袁 曉，王張瑩

（云南省普洱市人民醫(yī)院1.胸外科；2.呼吸內(nèi)科，云南 普洱 665000)

胸腔鏡肺葉及亞肺葉切除術(shù)中并胸膜腔閉鎖處理總結(jié)

袁 曉1，王張瑩2

（云南省普洱市人民醫(yī)院1.胸外科；2.呼吸內(nèi)科，云南 普洱 665000)

胸腔粘連（Pleural adhesion）；電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracoscopic surgery）

在胸腔鏡手術(shù)中，手術(shù)側(cè)既往有感染性胸膜疾病，考慮有嚴(yán)重的胸膜粘連及胸膜腔閉鎖病例，多視為胸腔鏡手術(shù)相對禁忌證[1]，但隨著胸腔鏡手術(shù)的廣泛開展，通過胸腔鏡處理胸膜腔粘連閉鎖較開放手術(shù)反而更有手術(shù)時間短，出血少，創(chuàng)傷小，止血徹底，視野無死角等優(yōu)點[2-5]。目前胸腔鏡手術(shù)的技巧也在不斷的更新和優(yōu)化，針對胸膜腔粘連閉鎖的胸腔鏡手術(shù)處理漸變得容易，本文選取2012年2月～2016年3月我院收治的全麻電視胸腔鏡下行肺葉或者亞肺葉切除術(shù)患者15例進行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2016年3月我院收治的全麻電視胸腔鏡下行肺葉或者亞肺葉切除術(shù)患者15例作為研究對象，其中男6例，女9例，年齡38～65歲，平均年齡（55.0±10.7）歲，其中1例患者既往有患側(cè)及健側(cè)肺部各1次手術(shù)史，3例患者既往同側(cè)肺部有1次手術(shù)史，1例健側(cè)有1次手術(shù)史，2例既往有胸膜炎病史，余病例均為體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，無特殊病史。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)行胸部、顱腦及上腹部CT，骨掃描檢查，分期為cT1a-bN0M0；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔呈彌漫狀纖維膜狀閉鎖；除外胸腔條索狀或片狀局部粘連及胸膜種植。

1.2 方法

手術(shù)方法：均采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，健側(cè)肺通氣。健側(cè)折刀臥位，胸腔鏡孔選在腋中線偏前第7肋間，長約1.5 cm，主操縱孔以腋前線為中點第3/4（上葉/下葉）肋間，長約2 cm，副操縱孔腋后線偏后第9肋間，長約2 cm。單肺通氣后，切開腔鏡孔探查，如發(fā)現(xiàn)胸膜腔閉鎖，則退出戳卡（Trocar），直視下先用手指鈍性分離出胸膜腔間隙，再分別切開主操作孔及副操作孔入胸，均先用手指鈍性分離，找到胸膜腔解剖平面間隙。然后用腔鏡環(huán)鉗輔助游離間隙，使腔鏡孔與主操作孔和副操作孔通道呈直線會師，構(gòu)成三角形的兩邊，再從腔鏡孔置入Trocar及腔鏡。最終在腔鏡視野下分別從主操作孔及副操作孔中沿該兩邊的腔隙伸入電鉤及吸引器銳性游離閉鎖胸膜腔，直至主、副操作孔再呈直線會師，構(gòu)成三角形的另一邊，由點到線，最后到面的逐漸推入，最終形成胸頂、前后縱隔及膈面的立體空間，完成全胸膜腔游離（以上方法簡稱胸腔鏡入路通道會師法）。下一步常規(guī)行相應(yīng)肺葉、亞肺葉及淋巴結(jié)清掃等手術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后第1天常規(guī)行胸腔負(fù)壓吸引，術(shù)后第5天胸腔閉式引流管內(nèi)見持續(xù)漏氣患者，自胸腔閉式引流管內(nèi)注射胸膜腔粘連劑（胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖100 mL+2%利多卡因針20 mL），至胸膜腔，直至漏氣愈合；如術(shù)中冰凍病理檢查為肺癌患者常規(guī)使用低分子肝素鈉針（0.4 mL，皮下注射）預(yù)防血栓。術(shù)后第2天及出院前一天復(fù)查胸部X片評估肺復(fù)張情況。

2 結(jié) 果

右肺上葉切除5例，右上葉后段切除1例，右肺中葉1例，右肺下葉3例，左肺上葉前尖后段切除2例，左肺上葉切除2例，左肺下葉切除1例。游離胸膜腔閉鎖手術(shù)時間（40.0±10.3）min，出血量（100.0±20.5）mL。15例患者均未延長及擴大操作口，無中轉(zhuǎn)開胸，順利完成預(yù)期手術(shù)。術(shù)后第1天胸腔引流量（260±30）mL，引流液顏色呈淡黃色，量小于150 mL，深呼吸及咳嗽時無氣泡拔除胸腔閉式引流管。1例患者持續(xù)漏氣6天，胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖100 mL+2%利多卡因針20 mL，1次/d，共兩次，治愈。全組術(shù)后復(fù)查胸部X片術(shù)側(cè)及健側(cè)肺均復(fù)張良好。

3 討 論

目前胸腔鏡手術(shù)技術(shù)已日益成熟，胸腔內(nèi)疾患使用VATS操作將成為主流，術(shù)中面臨胸膜腔粘連閉鎖病例會越來越多。若術(shù)前有胸膜炎、結(jié)核或者既往胸腔有手術(shù)史等病例，術(shù)前可提前防備，但隨著目前低劑量CT等肺癌早篩手段在臨床應(yīng)用的增多，被檢出肺部小結(jié)節(jié)的患者增加，此類患者多無臨床癥狀及特殊病史，術(shù)前各項輔助檢查中胸膜腔閉鎖病變多無特異性，術(shù)中突遇胸膜腔閉鎖時常發(fā)生，面臨此問題挑戰(zhàn)，按照上述方法來處理和嘗試，是一個不錯的選擇。

通過上述病例的總結(jié)，胸腔鏡肺葉或者亞肺葉切除手術(shù)中合并胸膜腔閉鎖患者，采用胸腔鏡入路通道會師的方法，不需中轉(zhuǎn)開胸及擴大和延長切口，出血少，視野良好。只要找到正確游離間隙、仔細(xì)操作，按順利游離，手術(shù)安全。

[1] 史學(xué)良,羅 杰,方秦模,等.胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)治療肺部疾病的臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2015,(13):3675-3676.

[2] 安超倫,褚紅軍,朱峰巍,等.單孔胸腔鏡在肺葉及亞肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用體會[J].醫(yī)藥前沿,2014(28):43-44.

[3] 張樹亮,陳 椿,鄭 煒,等.超細(xì)胸腔引流管在單孔全胸腔鏡下肺葉及亞肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2016,32(4):212-215.

[4] 李文濤,瞿冀琛,徐志飛,等.鐘表盤綜合定位法在胸腔鏡手術(shù)治療肺內(nèi)結(jié)節(jié)的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(4):209-212.

[5] 李志新,隋錫朝,楊 帆,等.70歲以上Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者胸腔鏡亞肺葉切除與肺葉切除術(shù)近遠(yuǎn)期結(jié)果[J].中華胸心血管外科雜志,2016,32(11):645-649.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.009.1651.01