范梅林 譚慶豐

·綜述與講座·

側(cè)方淋巴結(jié)清掃在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

范梅林 譚慶豐

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是首選的治療方法，術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍影響著病人術(shù)后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。有許多研究探討側(cè)方淋巴結(jié)清掃在直腸癌根治術(shù)中的重要性，但仍存在許多爭(zhēng)議及不足。我們就就直腸癌根治術(shù)中側(cè)方淋巴結(jié)清掃的研究進(jìn)展作一綜述，以期為直腸癌手術(shù)治療提供臨床幫助。

直腸癌； 側(cè)方淋巴結(jié)清掃； 應(yīng)用現(xiàn)狀

直腸癌是指位于乙狀結(jié)腸直腸交叉處與齒狀線之間的癌，早期無明顯癥狀，當(dāng)癌腫繼續(xù)生長、破潰形成潰瘍或感染后才會(huì)出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)[1]。直腸癌在我國的發(fā)病率位于第4，死亡率位于第5[2]，且呈逐年上升趨勢(shì)，是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。截止2013年，我國結(jié)直腸癌發(fā)病例數(shù)約34.8萬，死亡例數(shù)約達(dá)16.5萬[3]，目前，直腸癌根治術(shù)仍是首選的治療方法。Heald等[4]于1982年提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)后，經(jīng)過臨床30多年的實(shí)踐，TME作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已得到共識(shí)。但在中低位直腸癌的手術(shù)治療中是否常規(guī)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，仍存在爭(zhēng)議，其爭(zhēng)論的關(guān)鍵點(diǎn)在于側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到底屬于局部轉(zhuǎn)移還是全身轉(zhuǎn)移，中低位直腸癌術(shù)中行側(cè)方淋巴結(jié)清掃是否有必要，日本學(xué)者和歐美學(xué)者各持己見，無一定論。現(xiàn)就目前國際上對(duì)直腸癌根治術(shù)中側(cè)方淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議及公認(rèn)的中低位直腸癌手術(shù)治療方法作一綜述。

一、直腸癌淋巴引流及轉(zhuǎn)移途徑

在臨床工作中，將齒狀線上5 cm、10 cm、15 cm處分別稱為下段直腸、中段直腸和上段直腸。上段直腸癌向上沿直腸上動(dòng)脈至腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較少發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移；下段直腸癌主要以上方和側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主[1]。

直腸癌細(xì)胞主要經(jīng)淋巴結(jié)途徑進(jìn)行擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，眾多研究發(fā)現(xiàn)，除了上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是另一條重要的轉(zhuǎn)移途徑，此途徑也是歐美和日本主要爭(zhēng)議的轉(zhuǎn)移途徑即腹膜返折以下直腸癌及肛管癌的轉(zhuǎn)移途徑[5]。Senba等[6]最早發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)引流存在3個(gè)方向：即向前外側(cè)沿膀胱上、下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣淋巴結(jié)；向外側(cè)沿直腸中動(dòng)脈至髂內(nèi)淋巴結(jié)，其后經(jīng)髂總淋巴結(jié)至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；向后沿骶中動(dòng)脈入骶淋巴結(jié)，再上行至腹主動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)。Nagayoshi等[7]回顧分析90例行TME+腹腔鏡側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后的進(jìn)展期直腸癌病例，其中多因素分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？傮w而言，直腸癌主要經(jīng)淋巴途徑擴(kuò)散，其中側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是中低位直腸癌的重要轉(zhuǎn)移途徑和局部復(fù)發(fā)的影響因素。

二、直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議

直腸癌可發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被證實(shí)是客觀存在的，在臨床工作中是否常規(guī)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃這一問題，歐美和日本一直存在爭(zhēng)論且各持有不同觀點(diǎn)，其爭(zhēng)論的的關(guān)鍵點(diǎn)在于側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到底屬于全身轉(zhuǎn)移還是局部轉(zhuǎn)移。歐美國家等學(xué)者認(rèn)為，直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是全身性轉(zhuǎn)移的一部分，局部擴(kuò)大清掃未能明顯提高病人的生存率且會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，所以不主張?jiān)谥蹦c癌根治術(shù)中常規(guī)行側(cè)方淋巴結(jié)的清掃；而在日本，側(cè)方淋巴結(jié)清掃已成為治療低位直腸癌病人的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。國內(nèi)學(xué)者對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的意義也投入了大量的研究，但也存在不同的見解。

