王恒俊，董占引，劉紅正

·臨床論著·

踝關(guān)節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征的療效

王恒俊，董占引，劉紅正

目的 探討踝關(guān)節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征的效果。方法 采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)切除治療28例踝前撞擊綜合征患者(31踝)。結(jié)果 28例患者均獲得隨訪，時間6～42個月。踝關(guān)節(jié)Kofoed評分由術(shù)前(54.7±0.4)分提高至(87.3±0.8)分，其中優(yōu)17例，良7例，及格3例，差1例，優(yōu)良率為85.7%(24/28)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征具有診斷直觀、效果確切、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關(guān)節(jié)鏡檢查;踝;撞擊綜合征

2010年4月～2013年6月，我科實施關(guān)節(jié)鏡下探查、治療28例踝前撞擊綜合征患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組28例(31踝)，男19例(21踝)，女9例(10踝)，年齡38～54歲。左側(cè)19踝，右側(cè)12踝。其中11例有重體力勞動史，7例有外傷史，6例有長期體育運動史，3例合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?；颊咧饕憩F(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，背伸時加重，深蹲痛。查體：踝關(guān)節(jié)腫脹，前外側(cè)間隙壓痛，踝被動背伸及外翻痛，背伸受限，撞擊試驗陽性；Kofoed評分40～66分。術(shù)前常規(guī)行X線及MRI檢查。

1.2 治療方法 在腰麻+硬膜外麻醉、氣囊止血帶下手術(shù)?；颊哐雠P位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)墊高，標記出內(nèi)踝、脛前肌腱、趾伸肌腱外緣、踝關(guān)節(jié)間隙線，自制牽引帶，助手徒手牽引。使用? 2.7 mm、30°、鏡鞘無側(cè)孔的關(guān)節(jié)鏡，采用前內(nèi)、前外側(cè)入路探查。探查見患者踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)均有滑膜增生，關(guān)節(jié)軟骨面磨損退變。鏡下觀察造成撞擊的骨贅及軟組織，并評價軟骨損傷的程度。使用電動刨刀刨削增生的滑膜及前外側(cè)半月板樣損傷；用等離子電凝修整不穩(wěn)定的軟骨；用等離子刀及磨鉆處理踝前骨贅，以踝關(guān)節(jié)被動背伸和跖屈活動時脛骨前緣和距骨無撞擊為度；發(fā)現(xiàn)游離體及時取出；對全層的軟骨缺損區(qū)常規(guī)作微骨折處理。對合并類風(fēng)濕及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進一步經(jīng)后外側(cè)入路做相應(yīng)清理?；顒雨P(guān)節(jié)，確認關(guān)節(jié)撞擊徹底消除。不放置引流，切口縫合，采用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，常規(guī)應(yīng)用口服非甾體類抗炎藥及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液。短腿石膏托制動踝關(guān)節(jié)2周，撤除石膏后行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。未作微骨折處理的病例撤除石膏后部分負重行走，4周后完全負重；作微骨折處理的患者術(shù)后3個月下地負重行走。

圖1 患者，男，46歲，右側(cè)踝前撞擊綜合征 A.術(shù)前X線片，顯示前踝骨贅形成，與距骨有撞擊；B.術(shù)后4個月X線片，顯示前踝骨贅去除，踝前無撞擊

2 結(jié)果

本組28例(31踝)中，21例(22踝)伴有踝前骨性撞擊，其中伴隨前踝骨贅18例，伴隨距骨骨贅2例，1例(2踝)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者踝前有痛風(fēng)石；7例(8踝)伴隨全層的距骨關(guān)節(jié)軟骨面缺損；3例(3踝)存在踝前外側(cè)半月板樣損傷。

所有患者切口在7 d 內(nèi)一期愈合，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生?；颊甙Y狀體征明顯緩解?；颊呔@得隨訪，時間 6～42個月。踝關(guān)節(jié)Kofoed評分由術(shù)前(54.7±0.4)分提高至(87.3±0.8)分，其中優(yōu)17例18踝(85～100分)，良7例8踝(75～84分)，及格3例4踝(70～74分)，差1例1踝(<70分)，優(yōu)良率為85.7%(24/28)。差1例關(guān)節(jié)軟骨退變較嚴重，術(shù)后3個月癥狀再次加重，術(shù)后6個月行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后取得滿意效果。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 踝前撞擊綜合征的診斷 踝前撞擊綜合征是因為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及(或)退變造成踝關(guān)節(jié)前側(cè)及(或)前內(nèi)側(cè)及(或)前外側(cè)疼痛、腫脹、功能障礙，特別是背屈疼痛及背屈下蹲功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其引起的疼痛可使踝關(guān)節(jié)因生物力學(xué)的改變而逐漸加重惡化。Liu et al(1977年)總結(jié)其臨床表現(xiàn)有6 種： ① 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)壓痛; ② 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫脹; ③ 踝關(guān)節(jié)背伸和外翻時疼痛; ④ 患踝單腿下蹲疼痛; ⑤ 踝關(guān)節(jié)活動痛; ⑥ 無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。認為至少有5 種出現(xiàn)時可考慮診斷為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征。Molloy et al(2003年)報道: 臨床物理檢查中踝關(guān)節(jié)撞擊試驗的敏感性為94.8%，特異性為88%，準確度高，具有較高的診斷價值。X線檢查容易診斷由骨贅、外生骨疣等骨性結(jié)構(gòu)引起的撞擊疼痛，有助于該病的診斷，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈側(cè)位X線片可了解距骨和脛骨骨贅的撞擊情況[1]。踝關(guān)節(jié)MRI檢查有較高的分辨率，可以將關(guān)節(jié)間隙不正常的軟組織結(jié)構(gòu)與周圍韌帶區(qū)分開。最終的關(guān)節(jié)鏡檢則是確診的標準，因為關(guān)節(jié)鏡直視下可以清楚觀察病變的位置、范圍及損傷程度，同時還能根據(jù)損傷的不同程度給予不同的治療。

