趙晉波 李小飛

·專家筆談·

侵犯周圍器官T4非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療策略

趙晉波 李小飛

非小細(xì)胞肺癌； 周圍器官侵犯； 手術(shù)

肺癌是我國(guó)及全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。隨著低劑量CT篩查的進(jìn)展，越來越多的肺癌患者早期得到了恰當(dāng)?shù)闹委?。但是，我?guó)目前依然存在大量的T4肺癌患者。T4肺癌是指腫瘤最大徑超過7 cm，或者無論大小、侵及以下任何一個(gè)器官，包括縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈肌或者同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)的肺癌。大量研究提示，對(duì)于可手術(shù)切除且無N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)治療能夠取得較好療效[2-3]。

T4肺癌包含的臨床情況極其復(fù)雜，對(duì)于其治療方案的制定和實(shí)施極具挑戰(zhàn)性。根據(jù)其定義，可以將T4肺癌分為3類，即第1類，單純腫瘤直徑超過7 cm；第2類，侵犯周圍器官；第3類，同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。對(duì)于這3類T4肺癌，其外科處理難度差異巨大。對(duì)于第1及第3類T4肺癌，其手術(shù)難度相對(duì)較小，而對(duì)于第2類侵犯周圍器官的T4肺癌，其手術(shù)治療則極具挑戰(zhàn)性。

對(duì)于侵犯周圍器官的T4肺癌，其外科治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)方面進(jìn)行考慮，做到仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，周密完成術(shù)前準(zhǔn)備，合理制定手術(shù)方案，精細(xì)完成手術(shù)操作，全面系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后管理。我們對(duì)侵犯周圍器官的T4肺癌(侵犯心臟、大血管、喉返神經(jīng)，食管、椎體和膈肌)的外科治療策略結(jié)合文獻(xiàn)和我中心經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。侵犯隆突和主支氣管的T4肺癌，由于其外科治療及手術(shù)技術(shù)更多的包含在常規(guī)肺外科手術(shù)中，因此，不在此處涉及。

一、全面系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估

對(duì)于侵犯周圍器官的T4肺癌，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估。術(shù)前評(píng)估的目的包括判斷縱隔淋巴結(jié)受累情況、明確受侵器官及范圍、判斷患者全身狀體及心肺功能能否耐受手術(shù)。對(duì)于T4肺癌，由于N2淋巴結(jié)陽性的患者預(yù)后極差，如果N2淋巴結(jié)陽性，通常不推薦進(jìn)行手術(shù)治療[2-3]。因此，術(shù)前的淋巴結(jié)分期非常重要。術(shù)前淋巴結(jié)分期方法通常包括縱隔鏡檢查、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)，通過上述檢查，可以對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的分期。影像學(xué)分期的準(zhǔn)確性較低，常用影像學(xué)分期方法包括CT及PET-CT，尤其是PET-CT對(duì)于T分期和M分期具有重要的作用。在確定無N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，進(jìn)一步需要明確的是受侵器官及其范圍，其對(duì)于進(jìn)一步手術(shù)方案的制定具有重要的作用。在對(duì)于心臟大血管受侵范圍的判斷中，除了傳統(tǒng)的增強(qiáng)CT外，MRI具有重要的價(jià)值。通常認(rèn)為，MRI顯示的大血管周圍脂肪墊消失是受侵的重要標(biāo)志之一；同時(shí)，MRI可以清楚地顯示腫瘤突入心房的大小和范圍[2，4]。對(duì)于脊柱受侵的情況，MRI也具有重要的價(jià)值[5]。此外，對(duì)于食管受侵的范圍，EUS可以清楚的顯示食管壁的層次，從而確定其受侵范圍，指導(dǎo)進(jìn)一步手術(shù)方案的選擇[2]。在影像學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步通過心電圖、心臟B超，肺功能及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等對(duì)于患者心肺功能進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，以確定患者耐受手術(shù)的能力，對(duì)于需要進(jìn)行全肺切除的患者，術(shù)前肺功能和運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估尤其重要。