日本學(xué)者Senba通過注射美藍(lán)的方式，首次推斷出側(cè)方淋巴結(jié)引流先注入髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)，其后再引流至髂外和髂總淋巴結(jié)。到80年代，許多日本學(xué)者提出了側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)(lateral pelvic lymph node dissection，LPLND)的概念，他們認(rèn)為單純的TME手術(shù)清掃范圍難以替代LPLND，原因是盆腔內(nèi)直腸周圍筋膜分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)，即直腸固有筋膜覆蓋區(qū)域、側(cè)韌帶區(qū)、髂內(nèi)血管與盆腔壁即閉孔內(nèi)肌之間，而TME的清掃范圍僅包括Ⅰ區(qū)，未達(dá)Ⅱ、Ⅲ區(qū)。有研究表明，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然已侵犯至髂內(nèi)，影響病人的生存率，但仍可以作為低位直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。日本近期一項(xiàng)研究也提出，雙側(cè)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ期至Ⅲ期直腸癌病人預(yù)后良好，根據(jù)側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)估計(jì)收益指標(biāo)，行髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)清掃時(shí)病人獲益最大[9]。2014年日本結(jié)直腸癌研究學(xué)會(huì)(Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR)發(fā)布的結(jié)直腸癌的治療指南明確提出，直腸癌根治術(shù)的原則是運(yùn)用TME及腫瘤特異性的直腸系膜切除術(shù)(Tumor Specific Mesorectal Excision，TSME)，對(duì)于腫瘤下緣達(dá)腹膜反折或超過固有肌層的，應(yīng)常規(guī)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)[10]。

歐美大部分學(xué)者認(rèn)為，側(cè)方淋巴結(jié)屬于第3站淋巴結(jié)，若發(fā)生此類淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明癌細(xì)胞已出現(xiàn)遠(yuǎn)處擴(kuò)散，是直腸癌晚期的表現(xiàn)，即使進(jìn)行LPLND也不能改善病人的預(yù)后，而且在行側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)，因手術(shù)時(shí)間的延長可增加術(shù)中出血或神經(jīng)、血管的副損傷。最近一項(xiàng)研究表明，對(duì)于局部晚期原發(fā)性或復(fù)發(fā)性直腸癌病人，擴(kuò)大側(cè)方淋巴結(jié)清掃對(duì)生存率和復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以在歐美國家較少應(yīng)用LPLND[12]。在美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)所制定的臨床腫瘤指南(NCCN指南)2017版本中對(duì)直腸癌淋巴結(jié)清掃的建議是，盡可能的把清掃范圍外存在可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)切除或進(jìn)行活檢，如果無臨床可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，不推薦行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)[13]。

國內(nèi)學(xué)者對(duì)直腸癌中LPLND的臨床意義也進(jìn)行了大量的研究。近期小樣本研究顯示，低位進(jìn)展期直腸癌選擇性行LPLND可以在不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的同時(shí)控制局部復(fù)發(fā)率[14-15]。然而袁殿寶等[16]利用meta分析的方法綜合國內(nèi)外公開發(fā)表的所有關(guān)于LPLND的文獻(xiàn)結(jié)果顯示，LPLND組與非LPLND組相比明顯降低局部復(fù)發(fā)率，但未能提高生存率且增加了泌尿和性功能障礙的發(fā)生率。

三、側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)盆腔自主神經(jīng)的保留與新輔助化療

TME的手術(shù)要求是切除中下段直腸的后方和包裹于直腸兩側(cè)的結(jié)締組織，上達(dá)第3骶骨前方，下至盆隔，其應(yīng)用于中低位直腸癌的治療已得到東西方的認(rèn)可，大多數(shù)學(xué)者已將TME作為治療進(jìn)展期直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但TME仍存在不足。為了使中低位直腸癌病人得到個(gè)體化、精準(zhǔn)的治療，日本學(xué)者提出在行TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的同時(shí)保留盆腔自主神經(jīng)，而歐美學(xué)者主張?jiān)谛蠺ME之前行新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy，CRT)以獲得腫瘤降期或增加切除率。

