霍兆樺 何世英 張崖冰 白 鴿 李婉瑩 張?zhí)焯?周 帥 熊雪晨 周奕男 周 良 戴瑞明 羅 力

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.上海應(yīng)用技術(shù)大學(xué)人文學(xué)院 上海 201418 3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海 200092

1 背景

2009年8月，衛(wèi)生部等九部門發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，正式推開了基本藥物制度的建設(shè)。基本藥物制度要求政府創(chuàng)辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全部配備和使用基本藥物，并實(shí)行零差價(jià)銷售。長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要靠銷售藥品維持運(yùn)行，藥占比一度保持在40%～50%左右[1- 3]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比一度維持在55%左右[2]?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施無(wú)疑會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入大幅減少。在2010年，國(guó)家建立了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推開基本藥物制度確定了“以投入換機(jī)制”的原則，具體措施包括調(diào)整診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由政府足額安排經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助等。[3]在這些政策落實(shí)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)損益情況究竟如何？是否會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)政過(guò)度依賴的現(xiàn)象？本文使用我國(guó)西部某貧困縣全部政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同渠道的收入補(bǔ)償進(jìn)行分析，并以此為基礎(chǔ)探討基本藥物制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損益情況。

2 資料與方法

2.1 資料來(lái)源

選取我國(guó)西部某貧困縣作為樣本地區(qū)，2015年全縣人均可支配收入為9 318.5元。本文以樣本縣73家村衛(wèi)生室(所)、7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2所縣級(jí)公立醫(yī)院和1所婦幼保健院為研究對(duì)象。其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2010年11月起實(shí)施基本藥物制度，其藥品收入占總收入的比例從2009年的46.3%下降到2015年的22.6%；財(cái)政補(bǔ)助及上級(jí)補(bǔ)助占總收入的比例從2009年的25.8%上升到2015年的62.6%。而其余2所縣級(jí)公立醫(yī)院和1所婦幼保健院從2015年起開始執(zhí)行基本藥物相關(guān)政策。

2.2 研究方法

采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法收集樣本縣2009—2015年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年度報(bào)表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)報(bào)告數(shù)據(jù)。其中，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表中收集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年門診和住院人次、藥品收入、醫(yī)療收入、政府補(bǔ)貼收入等；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)報(bào)告中收集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均每診療人次醫(yī)藥費(fèi)用等信息。

各年各機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 2016錄入與核對(duì)后，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬性及各項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)口徑上的差異，在對(duì)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行合并分析的基礎(chǔ)上，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)算和匯總。

在分析方法上，基于已有研究得知，實(shí)施基本藥物制度前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收益來(lái)源之一是藥品銷售加成和藥品購(gòu)進(jìn)折扣；[4,5]基本藥物制度下的集中招標(biāo)采購(gòu)壓低藥品價(jià)格[6]、實(shí)行零差率阻斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成收入[7]，從而造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入降低。為了維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)，這部分損失主要由醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)帶來(lái)的收益增加和政府補(bǔ)助帶來(lái)的收益增加來(lái)予以彌補(bǔ)。[7-9]其中，政府補(bǔ)助包括財(cái)政補(bǔ)助和上級(jí)補(bǔ)助。①對(duì)于樣本地區(qū)，財(cái)政補(bǔ)助主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)院，在具體計(jì)算時(shí)，選擇相應(yīng)機(jī)構(gòu)報(bào)表中“財(cái)政補(bǔ)助收入”項(xiàng)下的“基本支出”(扣除公共衛(wèi)生補(bǔ)助)；上級(jí)補(bǔ)助主要面向村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在具體計(jì)算時(shí)，選擇相應(yīng)機(jī)構(gòu)報(bào)表中的“上級(jí)補(bǔ)助收入”項(xiàng)下的“實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)”；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)表中“上級(jí)補(bǔ)助收入”項(xiàng)下沒有“實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)”這一項(xiàng)，因此將“上級(jí)補(bǔ)助收入”納入計(jì)算。因此，藥品政策調(diào)整帶來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益損益(以下簡(jiǎn)稱“藥品損益”)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益損益(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療服務(wù)損益”)和政府補(bǔ)助調(diào)整帶來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益損益(以下簡(jiǎn)稱“政府補(bǔ)助損益”)三者之和，就是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于基準(zhǔn)年的“損益”。其中，損益值為正時(shí)，表現(xiàn)為得益，為負(fù)時(shí)，表現(xiàn)為損失。

在具體計(jì)算上，本文以未實(shí)施基藥制度的2009年為基準(zhǔn)年，分別計(jì)算各年度各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品損益、醫(yī)療服務(wù)損益和政府補(bǔ)助損益，具體計(jì)算過(guò)程如圖1所示。其中，藥品損益等于如未實(shí)施基藥制度、機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療服務(wù)當(dāng)量增加(假定每醫(yī)療服務(wù)當(dāng)量對(duì)應(yīng)的藥品費(fèi)用一定)所能夠取得的藥品加成和藥品折扣收益；醫(yī)療服務(wù)損益等于相較于基準(zhǔn)年、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各年由于每醫(yī)療服務(wù)當(dāng)量診療費(fèi)用增加帶來(lái)的收益變化；政府補(bǔ)助損益等于當(dāng)年實(shí)際補(bǔ)助與以基準(zhǔn)年為基礎(chǔ)、各年的測(cè)算補(bǔ)助之差。對(duì)于各年間的比較，按照相關(guān)科目的特征分別采用國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)、地區(qū)生產(chǎn)總值和全國(guó)價(jià)格指數(shù)(CPI)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，以去除價(jià)格因素的影響。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)損益計(jì)算技術(shù)路線

