王麗萍 徐愛軍 蔣陸娟 劉 雨 陳安琪

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院 江蘇南京 210023 2.蘇州市立醫(yī)院 江蘇蘇州 215002 3.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院 江蘇南京 211800

據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)的通知》部署，到2020年，力爭30～70歲人群因心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低10%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)。[1]而高血壓是最常見的心血管疾病之一，也是腦卒中等的重要危險因素，比較中國2003年、2008年和2013年三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：15歲及以上調(diào)查人口自報高血壓患病率飛速增長，10年間上升了330.3%。[2]可見，隨著人口老齡化、城鎮(zhèn)化的進程，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓己經(jīng)成為危害國民健康、社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的嚴(yán)重公共衛(wèi)生和社會問題。高血壓患病率呈不斷增長態(tài)勢，高血壓患者的生命健康質(zhì)量已成為備受關(guān)注的問題，為了有效地緩解其健康和就醫(yī)問題，必須深入了解和把握高血壓患者的健康自我評價特征與就醫(yī)決策情況。

歐洲五維度健康(EQ-5D)量表是應(yīng)用最為廣泛的健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQOL)測量工具[3]，由分別反映研究對象當(dāng)天的行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?不舒服、焦慮/抑郁5個維度的問題組成。目前，我國學(xué)者在高血壓研究方面，EQ-5D 量表主要用于評價患者用藥效果，多數(shù)用于評價藥物干預(yù)、護理干預(yù)效果[4]；用于高血壓患者健康自我評價對其就醫(yī)決策的影響研究并不多。本文擬用EQ-5D量表和VAS評分來測量高血壓患者的健康自我評價，描述高血壓患者的健康自我評價情況，分析其五維度健康狀況、健康效應(yīng)值及其對就醫(yī)決策的影響，為高血壓患者合理地進行就醫(yī)決策提供引導(dǎo)；為提高慢性病患者健康生命質(zhì)量提供相應(yīng)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用2016年居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。本文研究對象由國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心按照多階段分層抽樣的方法抽取居委會/村，然后在有慢性病史的家庭中隨機抽取監(jiān)測家庭，家庭中的所有常住人口為監(jiān)測對象。2016年完成了4個省8個縣/區(qū)為期六個月的監(jiān)測工作，分別是江蘇省(姑蘇區(qū)、金湖縣)、湖北省(青山區(qū)、麻城市)、廣東省(荔灣區(qū)、英德市)和四川省(青羊區(qū)、鹽亭縣)，主要監(jiān)測內(nèi)容為患病、治療、就診及住院情況。本次共監(jiān)測 2 527戶，其中城市1 248戶，農(nóng)村1 279戶，常住人口6 503人。

本文根據(jù)研究需要選取被醫(yī)生確診有高血壓病的患者作為研究對象。為保證高血壓患者監(jiān)測數(shù)據(jù)的連續(xù)性，剔除個別月份失訪患者，將六個月連續(xù)監(jiān)測到的1 470名高血壓患者作為本文的研究對象。具體數(shù)據(jù)來源采用：(1)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心統(tǒng)一制定的“居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測表—家庭成員個人情況調(diào)查表”中被醫(yī)生確診為高血壓人群的基本信息部分；(2)健康狀況表中歐洲五維度水平健康量表(EQ-5D)及健康效應(yīng)值視覺模擬(VAS)評分；(3)疾病監(jiān)測表及就診監(jiān)測表高血壓患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 問卷調(diào)查的質(zhì)量控制

調(diào)查數(shù)據(jù)通過國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心統(tǒng)一編制錄入程序，由各樣本區(qū)縣組織完成數(shù)據(jù)在線錄入，并完成數(shù)據(jù)邏輯審核。隨機抽取5%的問卷進行復(fù)核以保證錄入質(zhì)量。為了保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，整體上采用“統(tǒng)一培訓(xùn)—個別指導(dǎo)—基層工作者入戶調(diào)查—調(diào)查員錄入—組長審核—高校復(fù)核—現(xiàn)場督導(dǎo)—不斷改進”的一個循環(huán)過程。

1.3 研究方法

首先，研究對象的一般特征采用均數(shù)、最大值、最小值以及頻率分析法，描述高血壓患者及其就醫(yī)決策的人口社會學(xué)特征、EQ-5D健康狀況、VAS評分的總體情況。其次，基于安德森行為模型(圖1)進行單因素分析，其率與構(gòu)成比的比較用χ2檢驗；最后通過篩選的變量進行多因素二項logistic回歸分析。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

