齊 晅，郭惠芳

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 ，河北 石家莊 050000)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

淺談雷諾現(xiàn)象的診療

齊 晅，郭惠芳

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 ，河北 石家莊 050000)

雷諾?。辉\斷；鑒別診斷

雷諾現(xiàn)象(Raynaud phenomenon)是指由于寒冷或交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致肢端細(xì)小動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)肢端蒼白、繼之紫紺、發(fā)紅的現(xiàn)象，可伴肢體疼痛和感覺異常。外界溫度低于4℃或情緒應(yīng)激、精神緊張均可誘發(fā)和加重。

1 雷諾現(xiàn)象的臨床特征

雷諾現(xiàn)象發(fā)作通常以單個(gè)手指開始，然后對(duì)稱性的擴(kuò)散至雙手其他手指，食指、中指和無名指最為常見，而拇指幾乎不受累。皮膚血管痙攣也可見于耳、鼻、面、膝和乳頭皮膚。表現(xiàn)為間歇性的邊界清楚的顏色變化：蒼白-紫紺-潮紅-正常，常伴感覺異常。盡管患者主訴下肢癥狀少見，但下肢末端也可受累，只是未引起患者重視。典型發(fā)作的特征分為3個(gè)時(shí)期。①缺血期(蒼白)：陣發(fā)性指(趾)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈痙攣，局部組織缺血，引起肢體蒼白、變涼。常由指(趾)尖開始，逐漸波及指(趾)根部，同時(shí)可以伴有皮膚出冷汗，常有蟻?zhàn)吒?、麻木或疼痛感。持續(xù)時(shí)間不等，有時(shí)可達(dá)15～20分鐘。②缺氧期(紫紺)：由于局部供血減少，組織缺血缺氧，毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，皮膚發(fā)紺而呈紫色。一般持續(xù)數(shù)分鐘。③充血期(潮紅)：小動(dòng)脈痙攣緩解，動(dòng)脈充血，皮膚溫度上升，皮膚潮紅，數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常膚色。如果雷諾現(xiàn)象反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致指甲和皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)手指皮紋減少、皮膚變硬、指腹變薄、指端潰瘍和小面積壞疽，常伴有劇烈疼痛，潰瘍愈合后可遺留點(diǎn)狀皮膚瘢痕。

2 雷諾現(xiàn)象的分類

雷諾現(xiàn)象分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者多見。

2.1 原發(fā)性雷諾現(xiàn)象 又稱雷諾氏病，多發(fā)生在20～40歲女性，多于寒冷地區(qū)，冬季發(fā)病，夏季少見，起病隱匿，也可突然發(fā)作。但這類患者應(yīng)該密切隨訪，定期篩查自身抗體，將來有可能發(fā)生風(fēng)濕性疾病。

2.2 繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象 為某些疾病的臨床癥狀之一。最常見于風(fēng)濕性疾病如：硬皮病、混合型結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其他結(jié)締組織病(多發(fā)性肌炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等)。其次見于動(dòng)脈硬化、血栓閉塞性脈管炎、冷球蛋白血癥、冷凝集素血癥、甲狀腺功能減退、藥物或重金屬中毒、手足劇烈震動(dòng)性工作等等。

3 雷諾現(xiàn)象的診斷

3.1 首先確定雷諾現(xiàn)象的診斷 依據(jù)發(fā)作時(shí)典型顏色變化：蒼白-紫紺-潮紅-正常，就可以做出診斷。非典型病例或描述不清楚的患者可借助激發(fā)試驗(yàn)檢查。 ①冷水試驗(yàn)：將指(趾)浸于4 ℃左右的冷水中1分鐘,若出現(xiàn)典型的指(趾)特征性的顏色變化，則為冷水激發(fā)試驗(yàn)陽性，此試驗(yàn)誘發(fā)率在75%左右。②握拳試驗(yàn)：令患者兩手握拳1分鐘后，松開手指，如出現(xiàn)上述顏色變化，則為陽性。

3.2 確定原發(fā)性抑或繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象 如果臨床上高度懷疑繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象，需要進(jìn)行包括自身抗體[抗核抗體(ANA)、抗著絲點(diǎn)抗體]、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、甲狀腺功能、動(dòng)脈超聲等篩查。必要時(shí)請(qǐng)風(fēng)濕病學(xué)家進(jìn)行會(huì)診是恰當(dāng)?shù)倪x擇。

4 鑒別診斷

4.1 手足發(fā)紺癥 是一組導(dǎo)致手(足)無痛性持續(xù)性紫紅色狀態(tài)的疾病，患者無邊界清楚的短暫性皮膚顏色改變現(xiàn)象。見于缺氧、藥物中毒、腫瘤、神經(jīng)性厭食癥等。

4.2 紅斑肢痛癥 表現(xiàn)為與雷諾現(xiàn)象充血期相似的皮膚潮紅，伴有指(趾)端疼痛，但與雷諾現(xiàn)象不同的是遇熱疼痛加重，寒冷暴露時(shí)癥狀改善。主要病因?yàn)橹参锷窠?jīng)功能調(diào)節(jié)異常。

5 雷諾現(xiàn)象的治療

雷諾現(xiàn)象的治療目標(biāo)是改善患者的生活質(zhì)量，預(yù)防反復(fù)缺血性組織損傷。

5.1 一般措施 包括避免寒冷暴露，保持全身溫暖，戒煙，避免精神緊張、應(yīng)激刺激及使用擬交感神經(jīng)類藥物。

5.2 去除病因 繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象患者建議到風(fēng)濕病?？?、血液病專科、內(nèi)分泌專科進(jìn)行相關(guān)原發(fā)病治療；另外，去除動(dòng)脈硬化的高危因素也十分重要。

5.3 對(duì)癥治療措施 對(duì)于反復(fù)發(fā)作，癥狀較重患者，推薦使用長(zhǎng)效的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如硝苯地平或氨氯地平。如不能使用鈣通道阻滯劑或耐受性差的患者可選擇替代治療方案：5型磷酸二酯酶抑制劑、局部應(yīng)用硝酸鹽類藥物或局部注射A型肉毒毒素等。

總之，雷諾現(xiàn)象常常為某些全身疾病的早期癥狀，提高基層醫(yī)生對(duì)雷諾現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)水平，早期進(jìn)行病因篩查十分重要。

R747.3

B

1004-583X(2017)10-0908-01

2017-06-19 編輯:張衛(wèi)國(guó)

郭惠芳，Email:guohfch@126.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.020