除了進(jìn)行影像學(xué)及相關(guān)檢查的系統(tǒng)評(píng)估外，多學(xué)科合作對(duì)于侵犯周圍器官的T4肺癌的治療方案制定尤為重要。對(duì)于侵犯周圍器官的T4肺癌外科治療，需要在有經(jīng)驗(yàn)的較大的中心進(jìn)行[2]。有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)聯(lián)合呼吸內(nèi)科、腫瘤科、放療可、心臟外科、骨科、介入科、麻醉科、心理科等多學(xué)科進(jìn)行討論和評(píng)估，對(duì)患者的身體狀況、心理狀況、病變情況進(jìn)行全方位、多角度的評(píng)估，從而制定合理的治療方案。在治療前評(píng)估的過程中，患者及家屬的參與非常重要，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者及家屬對(duì)其病情進(jìn)行全面透徹的了解，并且積極參與到治療方案的制定和實(shí)施中。

二、個(gè)體化進(jìn)行術(shù)前治療

對(duì)于侵犯周圍器官的T4肺癌，是否需要進(jìn)行術(shù)前誘導(dǎo)治療目前尚無定論。有研究顯示，大部分侵犯周期器官的T4肺癌，直接手術(shù)能夠取得較好的效果[6]。隨著放化療技術(shù)的進(jìn)步，部分中心開始嘗試對(duì)T4肺癌進(jìn)行誘導(dǎo)化療或誘導(dǎo)放化療。盡管其可能能夠提高R0切除率，但是，其帶來的并發(fā)癥也較多。目前研究顯示：對(duì)于侵犯脊柱、心房等部位的T4肺癌，術(shù)前誘導(dǎo)化療可能能夠獲益[5，7]。侵犯脊柱的T4肺癌，可以術(shù)前進(jìn)行誘導(dǎo)放化療，具體方案由放療科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生共同制定，常用的方案與肺上溝瘤誘導(dǎo)放化療方案相似，包括術(shù)前兩個(gè)周期的順鉑(50 mg/m2，第1，8天)和依托泊甘(50 mg/m2，第1～5天)，同時(shí)給予總劑量45 Gy(1.8 Gy/D)的放療。誘導(dǎo)放化療結(jié)束后，進(jìn)行評(píng)估，如果可切除，則行手術(shù)治療；如病變不可切除，則繼續(xù)完成根治性放療和另外4個(gè)周期的化療[5]。

目前，隨著肺癌靶向治療和免疫治療的發(fā)展，其可能對(duì)于T4肺癌的治療在未來產(chǎn)生影響，但是，目前尚無采用靶向治療或免疫治療對(duì)侵犯周圍器官的T4肺癌進(jìn)行誘導(dǎo)治療的報(bào)道。

總之，侵犯周圍器官的T4肺癌術(shù)前治療應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多學(xué)科討論，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上決定是否進(jìn)行術(shù)前治療以及其具體治療方案。

三、多種方式聯(lián)合，手術(shù)切除盡可能達(dá)到R0

對(duì)于可手術(shù)切除的T4肺癌，R0切除術(shù)后長(zhǎng)期存活率明顯優(yōu)于R1和R2切除[2，6]。因此，對(duì)于侵犯周圍器官的可手術(shù)T4肺癌，應(yīng)當(dāng)盡可能做到R0切除。在T4肺癌的切除中，在完成術(shù)中探查，預(yù)期手術(shù)能夠完成，并且在條件允許的情況下，首先完成肺動(dòng)靜脈和支氣管的切除，而后再進(jìn)行累及部位的手術(shù)，可減少術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)難度。必要時(shí)，在切除肺葉后，可以采用直線切割縫合器將多余的肺葉先行切除，僅僅留下病變及受侵部位，更好的暴露病變和受侵部位，簡(jiǎn)化手術(shù)，降低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于某些特定病例，可以考慮分期切除。同時(shí)，部分病例可以由兩組外科醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