圖1 本文的理論模型

根據(jù)研究需要，本文的就醫(yī)決策主要考察高血壓患者就診情況。選取是否就診為因變量，以安德森行為模型的傾向性特征、能力因素、需要因素作為自變量，并進行分組和賦值(表1)。由于收入分組是國際上研究衛(wèi)生服務(wù)狀況最常用的方法[5]，本文根據(jù)國際慣用的收入五分法對收入水平進行分組。分別計算出家庭人均年收入水平第一到第五分位數(shù)，0～4的分組賦值依次代表1萬元以下低收入組、1～2萬中低收入組、2～3萬中等收入組、3～4萬中高收入組、4萬以上高收入組；在消除缺失值或異常值的過程中，數(shù)據(jù)的分布略有不同，但從第一到第五分位數(shù)的分布還是相對均勻的。本文將VAS評分分為3個等級，VAS 健康狀況60分以下為較差，60～79分為一般，80分以上為良好。檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

表1 單因素及多因素分析變量賦值

2 結(jié)果

2.1 人口社會學(xué)及就醫(yī)決策特征

2.1.1 人口社會學(xué)特征

本文共納入1 470名被醫(yī)生診斷為有高血壓病的患者，平均年齡為68.10±11.06歲，其中65歲以上人群占62.7%； 城市64.1%，女性54.1%；在所有研究對象中，91.6%處于已婚狀態(tài)；78.0%的文化程度為小學(xué)及以下；絕大多數(shù)患者享有基本醫(yī)療保險(98.1%)，也有少數(shù)有商業(yè)醫(yī)療保險(13.1%)；此外有4.3%(n=63)的受訪戶是低保家庭；在家庭年收入水平上，多數(shù)家庭的人均年收入在2～3萬之間(22.9%)(表2)。

2.1.2 EQ-5D和VAS健康狀況

五維度調(diào)查中患者自述有嚴(yán)重問題比例最高的是“日?；顒印本暥?(1.7%)，有中等問題比例最高的是“疼痛/不適”緯度(19.4%)，自述沒有問題的研究對象占比最高的是“自我照顧”緯度(93.5%)(表3)。

健康效應(yīng)值應(yīng)用直觀式測量表(VAS)評價健康總體情況，0代表最差，100代表最好的健康狀況；60分以下低分代表較差的健康狀況，占5.8%；80分以上代表良好的健康狀況，占59.4%；34.7%的研究對象健康狀況一般；本文EQ -VAS評分均值為77.29±0.34分。

2.1.3 不同人群的就醫(yī)決策情況

在傾向性因素方面，女性就診率(66.0%)高于男性(59.3%)；城市高血壓患者就診率(74.5%)高于農(nóng)村(42.2%)；就年齡組而言，研究對象主要集中在65歲以上，其就診率最高(66%)(表2)。

在能力因素方面，收入水平是重要因素，低收入組和中等收入組就診率分別為54.2%、64.0%，高收入組就診率最高(76.8%)；總體而言，隨著收入水平的提高，就診率呈增長態(tài)勢。從商業(yè)醫(yī)療保險來看，未參保高血壓患者就診率較高(69.4%)(表2)。

在需要因素方面，同時患有其他慢性疾病的高血壓患者就診率高達65.5%，而單純高血壓患者就診率略低(60.5%)；此外，EQ-5D中前四個緯度有問題的高血壓患者(即有中等和嚴(yán)重問題)均比無問題的患者就診率高，而“焦慮 / 抑郁”維度的結(jié)果與此不同，其有問題患者的就診率(60.7%)低于無問題患者的就診率(62.8%)(表3)； VAS健康狀況評分較差的就診率最高，達72.9%(表2)。

表2 高血壓患者是否就醫(yī)的人口社會學(xué)特征和單因素分析結(jié)果

表3 高血壓患者五維度自評狀況

2.2 高血壓患者就醫(yī)決策單因素分析

以樣本高血壓患者是否就診為因變量(未就診=0，就診=1)，患者傾向性基本特征、能力因素及需要相關(guān)影響因素為自變量進行單因素分析，結(jié)果表明：傾向性因素中性別、城鄉(xiāng)、年齡，能力因素中家庭人均年收入、商業(yè)醫(yī)療保險，需要因素中VAS、行動能力、自我照顧能力等自變量不同，患者進行是否就診選擇時存在的差異具有顯著意義(P<0.05 )。而基本醫(yī)療保險(P=0.113)、是否患其他慢性病(P=0.057)、日?；顒?、疼痛/不適、焦慮/抑郁等因素對高血壓患者是否就診雖有影響，但其差異并無顯著意義(P>0.05 )(表2)。

