孫衛(wèi)國，楊德文，劉 冰，孫相福

（包頭市第四醫(yī)院骨一科，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

?病例報(bào)告?

初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后罕見并發(fā)癥

孫衛(wèi)國，楊德文，劉 冰，孫相福

（包頭市第四醫(yī)院骨一科，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

由于膝關(guān)節(jié)本身解剖位置、結(jié)構(gòu)特殊及手術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥從而影響療效，本文介紹2列作者在進(jìn)修醫(yī)院發(fā)生的罕見并發(fā)癥。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；并發(fā)癥；胸腔積液

本次報(bào)道患者并沒有出現(xiàn)上述常見并發(fā)癥，而是出現(xiàn)了較為少見的胸腔積液，具體病例；現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 病例1

患者，李向紅，女，38歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重伴活動受限6年。”入院?；颊哂?0年前診斷為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。?？撇轶w：雙膝關(guān)節(jié)處于輕度外翻位，輕度腫脹，左側(cè)明顯；雙膝浮髕試驗(yàn)（-）；雙側(cè)髕骨周圍有壓痛；雙側(cè)髕骨研磨試驗(yàn)雙側(cè)（+）；雙膝麥?zhǔn)险鳈z查不配合；雙膝抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)及l(fā)achman試驗(yàn)（-）。左膝過伸試驗(yàn)（+），右膝（-）。右膝關(guān)節(jié)活動度：110°～5°～0°；左膝關(guān)節(jié)活動度：110°～0°～0°。雙下肢皮膚顏色、溫度正常，雙足背動脈搏動好，雙足末梢血供好，雙下肢肌力4級、肌張力正常。右小腿外側(cè)感覺遲鈍。雙膝關(guān)節(jié)HSS評分，左側(cè)（45）分，右側(cè)（50）分。術(shù)前查心彩超正常。肺部CT結(jié)果回報(bào)：（1）雙側(cè)胸膜腔積液伴雙下肺膨脹不全。（2）心包積液。左膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口無腫脹，無發(fā)紅，無滲出，無膿性分泌物。小腿腫脹消退，足趾色澤，感覺活動正常。給予超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺抽液。共計(jì)抽出160mL，淡黃色引流液?；颊甙Y狀緩解，最終生命體征平穩(wěn)，術(shù)后7天出院。

1.2 病例2

患者，康喜斌，男，56歲，因：左膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重1年，入院。為系統(tǒng)治療來診。膝關(guān)節(jié)專科檢查：跛行步態(tài)。雙下肢等長。左膝部骨性膨大畸形，中度內(nèi)翻畸形左側(cè)5度，無明顯內(nèi)、外旋畸形，腫脹。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛陽性，內(nèi)側(cè)為重，髕骨位置：正常，髕骨活動度：受限，浮髕試驗(yàn)：陰性，髕骨研磨試驗(yàn)：陽性，過伸過屈陽性，Lachman試驗(yàn)：陰性、前抽屜試驗(yàn)：陰性、后抽屜試驗(yàn)：陰性、軸移試驗(yàn)：陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)：陰性。髖關(guān)節(jié)活動自如，雙踝關(guān)節(jié)活動自如。HSS評分：左側(cè)（66）。入院后完善常規(guī)檢查未見手術(shù)禁忌行左膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后第5天，患者一般情況差。血常規(guī)示血紅蛋白測定98g/L↓、C-反應(yīng)蛋白測定13.6mg/dl↑；氧分壓測定163.7mmHg↑、氧飽和度測定99.4%↑。血生化：鈣1.92mmol/L↓、總蛋白50.5g/L↓、血清白蛋白27.5g/L↓、葡萄糖7.41mmol/L↑、肌酸激酶408.6U/L↑、無機(jī)磷0.69mmol/L↓、氯化物111.5mmol/L↑、肌紅蛋白定量94.0ng/mL↑、腦利鈉肽前體549.1pg/mL↑。給予面罩吸氧；申請輸血，控制靜脈液體入量，適量應(yīng)用利尿劑，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切、監(jiān)測中心靜脈壓；應(yīng)用甲潑尼龍預(yù)防肺部栓塞，舒普深抗感染治療；給予常規(guī)補(bǔ)鉀補(bǔ)液治療。給予低分子肝素抗凝、霧化吸入緩解呼吸癥狀。給予超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺抽液?；颊卟∏橹饾u緩解。于術(shù)后13天好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