對(duì)于侵犯心臟和大血管的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)建立大口徑的靜脈通路，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)容，應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[2]。為了保證安全完整地切除病變，對(duì)于侵犯心房、主動(dòng)脈的病變，多數(shù)需要建立體外循環(huán)，在心臟停跳或不停跳下進(jìn)行手術(shù)[8]。對(duì)于侵犯心房、肺動(dòng)脈范圍較小的患者，也可以在不建立體外循環(huán)的情況下，采用無損傷血管阻閉鉗進(jìn)行預(yù)先阻斷，阻斷病變后，應(yīng)當(dāng)觀察5～10分鐘，確定患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能夠耐受切除的情況下，切除病變，而后采用無損傷Porlen線連續(xù)縫合心房或肺動(dòng)脈[9]。對(duì)于心房和主動(dòng)脈切除的范圍目前無明確報(bào)道，我國(guó)學(xué)者認(rèn)為左心房切除范圍不能超過1/3，最大6 cm，超過上述范圍則需要進(jìn)行心房重建。通常根據(jù)術(shù)中預(yù)阻斷后患者血流動(dòng)力學(xué)的情況進(jìn)行判斷，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則不能進(jìn)行直接切除，需在體外循環(huán)下進(jìn)行切除和心房的重建[2，10-11]。對(duì)于侵犯主動(dòng)脈的病變，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可以預(yù)先放置主動(dòng)脈覆膜支架，術(shù)中根據(jù)病變侵犯情況進(jìn)行手術(shù)[12]。如病變侵犯主動(dòng)脈外膜，而未侵犯其彈力層，可將主動(dòng)脈外膜完整切除；如病變侵犯較深，則需根據(jù)情況決定手術(shù)方案。侵犯范圍較小的，可以進(jìn)行主動(dòng)脈壁的部分切除和重建，而侵犯范圍較大的，在需要進(jìn)行主動(dòng)脈的部分切除、甚至人工血管置換[13-15]。對(duì)于侵犯上腔靜脈的患者，可以根據(jù)情況，對(duì)于侵犯范圍較小的部分，可以切除部分上腔靜脈，直接縫合或者采用心包或奇靜脈進(jìn)行修復(fù)[16]；而對(duì)于受侵范圍較大的患者(通常超過50.0%)，則需要進(jìn)行上腔靜脈的切除和重建，可以通過人工血管或心包縫制人工血管率先建立無名靜脈和右心房旁路，而后安全切除上腔靜脈，或直接阻斷上腔靜脈進(jìn)行切除和重建。對(duì)于上腔靜脈阻斷的安全時(shí)間，盡可能不超過30分鐘，最長(zhǎng)可達(dá)到1小時(shí)[2，14，17]。我國(guó)學(xué)者還報(bào)道了對(duì)于上腔靜脈受侵犯范圍較小的患者，在胸腔鏡下采用直線切割縫合器完成上腔靜脈壁的切除和血管成型[18]。

侵犯脊柱的T4肺癌的手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況制定手術(shù)方案。手術(shù)需要聯(lián)合骨科醫(yī)生共同完成，而手術(shù)應(yīng)當(dāng)盡可能做到R0切除[5，19-21]。對(duì)于侵犯范圍較小的病變，可以一期同時(shí)完成病變、椎體的切除和重建。而對(duì)于病變范圍較大，并且預(yù)計(jì)手術(shù)困難且時(shí)間較長(zhǎng)的患者(通常指侵犯三個(gè)椎體或者更長(zhǎng))，可以考慮分期手術(shù)。第一期手術(shù)采取脊柱后路方式，在病變對(duì)側(cè)放置固定鋼板和相關(guān)固定材料，而在病變同側(cè)則盡量在病變遠(yuǎn)端部位放置鋼板和固定材料。在一期手術(shù)完成后的1～2周實(shí)施二期手術(shù)，二期手術(shù)經(jīng)胸完成，完成肺癌的切除和受侵椎體的切除(切除范圍根據(jù)誘導(dǎo)治療后CT和MRI的影像決定)[5]。在切除完成后，應(yīng)當(dāng)盡可能保證切緣陰性。對(duì)于全椎體切除者，可以用鈦合金植入物或者肋骨代替切除的椎體。