2.3 高血壓患者就醫(yī)決策多因素分析

以高血壓患者是否就診作為因變量，將單因素分析結(jié)果有顯著意義的理論模型中三大因素(圖1)作為自變量，自變量賦值見表1，對多分類變量采用啞變量形式納入多因素Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示，影響高血壓患者就診的因素有城鄉(xiāng)、人均家庭年收入、商業(yè)醫(yī)療保險、VAS、自我照顧能力(P<0.05)，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

二分類多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：第一，高血壓患者就診服務(wù)利用的傾向因素方面，農(nóng)村高血壓患者就診利用低于城市；隨著年齡的增大，就診的可能性總體呈增長態(tài)勢。第二，能力因素方面，高收入組就診的可能性高于低收入組等其他組別的高血壓患者。第三，需要因素方面，相比自評健康VAS良好而言，VAS得分越低，就診的可能性越高；當(dāng)高血壓患者自我健康評分較差時選擇就診的可能性是健康狀況良好時的3.6倍，健康狀況一般時選擇就診的可能性是健康狀況良好的2.2倍；五維度中自我照顧方面比其他各維度更能影響就醫(yī)決策，自我照顧方面出現(xiàn)問題時去就診的傾向比沒有問題時更為明顯。

表4 高血壓患者是否就診的多因素分析

3 討論

3.1 高血壓患者健康自我評價情況

在研究對象中，EQ-5D各個維度有問題(即有中等問題和嚴(yán)重問題)的比例呈現(xiàn)一定的規(guī)律。在健康自我評價中，高血壓患者自感有問題比例最高的是疼痛/不適緯度(19.9%)，有問題比例最低的是自我照顧緯度(6.5%)；與此對應(yīng)，沒有問題比例最多的是自我照顧緯度(93.5%)，最少的是疼痛/不適緯度(80.1%)。對照第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)(2013年)，高血壓患者EQ-5D各維度有問題的比例高于普通居民。例如，焦慮/抑郁維度方面，樣本高血壓患者有問題的比例占7.7%，而普通居民為5.3%。

樣本高血壓患者EQ-VAS評分均值為77.29±0.34分，低于國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中我國居民2008年(80.1)和2013年(80.9)VAS平均評分；且城市高血壓患者的VAS評分(78.6)高于農(nóng)村(75.1)，這可能提示在評價健康狀況方面，城市居民較農(nóng)村居民的自我健康感覺更為良好。

3.2 高血壓患者健康自我評價影響其就醫(yī)決策

根據(jù)多因素分析結(jié)果，VAS健康評分、EQ-5D中照顧能力對高血壓患者就診決策存在顯著影響。當(dāng)自我照顧能力遇到問題、健康狀況較差時，高血壓患者更傾向于就醫(yī)。由表3知，在健康相關(guān)生命質(zhì)量的各項指標(biāo)中有問題時，就診可能性最大的兩個維度是“行動能力”和“自我照顧”。值得注意的是，前四種維度有問題的高血壓患者比無問題的就診率更高，而“焦慮 / 抑郁”維度有問題的患者(占比7.7%)其就診率(60.7%)低于無問題者(62.8%)，這說明，高血壓與焦慮 / 抑郁關(guān)系密切但易被忽視，“焦慮 / 抑郁”沒有成為高血壓患者就醫(yī)決策的顯著影響因素(P>0.05)。隨著由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生、家庭更應(yīng)該日益關(guān)注高血壓患者的精神心理情況。這與國外一篇研究衛(wèi)生服務(wù)利用的文獻報道一致。[6]

3.3 能力因素是影響高血壓患者就醫(yī)決策的主要因素

需要不等同于需求，要轉(zhuǎn)化成對就醫(yī)的實際有效需求還需要有經(jīng)濟支付能力，表4結(jié)果顯示，個人能力因素中收入水平、商業(yè)醫(yī)療保險對高血壓患者就醫(yī)決策有較大影響。表2分析發(fā)現(xiàn)，從就診率整體來看，隨著收入水平的提升，就診率逐漸提高。國內(nèi)外研究也得出類似結(jié)論，對中國農(nóng)村居民就醫(yī)行為影響最大的因素是經(jīng)濟因素[7]；收入被認(rèn)為是醫(yī)療可及性的一個重要決定因素，尤其是在那些缺少全民醫(yī)療保險和主要依賴私人醫(yī)療保險的國家[8]。

