王紅林，汪曉燕，俞春鶯

(婺源縣婦幼保健院，江西 婺源 333200)

26 例小兒藥物性肝損傷的臨床特點(diǎn)探討

王紅林，汪曉燕，俞春鶯

(婺源縣婦幼保健院，江西 婺源 333200)

目的：探討 26 例小兒藥物性肝損傷的臨床特點(diǎn)。方法：選擇2013年1月—2016年3月收治的26 例藥物性肝損傷患兒，分析患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查、用藥史等臨床資料。結(jié)果：食少、食欲缺乏(100%)及乏力、精神差(100%)占比例最高，顯著高于其他臨床表現(xiàn)(P<0.05)，惡心嘔吐(34.62%)占第二，腹脹/腹痛/腹瀉(30.77%)占第三。腹部彩超檢查顯示：26 例肝小葉結(jié)構(gòu)清晰，匯管區(qū)存在輕度或重度水腫，其中4 例見肝臟腫大，伴有不同程度肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；3 例伴有脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查：IgG異常升高 2 例(7.69%)，IgM異常升高3 例(11.54%)，嗜酸粒細(xì)胞增多8例(30.77%)，凝血酶原時(shí)間延長4例(15.38%)。肝功能檢查：ALT異常者6例(23.08%)，其中2 例指標(biāo)水平>1 000 U/L；AST異常6 例(23.08%)?；純河盟幨罚捍蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素(38.46%)占比最高，顯著高于其他藥物類型(P<0.05)，頭孢菌素抗生素(23.07%)占第二，解熱鎮(zhèn)痛藥(11.54%)占第三。兩種藥物聯(lián)用占比最高(61.54%)，兩種以上抗生素聯(lián)用占比達(dá)到46.15%。結(jié)論：小兒藥物性肝損傷臨床癥狀復(fù)雜，肝外癥狀較多，易發(fā)生漏診和誤診，且抗生素與肝損傷密切相關(guān)，應(yīng)做好相關(guān)監(jiān)測，提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

小兒；藥物性肝損傷；抗生素；臨床特點(diǎn)

近年來，我國兒童用藥安全性不斷提升，小兒臨床用藥水平顯著提高，但是仍存在一定毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。藥物性肝損傷是兒科臨床治療中較常見的用藥不安全類型，近年來呈上升趨勢，成為兒童臨床治療中重點(diǎn)防范問題[1]。選擇2013年1月—2016年3月本院收治的26 例藥物性肝損傷患兒臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2016年3月本院收治的26 例藥物性肝損傷患兒，男16 例，女10 例，年齡6 個(gè)月～13 歲，其中<1 歲者3 例；用藥至肝損發(fā)病時(shí)間6～80 d。

1.2 研究方法

收集26 例藥物性肝損傷患兒臨床資料，包括入院首診癥狀、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查、用藥史(藥物類型、用藥方法)等臨床資料，總結(jié)患兒臨床表現(xiàn)特征、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況及用藥情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年中華醫(yī)學(xué)會《急性藥物性肝損傷診治建議(草案)》，經(jīng)病理性檢查確診26 例患兒均符合藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：服藥至肝損傷出現(xiàn)的時(shí)間規(guī)律性、停藥后肝臟生化指標(biāo)迅速改善的病程、能排除其他病因或疾病所致的肝損傷，再次用藥后，迅速激發(fā)肝損傷，ALT顯著升高≥正常范圍上限2 倍，血清膽紅素低于 17.1 μmol/L或高達(dá)51.3 μmol/L；肝穿刺病理檢查可見肝炎樣改變、融合壞死、膽汁淤積、脂肪變；患兒年齡均<14 歲，確診為小兒藥物性肝損傷[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)特征

