吳延慶，史洪濤

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，河南 洛陽 471000）

置管彈丸式注射溶栓藥物治療主髂動(dòng)脈閉塞癥36例

吳延慶，史洪濤

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，河南 洛陽 471000）

目的探討置管彈丸式注射溶栓藥物治療主髂動(dòng)脈閉塞癥的臨床效果。方法回顧性分析我院2012年07月～2017年06月36例主髂動(dòng)脈閉塞癥的臨床資料，合并高血壓33例，冠心病13例，糖尿病7例，腦血管病8例。術(shù)前均行MRA或CTA檢查明確診斷，全部累及腎下腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈。其均在常規(guī)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺采用置管彈丸式注射溶栓藥物。結(jié)果36例手術(shù)均獲得成功，患者術(shù)后肢體缺血癥狀均得到明顯改善，1例發(fā)生急性腎功能衰竭，經(jīng)透析后好轉(zhuǎn)。1例突發(fā)急性心衰死亡。1例術(shù)后1天突發(fā)大面積腦梗塞并腦疝死亡。余32例均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論置管彈丸式注射溶栓藥物可以作為治療傳統(tǒng)介入治療主髂動(dòng)脈閉塞癥的一種改良方法，可明顯提高介入手術(shù)溶栓成功率。

彈丸式注射；主髂動(dòng)脈閉塞癥；介入溶栓

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年07月～2017年06月，我院對36例主髂動(dòng)脈閉塞癥患者在常規(guī)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺球囊擴(kuò)張閉塞主髂動(dòng)脈并留置多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管改持續(xù)泵入溶栓藥物為彈丸式注射溶栓藥物。患者平均年齡75.5（45～89）歲，均有長期雙下肢發(fā)涼、麻木、疼痛等癥狀，病程平均10個(gè)月（2個(gè)月～10年）。患者術(shù)前均行MRA或CTA檢查，明確診斷為主髂動(dòng)脈閉塞。

1.2 手術(shù)方法

平臥DSA介入手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾后，利多卡因左上肢肘窩上方肱動(dòng)脈處皮膚局麻。選擇左側(cè)肱動(dòng)脈微穿針逆行穿刺，置入5F鞘，建立全身肝素化。送入5F的動(dòng)脈長鞘，以260泥鰍導(dǎo)絲指引下豬尾導(dǎo)管經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入胸主動(dòng)脈并跟進(jìn)至腹主動(dòng)脈上段，造影證實(shí)腎下腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈完全閉塞的情況后，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合經(jīng)腹主動(dòng)脈分叉處分別進(jìn)入左、右髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈，同傳統(tǒng)介入手術(shù)相同。置換COOK長鞘，導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管配合擴(kuò)張出隧道后放置多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管并固定。術(shù)后改變既往持續(xù)給予泵入溶栓藥物尿激酶為彈丸式注射，半小時(shí)內(nèi)快速泵注50萬尿激酶，其余時(shí)間應(yīng)用普通肝素維持。術(shù)后常規(guī)給予抗凝、擴(kuò)血管等藥物應(yīng)用，常用藥物為低分子肝素鈣5000U，Q12h。每天監(jiān)測血常規(guī)及血凝全項(xiàng)，將凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間調(diào)整在正常值2～3倍，以預(yù)防出血等并發(fā)癥發(fā)生。為避免或減輕患者術(shù)后缺血再灌注損傷，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，可加用地奧司明（葛泰）給予改善癥狀，臨床證明效果明顯。并控制高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病。術(shù)后24～48h溶栓管推注造影劑評估血管再通情況。造影均可見原閉塞段通暢率明顯改善。

2 結(jié) 果

36例手術(shù)均獲得成功，患者術(shù)后肢體缺血癥狀均得到明顯改善，1例發(fā)生急性腎功能衰竭，經(jīng)透析后好轉(zhuǎn)，1例突發(fā)急性心衰死亡，1例術(shù)后1天突發(fā)大面積腦梗塞并腦疝死亡。余32例均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