商業(yè)醫(yī)療保險的存在可以降低就醫(yī)成本[9]，但研究對象中未參加商業(yè)醫(yī)療保險的高血壓患者就診率依舊高達69.4%，反映出隨著醫(yī)療保障制度的發(fā)展和民眾健康意識的提升，大多數(shù)患者了解高血壓相關(guān)知識和自身病情，并在沒有相關(guān)保險輔助的情況下能依舊選擇積極就醫(yī)；表明慢性病尤其是高血壓患者就醫(yī)是廣大患者的剛性需求。單因素和多因素分析結(jié)果中參加商業(yè)醫(yī)療保險負(fù)向影響了樣本高血壓患者的就診率，這和相關(guān)理論和常識相悖，可能是因為本文研究對象中商業(yè)醫(yī)療保險的投保情況非常特殊，主要集中在一個縣(全為農(nóng)村居民)的原因。

3.4 不同人口學(xué)傾向特征的高血壓人群具有不同的就醫(yī)傾向

從性別來看，女性高血壓患者就診率比男性高，可能是女性對病疼的忍耐度較低，男性規(guī)避疾病的意識較強；也可能由于社會發(fā)展，女性在家庭中地位逐漸提升，女性比男性的健康意識更強。此外部分學(xué)者指出[10]，女性和老年人通常比男性和年輕人使用更多的醫(yī)療服務(wù)。從居住地來看，城市高血壓患者就診率遠(yuǎn)高于農(nóng)村，可能由于城市的就醫(yī)渠道更方便，醫(yī)療資源更豐富，同時城市高血壓患者的能力因素也相對更好些；農(nóng)村高血壓患者可能多采取遵醫(yī)囑持續(xù)治療和自我醫(yī)療方式。

3.5 需要因素促進高血壓患者就醫(yī)行為

在需要因素中，高血壓患者的VAS健康評分、EQ-5D中照顧能力對其就診決策有顯著影響。另外，單因素分析結(jié)果顯示，同時患其他慢性疾病的高血壓就診率為65.5%，比單純高血壓患者就診率增加5個百分點。這些說明需要因素是影響患者就醫(yī)決策的促進因素。

4 政策建議

4.1 政策制定者需重視高血壓患者的健康自我評價

根據(jù)本研究多因素分析結(jié)果，VAS健康評分、EQ-5D中照顧能力對高血壓患者就診決策存在顯著影響。本研究中健康自我評價是高血壓患者對其健康狀況的綜合感知，是醫(yī)療機構(gòu)進行高血壓等慢性病防控的重要橋梁，因此政府部門要高度重視高血壓等慢性病患者的健康狀況，增加專項調(diào)查、監(jiān)測等項目中健康自我評價相關(guān)量表的調(diào)研，采取有針對性的專項健康管理服務(wù)。[11]

4.2 關(guān)注高血壓患者抑郁和焦慮問題

分析顯示，高血壓與焦慮 / 抑郁關(guān)系密切但易被忽視，高血壓患者抑郁和焦慮問題應(yīng)引起衛(wèi)生服務(wù)部門與患者所在社區(qū)、家庭的高度關(guān)注。一方面，建議相關(guān)部門制定并實施綜合性心理干預(yù)方案，將抑郁和焦慮等心理問題干預(yù)納入慢病患者的日常管理；另一方面，建議社區(qū)、家庭等注重為焦慮/抑郁雙重患者提供精神慰藉和社會參與等養(yǎng)護服務(wù)。降低高血壓患者抑郁和焦慮的發(fā)生，提高高血壓患者的健康生命質(zhì)量。

4.3 提高城鄉(xiāng)高血壓患者醫(yī)療服務(wù)利用的公平性

本研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)、家庭人均年收入、VAS、自我照顧能力影響高血壓患者的就醫(yī)決策。農(nóng)村高血壓患者就診服務(wù)利用低于城市，且農(nóng)村高血壓患者的VAS評分也低于城市；而本文多因素分析表明自評健康VAS得分越低，就診的可能性越高。因此農(nóng)村高血壓患者醫(yī)療服務(wù)利用公平性值得關(guān)注。為實現(xiàn)“21 世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健”的衛(wèi)生戰(zhàn)略，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，應(yīng)努力提高農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，促進農(nóng)村居民全方位、全周期的健康管理。

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