侵犯食管的T4肺癌手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大。如果侵犯食管肌層，可進(jìn)行肌層切除，而不需要進(jìn)行食管切除重建；如侵犯食管全層，則需進(jìn)行食管的切除重建[22]。有文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行手術(shù)切除，同時(shí)采用空腸重建消化道的個(gè)案[2]。我們認(rèn)為，在完整切除病變和受侵犯的食管后，應(yīng)當(dāng)采用胃或結(jié)腸作為食管替代物，在頸部重建消化道，替代物應(yīng)當(dāng)盡可能通過胸骨后或皮下上提至頸部進(jìn)行吻合，經(jīng)食管吻合口和肺切除殘端分別放置于頸部和胸腔，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于單純侵犯喉返神經(jīng)和膈肌的T4肺癌，其手術(shù)難度相對(duì)較小，大部分可以完整切除。值得一提的是，對(duì)于喉返神經(jīng)受累的肺癌，可以采用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的方法，對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行探查，以明確喉返神經(jīng)是單純受壓還是侵犯，甚至進(jìn)行喉返神經(jīng)重建的嘗試，盡可能降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量[23]。

對(duì)于在侵犯上述器官基礎(chǔ)上，同時(shí)合并有主支氣管、隆突受侵的患者，可以在體外膜肺氧合技術(shù)支持下，同時(shí)完主氣管、隆突病變的切除和重建[24-25]。

四、精細(xì)化的術(shù)后管理

侵犯周圍器官的T4肺癌的手術(shù)通常切除范圍廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，據(jù)報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%～50.0%。對(duì)于手術(shù)范圍較大的病例，術(shù)后死亡率在4.0%～10.0%之間[2-3]。因此，應(yīng)當(dāng)精細(xì)化的進(jìn)行術(shù)后管理。所有術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。對(duì)于侵犯周圍器官T4肺癌術(shù)后患者，應(yīng)當(dāng)通過呼吸機(jī)支持、血管活性藥物的使用等維持患者心肺功能處于良好狀態(tài)。術(shù)后氣管鏡檢查對(duì)于患者的呼吸道管理及其重要，通過氣管鏡可以進(jìn)行吸痰，并留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，從而指導(dǎo)患者的用藥，提高患者的呼吸功能。

五、小結(jié)

侵犯周圍器官的T4肺癌患者，在經(jīng)過仔細(xì)的評(píng)估、慎重選擇、多學(xué)科討論，確認(rèn)無N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而通過恰當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)治療，仔細(xì)的手術(shù)操作，盡可能做到R0切除，最后通過精細(xì)的術(shù)后管理，能夠取得較好的臨床效果。在今后的臨床實(shí)踐中，針對(duì)這部分患者，結(jié)合包括胸腔鏡及機(jī)器人等在內(nèi)的最新的外科技術(shù)，以及靶向、免疫等進(jìn)行治療，有可能取得新的突破。

[1] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66(2)：115-132.

[2] Al-Ayoubi AM，F(xiàn)lores RM.Surgery for lung cancer invading the mediastinum[J].J Thorac Dis，2016，8(Suppl 11)：S889-S894.

[3] Dartevelle PG，Mitilian D，F(xiàn)adel E.Extended surgery for T4 lung cancer：a 30 years' experience[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2017，65(6)：321-328.

[4] Tsukioka T，Takahama M，Nakajima R，et al.Surgical outcome of patients with lung cancer involving the left atrium[J].Int J Clin Oncol，2016，21(6)：1046-1050.