導(dǎo)致術(shù)后胸悶、憋氣的原因多為麻醉藥殘留、肌松作用未完全消除；導(dǎo)致呼吸肌無力、急性肺水腫、氣胸或胸腔積液，呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定。本組2例患者為術(shù)后3天出現(xiàn)胸腔積液，可基本排除麻醉藥物殘留及手術(shù)麻醉損傷所致。根據(jù)胸腔積液病因，目前胸腔積液主要分為4類：各類型胸腔積液診斷依據(jù)[1-3]如下。（1）結(jié)核性胸腔積液：結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）呈陽性；超聲波及胸部X線可確定存在胸腔積液；鏡檢下痰試驗(yàn)結(jié)果可檢測出抗酸桿菌；可根據(jù)胸膜組織有典型結(jié)核性病理改變確診。（2）惡性胸腔積液：胸腔積液檢查為肉眼血性，積液量較多；臨床癥狀主要為進(jìn)行性消瘦、呼吸困難及胸痛；影像學(xué)檢查、患者癥狀及有惡性腫瘤病史確診有胸腔積液；胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜活檢為陽性；胸腔積液血清癌胚抗原（CEA）＞20ng/mL，胸腔積液乳酸脫氫酶（LDH）＞500U/L；肺部CT成像顯示有腫塊或肺不張。（3）肺部炎性胸腔積液：胸腔積液滲出類型為滲出液，積液呈現(xiàn)膿性或黃色，具有黏稠性，所含中性粒細(xì)胞數(shù)量顯著增加[4]。（4）其他胸腔積液：根據(jù)胸部X線、胸部C T檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、臟器是否正常及患者既往病史進(jìn)行判斷。本例患者出現(xiàn)胸腔積液與患者本身長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾患造成身體免疫受損，易侵犯肺部發(fā)生間質(zhì)纖維化，易合并感染，考慮為肺部炎性胸腔積液。第二例患者考慮與栓塞后導(dǎo)致肺組織缺血缺氧，并導(dǎo)致局部肺組織發(fā)生感染，炎性滲出，在局部炎癥基礎(chǔ)上可合并肺動脈高壓，右心功能不全，導(dǎo)致胸腔積液，同時(shí)這兩例也不能排除營養(yǎng)狀況差，導(dǎo)致的低蛋白血癥，從而出現(xiàn)胸腔積液。與由于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中失血及術(shù)后患者由于麻醉刺激、飲食障礙及應(yīng)激反應(yīng)，對患者造成再次打擊，使患者抵抗力再次下降[5]。同時(shí)患者由于術(shù)后第二天復(fù)查X光片時(shí)周圍環(huán)境溫度的變化造成支氣管炎最終導(dǎo)致肺炎性胸腔積液發(fā)生。

[1] 彭慧明,翁習(xí)生,翟吉良,等.初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的微生物學(xué)及藥敏分析[J]中華外科雜志2013,51(5):413-416.

[2] 李 楊,田 華,張 克,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫的診斷與治療[J]中華外科雜志2016,54(12):955-959.

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[4] 宋 寧,張衛(wèi)國.惡性胸腔積液的控制:英國胸科協(xié)會胸膜疾病指南(2010)解讀[J]臨床薈萃2011,26(7):557-563.

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ISSN.2095-8242.2017.050.9871.02

本文編輯：趙小龍