日本大腸癌治療共識(shí)對(duì)直腸癌手術(shù)治療需遵循的原則為TME和TSME，對(duì)于腫瘤下緣達(dá)腹膜反折以下或浸潤深度超過固有肌層的病人需行側(cè)方淋巴結(jié)清掃[10]。由于在行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的過程中，對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷將引起較多并發(fā)癥，包括排尿障礙、男性性功能障礙等嚴(yán)重影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量，為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率，日本學(xué)者建議對(duì)于中低位直腸癌病人行TME+LPLND的同時(shí)保留盆腔自主神經(jīng)(autonomic nerve preservation，ANP)。研究發(fā)現(xiàn)，ANP技術(shù)提供了在直腸癌手術(shù)后維持泌尿生殖功能的巨大優(yōu)勢(shì)[17]。早期研究也指出，只要保留一側(cè)盆腔植物神經(jīng)甚至只保留一側(cè)植物神經(jīng)的盆叢部分，就可保證自主排尿功能和50%以上的男性病人的勃起功能[11]。

隨著低位直腸癌術(shù)前應(yīng)用放化療藥物治療的逐漸發(fā)展，歐美大部分學(xué)者主張對(duì)中低位直腸癌病人開展術(shù)前新輔助治療。對(duì)于T3與T4期的直腸癌病人，在歐美國家術(shù)前的放化療已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其具有提高生存率，降低局部復(fù)發(fā)率，延長病人生存時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)[13]。有薈萃分析表明，新輔助治療和術(shù)后輔助化療改善了病人的5年無進(jìn)展生存期(DFS)和總生存期(OS)[18]。特別是術(shù)前CRT與TME聯(lián)合應(yīng)用后，在一定程度上可取代術(shù)中側(cè)方淋巴結(jié)清掃。 在目前最新的2017.V1《NCCN直腸癌診治指南》指南上，對(duì)于直腸癌術(shù)前分期為 cT3-4N0的病人推薦了3 種新輔助治療的選擇：術(shù)前放化療、術(shù)前放療和術(shù)前化療[19]。Kim等[20]對(duì)443例僅行CRT+TME的直腸癌病人進(jìn)行平均52個(gè)月隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)53例(11.9%)，其中28例(52.8%)病人發(fā)生盆腔側(cè)方復(fù)發(fā)且有8例同時(shí)出現(xiàn)盆腔中央和側(cè)方的復(fù)發(fā)，多因素分析顯示，盆腔無復(fù)發(fā)生存率與側(cè)方淋巴結(jié)數(shù)量和大小呈正相關(guān)。

四、結(jié)論與展望

中低位直腸癌是否常規(guī)行LPLND仍然是國內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。在日本已經(jīng)明確提出臨床上對(duì)于中低位直腸癌腫瘤下緣達(dá)腹膜反折或超過固有肌層的病人，常規(guī)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)；在歐美或國內(nèi)并沒有明確直腸癌病人行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證。LPLND的有效性需進(jìn)一步研究，利用大樣本研究來證實(shí)。

直腸癌存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被證實(shí)，在臨床工作過程中，具有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素或者術(shù)前已經(jīng)判定有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，權(quán)衡利弊后可以考慮選擇性的行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，以避免過度治療或治療不足的發(fā)生。而且這種選擇性應(yīng)該基于現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)，達(dá)到精確診斷、個(gè)體化治療。這樣不僅能避免盲目擴(kuò)大清掃范圍所引起的副損傷，又能降低局部復(fù)發(fā)率和提高中低位直腸癌病人長期生存率。

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Applicationoflaterallymphnodedissectioninthecureofrectalcarcinoma

FANMeilin,TANQingfeng.
(People'sHospitalofHubeiUniversityforNationalities,EnShi445000,China)

Rectal carcinoma is one of the most common gastrointestinal malignancies in China. Surgical resection is its preferred treatment. The scope of lymph node dissection influences the postoperative recurrence and metastasis. There are many studies The significance of lateral lymph node dissection in rectal carcinoma is extensively discussed, here we make a review of lateral lymph node dissection in rectal carcinoma, which may provide assistance for the treatment of rectal carcinoma.

rectal carcinoma; lateral lymph node; application

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.025

445000 恩施，湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院

2017-06-25)

楊澤平)