食少、食欲缺乏26 例(100.00%)，惡心嘔吐9 例(34.62%)，腹脹/腹痛/腹瀉8 例(30.77%)，發(fā)熱5 例(19.23%)，乏力、精神差26 例(100.00%)，皮膚黃染3 例(11.54%)，尿黃6 例(23.08%)，皮疹5 例(19.23%)，皮膚瘙癢5 例(19.23%)，紫癜2 例(7.69%)，皮下血腫 1例(3.85%)。食少、食欲缺乏及乏力、精神差占比最高，顯著高于其他臨床表現(xiàn)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；惡心嘔吐占第二，腹脹/腹痛/腹瀉占第三。

2.2 影像學(xué)特征

腹部彩超檢查顯示：26 例患兒肝小葉結(jié)構(gòu)清晰，匯管區(qū)存在輕度或重度水腫，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)中央靜脈周圍有灶性/融合性壞死，伴有炎細(xì)胞浸潤，病灶周圍可見脂肪變性(肝細(xì)胞)，肝竇內(nèi)可見蠟質(zhì)樣細(xì)胞，其中4 例肝臟腫大，伴有不同程度肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，3 例伴有脾大。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

26 例均行凝血功能、血糖、衣原體抗體、電解質(zhì)檢查，均無異常。IgG異常升高2 例(7.69%)，IgM異常升高3 例(11.54%)，嗜酸粒細(xì)胞增多8 例(30.77%)，凝血酶原時(shí)間延長4 例(15.38%)。肝功能檢查：ALT異常6 例(23.08%)，其中2 例指標(biāo)水平>1 000 U/L，AST異常6 例(23.08%)。

2.4 患兒用藥史

使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素10 例(38.46%)，頭孢菌素抗生素6 例(23.07%)，解熱鎮(zhèn)痛藥3 例(11.54%)，丙戊酸鈉2 例(7.69%)，更昔洛韋、阿苯達(dá)唑、異煙肼、氫化可的松、中藥類制劑各1 例(3.85%)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素占比最高，顯著高于其他藥物類型(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頭孢菌素抗生素占第二；解熱鎮(zhèn)痛藥占第三。單獨(dú)用藥5 例(19.23%)，兩種聯(lián)用16 例(61.54%)，≥3種聯(lián)用5 例(19.23%)，兩種以上抗生素聯(lián)用12 例(46.15%)。兩種藥物聯(lián)用占比最高，與其他用藥類型比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

隨著醫(yī)藥體制的不斷完善，兒科藥物種類不斷增多，臨床上復(fù)雜用藥方案也較常見，但是該用藥形勢也在一定程度上促進(jìn)了小兒藥物性肝損傷。小兒藥物性肝損傷對于患兒生長發(fā)育危害極大，且較多患兒發(fā)病隱匿，易與消化道疾病、病毒性肝炎等混淆，漏診、誤診率較高，較易錯(cuò)過早期診治的黃金時(shí)期[3]。為此，本院總結(jié)26 例患兒臨床資料，分析臨床表現(xiàn)，結(jié)果顯示：食少、食欲缺乏(100%)及乏力、精神差(100%)占比例最高，其次為惡心嘔吐(34.62%)和腹脹/腹痛/腹瀉(30.77%)。可知患兒消化道癥狀較為明顯，與消化道疾病較相似。當(dāng)前，較多臨床文獻(xiàn)報(bào)道也顯示，小兒藥物性肝損傷腹脹/腹痛/腹瀉等胃腸道反應(yīng)較明顯，與本次研究結(jié)果一致，提示兒童用藥期間，出現(xiàn)食少、食欲缺乏、惡心嘔吐、腹脹/腹痛/腹瀉等癥狀，應(yīng)高度警惕肝損傷可能性，盡快行肝功能檢查[4]。