3 結(jié)果和分析

3.1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各年度的損益

使用樣本縣相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到2010—2015年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損益如表1所示。測(cè)算結(jié)果表明，實(shí)施基本藥物制度后，村衛(wèi)生室利益持續(xù)受損，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院整體得益，且其得益呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，得益數(shù)額越大。

3.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各年度的損益率情況

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各年度損益值與2009年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年總收入的比值，反映了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各年的損益率，計(jì)算得到損益率如表2所示?？梢园l(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室的損益率一直為負(fù)值，且損益率呈現(xiàn)劇烈波動(dòng)，在2012年村衛(wèi)生室損益率絕對(duì)值出現(xiàn)了“斷崖式”下跌，其余年份絕對(duì)值均呈逐年上升的趨勢(shì)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)院的損益率則在波動(dòng)中呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。

表1 2010—2015年樣本縣各級(jí)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)損益(萬(wàn)元)

表2 2010—2015年樣本縣各級(jí)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)損益率(%)

3.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各年度的損益歸因比

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各年度的損益數(shù)額各不相同，因?yàn)閾p益的數(shù)值受到三種途徑的影響，即各年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品損益、醫(yī)療服務(wù)損益和政府補(bǔ)助損益(包括財(cái)政補(bǔ)助損益和上級(jí)補(bǔ)助損益)。三種途徑對(duì)于損益增減的貢獻(xiàn)率(損益歸因比)如表3所示。

表3 三種途徑的收益對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)損益影響的歸因比(%)

注：*表示當(dāng)年損益為負(fù)時(shí)，各因素對(duì)損失的歸因比。

對(duì)于全部三個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相比于基年(2009年)的收益水平，2010年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)收益損失，藥品政策調(diào)整對(duì)損失的歸因比為108.65%，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)損失的歸因比為-32.63%；到2015年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)收益得益，藥品政策調(diào)整對(duì)得益的貢獻(xiàn)為0.39%，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)得益的主要?dú)w因因素，對(duì)得益的歸因比為56.56%。

對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其損益的歸因各不相同。對(duì)于村衛(wèi)生室，政府補(bǔ)助是其唯一的得益來(lái)源，藥品與醫(yī)療服務(wù)各年均造成了村衛(wèi)生室的收益損失；對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，政府補(bǔ)助得益是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得益的主要來(lái)源，除個(gè)別年份外，藥品與醫(yī)療服務(wù)對(duì)衛(wèi)生院收入得益的歸因比均為負(fù)值且呈現(xiàn)波動(dòng)，意味藥品與醫(yī)療服務(wù)均造成了衛(wèi)生院的收益損失；對(duì)于醫(yī)院，2011年以后，政府補(bǔ)助得益對(duì)醫(yī)院得益的貢獻(xiàn)呈下降趨勢(shì)，截至2015年，醫(yī)療服務(wù)得益成為醫(yī)院得益的主要?dú)w因因素。

對(duì)于不同來(lái)源的損益在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)也表現(xiàn)出不同特征。就藥品損益而言，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室都落實(shí)了零差率等政策，其藥品損益均出現(xiàn)了負(fù)值，表現(xiàn)為損失；縣級(jí)醫(yī)院由于遲至2015年底才開始部分落實(shí)基本藥物制度，因此縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除在2010年外，其余各年藥品損益均為正值，表現(xiàn)為得益。就醫(yī)療服務(wù)損益，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策的落實(shí)效果不明顯，出現(xiàn)了損益為負(fù)，表現(xiàn)為損失的情況；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)損益在各年均為正值，表現(xiàn)為得益，且醫(yī)療服務(wù)得益對(duì)于整體損益的貢獻(xiàn)率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。政府補(bǔ)助是所有三個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)得益的來(lái)源，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政府補(bǔ)助得益是其得益的主要來(lái)源，縣級(jí)醫(yī)院的政府補(bǔ)助是其得益的次要來(lái)源。

4 討論與建議

4.1 基本藥物制度的落實(shí)對(duì)于調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)損益來(lái)源的構(gòu)成有一定作用

僅就現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于實(shí)行集中采購(gòu)和零差率政策而產(chǎn)生的收入損失得到了政府補(bǔ)助增加和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體得益呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。藥品損益帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)損失的狀況持續(xù)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整逐步轉(zhuǎn)變成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)得益的主要來(lái)源。值得注意的是，本研究在計(jì)算醫(yī)療服務(wù)損益過(guò)程中，只考慮了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的影響，未考慮就診人群在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向變化帶來(lái)的影響，這一點(diǎn)在下一步研究中值得深入探討。

4.2 村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整

就本研究現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析，村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)損益在2010—2015各年間均為負(fù)值，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除2014年外，其余各年醫(yī)療服務(wù)損益均為負(fù)值，表現(xiàn)為損失。這一結(jié)果可能是由于基準(zhǔn)年2009年醫(yī)療服務(wù)次費(fèi)較高，也可能是因?yàn)榇逍l(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策的落實(shí)效果并不明顯。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入損失需要由財(cái)政彌補(bǔ)，因此也出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助得益大幅增加的狀況；而另一方面，在政府補(bǔ)助帶來(lái)的得益不足以抵消醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶來(lái)的損失與藥品政策帶來(lái)的損失時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)村衛(wèi)生室持續(xù)損失的情況。過(guò)度依賴財(cái)政補(bǔ)助一方面增加財(cái)政的負(fù)擔(dān)，另一方面又無(wú)法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為形成規(guī)范化的激勵(lì)，此外，還會(huì)使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨業(yè)務(wù)難以為繼的困境。因此，需要在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，適度提高診療費(fèi)用，以確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)務(wù)人員合理收入得到保障。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2011.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2014.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2016年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2017.

[4] 應(yīng)亞珍， 戈昕， 徐明明， 等. 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究報(bào)告[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2016(9)： 3-8.

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