1(Review),ZHAO Jiquan2*(Revision)
(1Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000,China;2Image Center,Foshan Second People's Hospital,Foshan 528000,China;*Corresponding author:ZHAO Jiquan,E-mail:fstomz@163.com)

The cesarean scar pregnancy and placental implantation abnormality are acute and severe diseases of gynaecology and obstetrics department.Both diseases are difficult to be diagnosed prenatally,and severe cases may threat to life.In recent years,with the opening of the two-child policy,the incidences of those diseases are obviously increased.Early diagnosis of cesarean scar pregnancy and placental implantation abnormality have important clinical significances and can effectively improve the outcome of pregnancy.Therefore,to increase the early diagnosis rate of cesarean scar pregnancy and placental implantation abnormality is an important topic in the research of domestic and foreign scholars.This paper reviewed the application and prospect of MRI in the cesarean scar pregnancy and placental implantation abnormality.

Cesarean scar pregnancy;Placental implantation abnormality;Magnetic resonance imaging;Ultrasound;Diagnosis

R714.2

B

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1482

2017－04－08

2017－05－31

劉芮杞 （1992－），男，研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科疾病的MRI診斷。

*通訊作者：趙繼泉， E－mail： fstomz＠163.com。

（責任編輯：肖婷婷）