武少華，范志宏

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

病例報(bào)告

胰島素過敏合并甲亢1 例報(bào)告

武少華，范志宏*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

患者，女，45 歲，因“血糖升高10 年，頸部增粗伴憋脹2 周”收治我院。2006年發(fā)現(xiàn)空腹血糖16 mmol/L，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病”，控制飲食并口服二甲雙胍及消渴丸，空腹血糖8.0～9.0 mmol/L，餐后2 h血糖10.0～12.0 mmol/L，后間斷口服藥物治療。2013年測(cè)空腹血糖11 mmol/L，餐后2 h血糖20 mmol/L，改為門冬胰島素、甘精胰島素皮下注射，空腹血糖降至6～7 mmol/L，餐后2 h血糖降至8～10 mmol/L，用藥15 d出現(xiàn)全身皮膚瘙癢伴腹部及面部散在暗紅色皮疹，考慮胰島素過敏，停用胰島素，口服消渴丸6 粒，每日2 次；格列本脲2.5 mg，每日1 次；二甲雙胍0.25 g，每日3 次。10 d后癥狀消失，監(jiān)測(cè)空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖9～11 mmol/L。2016年2月24日出現(xiàn)頸部增粗、憋脹，伴心悸，無怕熱、手抖等表現(xiàn)，于我院門診查尿酮體(++)、尿葡萄糖(+++)，為進(jìn)一步診治收入院。無糖尿病及甲狀腺疾病家族史。既往無食物過敏史。入院體檢：體溫36.8 ℃，脈搏110 次/min，呼吸18 次/min，血壓124/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 19.1 kg/m2，神清。兩肺(-)，心界不大，心率110 次/min，律齊，未聞雜音。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，未觸及結(jié)節(jié)、震顫，無壓痛，未聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能、電解質(zhì)正常，尿酮體(++)，尿葡萄糖(++++)，尿微量白蛋白67.89 μg/mL(參考值0.62～11.7 μg/mL)，空腹血糖18.73 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc )12.4%；甲功：FT3 11.98 pmol/L(參考值3.8～6.0 pmol/L)，F(xiàn)T4 50.63 pmol/L(參考值7.9～14.4 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)0.03mIu/L(參考值0.34～5.0 mIu/L)。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心電圖正常范圍；腹部彩超未見明顯異常；甲狀腺彩超：甲狀腺體積增大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻。入院給予口服瑞格列奈1 mg，每日 3次，阿卡波糖50 mg，每日3 次；甲巰咪唑10 mg，每日3 次；測(cè)隨機(jī)血糖17 mmol/L，予重組人胰島素(優(yōu)泌林R)6 U，皮下注射，10 min出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，腹部散在紅色丘疹，1 d后癥狀消失，空腹血糖18 mmol/L，餐后2 h血糖15～19 mmol/L。改為瑞格列奈2 mg，每日3 次；阿卡波糖100 mg，每日3 次；西格列汀100 mg，每日1 次?？崭寡墙抵?1 mmol/L，餐后2 h血糖降至12～16mmol/L。3d后試用小劑量重組人胰島素(優(yōu)泌林R)1 U，皮下注射，5 min出現(xiàn)注射部位皮膚瘙癢，6～8 h癥狀消失?；颊呔芙^行脫敏治療，予甲巰咪唑10 mg，每日4 次；抗甲狀腺治療，加服二甲雙胍0.25 g，每日3次；降糖治療。

討 論

胰島素過敏癥狀以局部皮膚表現(xiàn)為主，也可發(fā)展為危及生命的全身性過敏反應(yīng)，主要包括Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。多數(shù)胰島素過敏反應(yīng)屬Ig-E介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，以肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)的方式參與[1]，癥狀于胰島素注射數(shù)分鐘出現(xiàn)，也有注射胰島素?cái)?shù)年才出現(xiàn)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的報(bào)道[2]。一般表現(xiàn)為局部皮膚反應(yīng)，如皮疹、水腫、瘙癢，少數(shù)發(fā)展至蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等全身過敏反應(yīng)。Ⅲ型免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)主要包括血清病及Athus反應(yīng)，表現(xiàn)為皮下小硬結(jié)，大多無紅斑[3-4]，于注射胰島素2～6 h內(nèi)出現(xiàn)，臨床罕見。Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)由T細(xì)胞介導(dǎo)，通常是對(duì)胰島素添加劑過敏，組織病理顯示有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，癥狀一般在注射胰島素8～12 h內(nèi)出現(xiàn)，有時(shí)可延遲至4～7 d。本例患者入院后注射胰島素5～10 min即出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮疹，無皮下硬結(jié)，考慮Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)可能性大。

糖尿病與甲亢有共同免疫學(xué)病因基礎(chǔ)，兩病共存可能加重機(jī)體免疫平衡穩(wěn)態(tài)的破壞，在胰島素過敏的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮協(xié)同作用，使胰島素過敏發(fā)生率較單純糖尿病者升高。超過生理劑量的甲狀腺激素會(huì)干擾機(jī)體正常糖代謝過程，加重胰島素抵抗，使血糖更難控制，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)酮癥酸中毒，給治療帶來困難。本例應(yīng)用胰島素類似物門冬胰島素、甘精胰島素均出現(xiàn)過敏反應(yīng)，換用基因重組人胰島素后仍存在過敏癥狀。過敏反應(yīng)可能與胰島素自身化學(xué)結(jié)構(gòu)及苯酚、鋅、甘油等添加劑或保存劑有關(guān)[5-6]，也可能因?yàn)橹亟M人胰島素及胰島素類似物中存在的酵母及細(xì)菌等的微生物組分[7]。本例聯(lián)合使用四種降糖藥物治療的同時(shí)積極配合抗甲狀腺藥物治療，血糖控制仍欠佳(空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖9～12mmol/L)，可考慮行皮下注射或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)脫敏治療，局部或全身應(yīng)用類固醇療法，抗組胺治療，使用免疫抑制劑及靶向生物制劑甚至血漿置換，但在治療過程中仍可能會(huì)再次出現(xiàn)上述過敏癥狀，甚至發(fā)生全身性過敏反應(yīng)，臨床上關(guān)于類似疾病的相關(guān)作用機(jī)制及治療方案有待進(jìn)一步探究。

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2016-05-13

(本文編輯：張紅)

武少華(1991— )，女，山東省泰安市人，在讀碩士。研究方向：糖尿病并發(fā)癥。

1671-8631(2017)01-0072-03

*本文通訊作者：范志宏