主髂動(dòng)脈閉塞癥主要是指發(fā)生于腎下腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈血栓形成或栓塞等導(dǎo)致的動(dòng)脈管腔閉塞，多發(fā)生在腹主動(dòng)脈的分叉部位，具有發(fā)病率高、癥狀嚴(yán)重和病情復(fù)雜的特點(diǎn)。外科干預(yù)治療措施包括開腹行主-髂或主—股人工血管旁路移植術(shù)，血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，結(jié)合腔內(nèi)技術(shù)+開放手術(shù)同時(shí)或者分期完成治療的雜交技術(shù)和新技術(shù)——腹腔鏡下主髂/股人工血管旁路移植術(shù)[1]。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓對于血栓性病變造成的主髂動(dòng)脈閉塞，臨床上盡早溶栓治療，會(huì)取得良好效果。經(jīng)靜脈溶栓，到達(dá)血栓局部的藥物少，無法達(dá)到有效血藥濃度；但加大劑量又易引起其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。在上世紀(jì)70年代，Dotter等最先提出動(dòng)脈局部溶栓取得滿意臨床效果[2]。將導(dǎo)管插入動(dòng)脈血栓內(nèi)部或血栓近端進(jìn)溶栓具備以下優(yōu)點(diǎn)：①直接激活纖溶酶原，發(fā)揮迅速而強(qiáng)大的作用，局部尿激酶灌注僅需全身用量的1/10～1/100，即可產(chǎn)生明顯溶栓效果。②多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管深入血栓，大大增加了尿激酶與血栓的接觸面，而且通過導(dǎo)絲與導(dǎo)管的機(jī)械作用，使血栓破碎后更易溶解。③隨時(shí)造影觀察血栓溶解情況，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。④尿激酶用量小，全身并發(fā)癥少。置管溶栓時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)盡量靠近血栓或插入血栓中，使尿激酶和血栓完全接觸。溶栓時(shí)加用抗凝藥可加速溶栓，同時(shí)防止再次形成新鮮血栓。研究表明[3]，只要病例選擇適當(dāng)，經(jīng)溶栓治療后80%的患者可以不必截肢；在手術(shù)取栓組和動(dòng)脈內(nèi)置管溶栓組治療急性下肢動(dòng)脈閉塞性病變中，兩組出血、血栓栓塞的發(fā)生率以及患者病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)導(dǎo)管溶栓的方法創(chuàng)傷明顯小于手術(shù)取栓。介入溶栓動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的出血發(fā)生率很低[4-5]。

由于該病多發(fā)生于高齡患者，且多已合并嚴(yán)重心肺功能障礙，過大的外科手術(shù)干預(yù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)均明顯成倍上升。保守的藥物溶栓又因出血風(fēng)險(xiǎn)及因機(jī)化血栓致溶栓效果差強(qiáng)人意。置管彈丸式注射溶栓藥物治療該疾病，因可以將溶栓藥物直接作用于閉塞部位的機(jī)化血栓而明顯減少了溶栓藥物的應(yīng)用劑量將明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)及顯著提升了溶栓的效果，術(shù)中采用局麻麻醉方式，避免了傳統(tǒng)的全麻的風(fēng)險(xiǎn)及高額費(fèi)用。將傳統(tǒng)置管溶栓的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，溶栓效果進(jìn)一步明顯提升。于傳統(tǒng)方式相比，術(shù)后并發(fā)癥及截肢率均明顯降低。保肢率及保肢平面較前明顯改善。溶栓過程中的出血風(fēng)險(xiǎn)，血栓機(jī)化嚴(yán)重或/和動(dòng)脈硬化嚴(yán)重致溶栓效果差，肢體仍存在壞死需截肢或高位截肢可能性。因該項(xiàng)技術(shù)為介入下微創(chuàng)技術(shù)，可多次反復(fù)應(yīng)用，對患者身體機(jī)能要求相對小，手術(shù)適應(yīng)癥較之前方式相對寬松的多，這樣可使大量之前無法手術(shù)的患者納入手術(shù)適應(yīng)癥之列，經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益均有明顯樂觀前景。故在臨床中具備推廣價(jià)值。

[1] 張承磊,劉昌偉.慢性主髂動(dòng)脈閉塞癥高齡患者的外科治療.中國普通外科雜志,2010,(06):935-936.

[2] 陳忠.主髂動(dòng)脈閉塞治療的疑難問題及解決策略.中國實(shí)用外科雜志,2016,(10):35-38.

[3] 徐克,于世平.主髂動(dòng)脈閉塞癥介入治療的技術(shù)探討及療效觀察.中華放射學(xué)雜志,2015,(04):55-57.

[4] Olearchyk AS. Saddle embolism of the aorta with sudden paraplegia. Can J Surg. 2014,47:472-473.

[5] Malyar NM, Janosi RA, et al. Large mobile thrombus in nonatherosclerotic thoracic aorta as the source of peripheral arterial embolism. Thrombosis J,2015,3:1-5.

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ISSN.2095-8242.2017.050.9761.02

本文編輯：李新剛