陸新岸

（橫縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530300）

肺癌化療患者PICC置管與靜脈血栓栓塞癥的研究進(jìn)展

陸新岸

（橫縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530300）

肺癌在腫瘤中具有較高發(fā)病率及致死率，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，故而多數(shù)采用化療進(jìn)行治療，其中最常用的是外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）建立靜脈通路，而靜脈血栓栓塞癥（VTE）是癌癥患者的主要并發(fā)癥，本文就肺癌化療患者PICC置管發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

肺癌；化學(xué)治療；PICC置管；靜脈血栓栓塞癥；綜述

肺癌自2008年起即為全球發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)之首，同時(shí)也是我國癌癥死亡原因之首[1]。肺癌早期癥狀不具有典型性，極易被漏診或誤診，故而多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，可能失去了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，僅能采用化學(xué)治療或放射治療等手段。通過化療治療的肺癌患者多數(shù)通過外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）建立靜脈通道[2]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）是癌癥患者的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡，因而減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，是臨床腫瘤學(xué)研究者最為關(guān)注的問題。本文就肺癌化療患者PICC置管發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述，以便盡量減少VTE的發(fā)生，延長肺癌患者生存期。

1 簡述肺癌及靜脈血栓栓塞癥

肺癌是目前對(duì)人類生存健康威脅最大的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率，且近年來呈上升趨勢(shì)，其病因尚未明確，但有資料顯示：吸煙與肺癌的發(fā)生有密切的關(guān)系，且被動(dòng)吸煙人群的肺癌發(fā)病率也明顯較高，還可能與環(huán)境有關(guān)[3]。肺癌的主要臨床表現(xiàn)與腫瘤的部位、病理類型、是否轉(zhuǎn)移、有無并發(fā)癥及患者自身的情況有關(guān)，早期無明顯癥狀，甚至無癥狀，隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血或咯血、胸悶、胸痛等臨床癥狀，肺癌的轉(zhuǎn)移方式主要為直接擴(kuò)散、血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移，其中淋巴道轉(zhuǎn)移為肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑[4]。因其早期癥狀不明顯，一般發(fā)現(xiàn)即為中晚期，故而化療為肺癌患者主要治療方法，但其不能達(dá)到治愈的效果，僅能夠延長患者的生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。靜脈血栓栓塞癥（VTE）是癌癥患者常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，該種疾病包括肺栓塞（PE）及深靜脈血栓形成（DVT），這與腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)，在加上血小板粘附與聚集在血管內(nèi)膜上，損傷內(nèi)膜功能，增加了靜脈血栓的發(fā)生率[5]?，F(xiàn)筆者就肺癌化療患者PICC置管發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)。

2 VTE危險(xiǎn)因素

通過對(duì)國內(nèi)外相關(guān)資料進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)肺癌化療患者PICC置管發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素主要與肺癌、化療、并發(fā)癥以及PICC置管有關(guān)[6-9]?，F(xiàn)將其個(gè)述如下（1）肺癌。有研究顯示，腫瘤為VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是肺癌[10]。腫瘤細(xì)胞能夠釋放促凝、促纖維蛋白溶解等活性及細(xì)胞因子，上述因素與凝血系統(tǒng)相互作用而造成的。在報(bào)道中指出，促凝活性釋放能夠增加癌促凝物質(zhì)（CP）和組織因子（TF），且腫瘤細(xì)胞能夠促進(jìn)TF的表達(dá)[11]。（2）化療?；熕幬锟蓽p少抗凝物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，還可作為抗原引發(fā)抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增加血管內(nèi)皮損傷，增加血栓形成[12]。肺癌患者多數(shù)為聯(lián)合化療用藥，藥物的半衰期的不同，可能會(huì)持續(xù)損傷血管內(nèi)皮，增加血栓形成?；熕幬锊粌H能夠殺滅腫瘤細(xì)胞，還能夠攻擊正常細(xì)胞，引發(fā)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，使患者減少飲水，導(dǎo)致血液黏滯，血流減慢，增加血栓形成的發(fā)生[13]。（3）并發(fā)癥。一旦肺癌患者合并的基礎(chǔ)疾病，能夠造成血壓高凝狀態(tài)或血栓形成等，諸如心血管疾病、慢性肺部疾病或代謝性疾病，極易產(chǎn)生DVT或肺栓塞，加重疾病[14-16]。（4）PICC置管。PICC置管導(dǎo)致VTE發(fā)生主要與其導(dǎo)管材質(zhì)及操作有關(guān)。有研究顯示：血栓性靜脈炎患者中有70%左右應(yīng)用聚氯乙烯PICC導(dǎo)管，20%作用應(yīng)用的是硅膠導(dǎo)管，表明導(dǎo)管的材質(zhì)與血栓的發(fā)生率相關(guān)[17-18]。另外導(dǎo)管的直徑與血栓發(fā)生率也有關(guān)，這是由于導(dǎo)管直徑越大，對(duì)血管壁刺激越大，使得血管表皮損傷嚴(yán)重，增加了血栓的發(fā)生率。在研究中提出，靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率與穿刺部位有關(guān)，左臂穿刺明顯高于右臂[19-20]。這可能是由于左臂穿刺時(shí)，其穿刺點(diǎn)距上腔靜脈遠(yuǎn)有關(guān)，PICC置入血管的長度越長，則血栓的發(fā)生率就越高。在謝靈敏的報(bào)道中指出，PICC置管及送管時(shí)均可能會(huì)發(fā)生血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，形成周圍血栓[21]。再加上血管腔因?qū)Ч苤萌耄瑢?dǎo)致管腔變小，血流速度減慢，且導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，可引發(fā)血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，增加血栓的發(fā)生率。

3 VTE預(yù)防措施

肺癌患者具有較高的VTE發(fā)生率，故而需對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、總結(jié)，并依據(jù)其危險(xiǎn)因素提出相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，減少VTE發(fā)生，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)VTE的監(jiān)測，避免漏診，增加患者的病死率。通過對(duì)國內(nèi)外相關(guān)預(yù)防對(duì)策的分析，發(fā)現(xiàn)其預(yù)防對(duì)策大致分為下述幾類：（1）在患者入院時(shí)，充分了解患者的基本情況，諸如一般情況、基礎(chǔ)疾病等，肺癌的相關(guān)病情、治療狀況及血液學(xué)檢查指標(biāo)，對(duì)患者的基本情況進(jìn)行歸納，評(píng)估患者VTE形成的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)其給予不同等級(jí)的預(yù)防措施，諸如預(yù)防性抗凝；（2）在進(jìn)行穿刺時(shí)選擇合適的血管及導(dǎo)管，盡量減少導(dǎo)管對(duì)血管的損傷，密切觀察血管的變化，早期預(yù)防和處理并發(fā)癥；（3）加強(qiáng)對(duì)PICC置管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，定期、總結(jié)PICC置管中的問題，提高PICC置管時(shí)的穿刺技術(shù)及并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)能力；（4）在進(jìn)行置管時(shí)，需囑咐患者放松心情、積極配合操作，避免發(fā)生血管痙攣，影響穿刺后送管的難度。

4 總 結(jié)

肺癌化療患者PICC置管具有較告的效果，但也會(huì)發(fā)生一系列的并發(fā)癥，諸如VTE，故而需在進(jìn)行PICC置管前需掌握好VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防，諸如預(yù)防性抗凝等，但其抗凝劑的選擇、應(yīng)用效果等都尚未明確，還需進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

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ISSN.2095-8242.2017.050.9890.02

本文編輯：吳 衛(wèi)