當(dāng)前，臨床上尚無小兒藥物性肝損傷的統(tǒng)一性、規(guī)范性診療及鑒別標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師多依靠臨床經(jīng)驗(yàn)診斷鑒別藥物性肝損傷，需總結(jié)其臨床特點(diǎn)，為該病鑒別提供可靠依據(jù)[5-7]。本次研究在患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面，發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多占30.77%，IgG、IgM異常升高相對較少，而肝功能檢查可見部分患兒ALT、AST異常，提示患兒生化指標(biāo)出現(xiàn)上述異常情況，應(yīng)與藥物性肝損害鑒別。本研究對26 例均行腹部彩超檢查，結(jié)果顯示：患兒肝小葉結(jié)構(gòu)清晰，匯管區(qū)存在輕度或重度水腫，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)中央靜脈周圍有灶性、融合性壞死，伴有炎細(xì)胞浸潤，可知匯管區(qū)不同水腫、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)中央靜脈周圍病變在小兒藥物性肝損傷中具有普遍性特征，提示其可作為典型影像學(xué)表現(xiàn)。但是，目前僅有少數(shù)文獻(xiàn)對小兒藥物性肝損傷影像學(xué)特征進(jìn)行了報(bào)道，結(jié)果基本與本文所發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)特征一致，提示仍需加強(qiáng)大樣本臨床研究[8]。同時(shí)，本次研究還發(fā)現(xiàn)，部分患兒肝臟腫大、脾大，應(yīng)注意與病毒性肝炎等感染性疾病作鑒別，避免誤診。

小兒藥物性肝損傷相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，較多文獻(xiàn)提及抗生素是肝損傷的重要因素，而本次研究也發(fā)現(xiàn)患兒用藥史中，大環(huán)類抗生素(38.46%)占最高，頭孢菌素抗生素(23.07%)占第二，可知該兩類抗生素肝毒性較大，在長期用藥中需高度注意[9]。兩種輔助檢查醫(yī)學(xué)藥物聯(lián)用占比最高(61.54%)，兩種以上抗生素聯(lián)用達(dá)到46.15%，可知兩種藥物聯(lián)用，尤其是兩種抗生素聯(lián)用與藥物性肝損傷密切相關(guān)，必須嚴(yán)格控制。在兒童用藥中，應(yīng)慎用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，盡量避免其與其他抗生素或藥物聯(lián)用，盡量降低肝損害風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格控制劑量和用藥時(shí)間，用藥期間做好肝功能等相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，及早預(yù)防小兒藥物性肝損傷[10]。

綜上所述，小兒藥物性肝損傷臨床癥狀復(fù)雜，肝外癥狀較多，易發(fā)生漏診和誤診，且抗生素與肝損傷密切相關(guān)，應(yīng)做好相關(guān)監(jiān)測，提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

[1]柳芳芳，段學(xué)章，臧紅，等.不同類型急性藥物性肝損傷的臨床特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，8(10)：1 918-1 921.

[2]賀蕾艷，郭瑤雪，李春，等.藥物性肝損傷生物標(biāo)志物研究進(jìn)展[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，2015，5(8)：959-965.

[3]徐麗紅，張蕾，陳衛(wèi)剛，等.急性藥物性肝損傷臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，10(22)：3 668-3 671.

[4]江學(xué)富，汪凱，汪朝輝，等.198 例藥物性肝損傷臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2014，10(8)：1 553-1 556.

[5]張子勝.抗結(jié)核藥物性肝損傷臨床危險(xiǎn)因素分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2016，8(6)：71.

[6]楊曉琴.30 例小兒藥物性肝損傷的臨床特點(diǎn)觀察[J].大家健康(學(xué)術(shù)版)，2014，9(18)：10-11.

[7]皮玉山.58 例小兒藥物性肝損傷的臨床特點(diǎn)分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，8(25)：190-191.

[8]周新麗，賀丹丹，王有才.試論應(yīng)用抗腫瘤藥物所致急性藥物性肝損傷的臨床特點(diǎn)[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，5(14)：161-162.

[9]彭頌興，黎玉容，付雪瓊，等.藥物性肝損傷的病因與臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，8(8)：586-587

[10]趙振滿，張東粉，張錫剛，等.注射用乳糖酸阿奇霉素致嚴(yán)重肝損傷1 例[J].軍事醫(yī)學(xué)，2016，6(3)：266.

(本文編輯：張紅)

王紅林(1975— )，男，江西省上饒市人，主治醫(yī)師，主要從事兒內(nèi)科臨床工作。

1671-8631(2017)01-0035-05

R725

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2016-05-23