[5] Anraku M，Waddell TK，de Perrot M，et al.Induction chemoradiotherapy facilitates radical resection of T4 non-small cell lung cancer invading the spine[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137(2)：441-447，e441.

[6] Chambers A，Routledge T，Bille A，et al.Does surgery have a role in T4N0 and T4N1 lung cancer[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，11(4)：473-479.

[7] 彭林韓，方強(qiáng)，謝天鵬，等.新輔助化療后非體外循環(huán)下肺及部分左心房切除術(shù)的臨床觀察[J].中華腫瘤防治雜志，2009，16(17)：1323-1325.

[8] Langer NB，Mercier O，F(xiàn)abre D，et al.Outcomes after resection of T4 non-small cell lung cancer using cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg，2016，102(3)：902-910.

[9] Spaggiari L，M DA，Veronesi G，et al.Extended pneumonectomy with partial resection of the left atrium，without cardiopulmonary bypass，for lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2005，79(1)：234-240.

[10]張宜明，于長(zhǎng)海，李捷，等.侵犯心臟大血管局部晚期肺癌的外科治療[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，17(5)：410-412.

[11]周清華，劉倫旭，王允，等.肺切除合并心臟大血管切除重建治療局部晚期肺癌[J].中國(guó)肺癌雜志，2001，4(6)：403-406.

[12]Mody GN，Janko M，Vasudeva V，et al.Thoracic endovascular aortic stent graft to facilitate aortic resection during pneumonectomy and vertebrectomy for locally invasive lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2016，101(4)：1587-1589.

[13]Bobbio A，Carbognani P，Grapeggia M，et al.Surgical outcome of combined pulmonary and atrial resection for lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg，2004，52(3)：180-182.

[14]Misthos P，Papagiannakis G，Kokotsakis J，et al.Surgical management of lung cancer invading the aorta or the superior vena cava[J].Lung Cancer，2007，56(2)：223-227.

[15]Santana-Rodriguez N，Martel E，Clavo B，et al.Oncological resection of lung cancer invading the aortic arch In full thickness using a non-fenestrated endograft[J].J Surg Oncol，2016，114(4)：412-415.

[16]Ohata N，Nakahara R，Ui A，et al.Azygos flap as a novel method for superior vena cava reconstruction[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，11(5)：519-521.

[17]Spaggiari L，Regnard JF，Magdeleinat P，et al.Extended resections for bronchogenic carcinoma invading the superior vena cava system[J].Ann Thorac Surg，2000，69(1)：233-236.

[18]Xu X，Qiu Y，Pan H，et al.Resection of the sidewall of superior vena cava using video-assisted thoracic surgery mechanical suture technique[J].J Thorac Dis，2016，8(3)：612-616.

[19]Oka S，Matsumiya H，Shinohara S，et al.Total or partial vertebrectomy for lung cancer invading the spine[J].Ann Med Surg(Lond)，2016，12：1-4.

[20]Mody GN，Bravo Iniguez C，Armstrong K，et al.Early surgical outcomes of en bloc resection requiring vertebrectomy for malignancy invading the thoracic spine[J].Ann Thorac Surg，2016，101(1)：231-236;discussion 236-237.

[21]Schirren J，Donges T，Melzer M，et al.En bloc resection of non-small-cell lung cancer invading the spine[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(3)：647-654.

[22]彭忠民，陳景寒，孟龍，等.肺癌累及食管的外科治療(附18例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥，2003，43(33)：11-12.

[23]Zhao J，Xu H，Li W，et al.Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring during surgery for left lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140(3)：578-582.

[24]Lei J，Su K，Li XF，et al.ECMO-assisted carinal resection and reconstruction after left pneumonectomy[J].J Cardiothorac Surg，2010，5：89.

[25]Lang G，Taghavi S，Aigner C，et al.Extracorporeal membrane oxygenation support for resection of locally advanced thoracic tumors[J].Ann Thorac Surg，2011，92(1)：264-270.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.001

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科

李小飛，Email：lxfchest@fmmu.edu.cn

2017-06-12)