3.2 踝關(guān)節(jié)鏡下治療的要點 術(shù)中建立通道時，切開皮膚3～4 mm，用紋式鉗銳性穿破關(guān)節(jié)囊并撐開擴張通道以避免血管、神經(jīng)損傷。使用? 2.7 mm、30°的關(guān)節(jié)鏡比? 4.0 mm的鏡頭更容易觀察狹窄的關(guān)節(jié)間隙，前端無側(cè)孔的鏡鞘可以減少滲入皮下組織和通道附近滑膜的沖洗液。徹底清除踝前撞擊的因素，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸間隙是手術(shù)的關(guān)鍵。對踝前存在骨性撞擊的患者，我們采用等離子刀、磨鉆等處理，對關(guān)節(jié)內(nèi)游離體用髓核鉗及時取出。磨削踝穴前緣時，要動態(tài)觀察到踝關(guān)節(jié)被動背伸和跖屈活動時脛骨和距骨前緣無的撞擊情況，鏡頭反復(fù)在兩個切口交換，以利于在不同的角度看到前踝與距骨撞擊的情況，便于處理。在處理骨性撞擊后要再次觀察前外側(cè)軟組織，如果前外側(cè)軟組織較硬且增厚，則需要切除，清理前方滑膜組織時應(yīng)重點避免前方的神經(jīng)及血管損傷。對合并軟骨全層缺損的患者常規(guī)做微骨折處理。微骨折術(shù)后，人體骨髓的多功能間葉干細胞就可從損傷處滲出，從而生成由纖維組織、纖維軟骨或者類透明軟骨構(gòu)成的替代性組織，修復(fù)損傷。Lee et al[2]報道采用微骨折技術(shù)可有效修復(fù)距骨軟骨損傷，利于恢復(fù)功能且不受年齡限制?？紤]到踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)早期活動時關(guān)節(jié)面受到撞擊或摩擦不利于水腫消退，易引起疼痛，且不利于纖維軟骨的形成，所以我們在術(shù)后常規(guī)采用短腿石膏托制動2周，并于關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液。

關(guān)節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征具有診斷直觀、效果確切、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本組資料顯示，關(guān)節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征患者，能夠詳盡地了解關(guān)節(jié)內(nèi)的具體病理變化，并對病變進行相應(yīng)處理，取得了良好的療效。

[1] 劉玉杰，王志剛，李眾利.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的療效[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2009，1(1): 37-39.

[2] Lee K B，Bai L B，Chung J Y，et al．Arthroscopic microfracture for osteochondral lesions of the talus [J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010，18(2)：247-253．

(接收日期：2016-12-08)

The effect of arthroscopic therapy for ankle joint impingement syndrome

WANGHeng-jun,DONGZhan-yin,LIUHong-zheng

(DeptofJiontSurgery,CangzhouIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital，Cangzhou，Hebei061001,China)

Objective To evaluate the effect of ankle arthroscopic technique in the treatment of ankle joint impingement syndrome(AJIS). Methods Patients with AJIS underwent arthroscopic surgery. Results Twenty-eight patients were followed up for 6～42 months. Ankle joint Kofoed score increased from 54.7±0.4 preoperatively to 87.3±0.8 postoperatively.In twenty-eight patients, 17 cases were excellent,7 cases were good, 3 fair, 1 poor, the excellent and good rate was 85.7%(24/28). Conclusions Compared with open techniques, arthroscopic treatment of AJIS has the advantages of accurate diagnosis, effective, less trauma, less bleeding, rapid recovery, less complications etc.

arthroscopy;ankle;impingement syndrome

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.050

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 滄州 061001

王恒俊，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科研究， E-mail:wanghengjune@126.com

R 684.7；R 687.4

A

1008-0287(2017)01-0109-02