胡 瑛，文飛球，劉 犇，鐘春梅，付雪梅

(深圳市兒童醫(yī)院,廣東 深圳 518038)

·論著·

新生兒、醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境分離耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的同源性

胡 瑛，文飛球，劉 犇，鐘春梅，付雪梅

(深圳市兒童醫(yī)院,廣東 深圳 518038)

目的 了解某兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)同源情況，探討MRSA醫(yī)院感染途徑及防控策略。方法 收集2014年10—12月NICU收治新生兒及環(huán)境標(biāo)本中分離的MRSA菌株，采用VITEK 2全自動微生物分析系統(tǒng)和頭孢西丁K-B法確認(rèn)MRSA，利用脈沖場凝膠電泳(PFGE)對MRSA分離株進(jìn)行同源性分析。結(jié)果 2014年10—12月NICU 檢出MRSA 6株，其中3例新生兒(58床、70床、100床)送檢標(biāo)本均檢出MRSA，58床護(hù)士(鼻拭子及手)和新生兒暖箱均檢出MRSA。6株MRSA中 5株具有同源性，藥敏結(jié)果顯示，1～5號菌株對克林霉素和阿莫西林/克拉維酸均耐藥，6號菌株的藥敏譜與1～5號菌株稍有不同，6號對克林霉素和阿莫西林克拉維酸均敏感。PFGE結(jié)果顯示，1～5號菌株為同一型別，6號菌株為不同型別。結(jié)論 此次MRSA醫(yī)院感染主要傳播途徑為接觸傳播，尤其是通過醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致交叉?zhèn)鞑ィ肞FGE技術(shù)早期分析鑒定流行菌株是預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)及流行病學(xué)研究的有效手段。

新生兒； 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房； NICU； 金黃色葡萄球菌； 醫(yī)院感染； 脈沖場凝膠電泳； 流行病學(xué)

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：142-145]

研究[1]顯示，美國每年約有1.9萬人死于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)感染。目前，MRSA感染性疾病已與乙型肝炎、艾滋病同為世界三大感染性疾病[2]。嬰幼兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，自身免疫力低下，尤其容易交叉感染，甚至感染暴發(fā)流行。研究表明金黃色葡萄球菌是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)醫(yī)院感染常見病原菌[3-4]，其中MRSA是臨床上引起鼻腔、口腔黏膜、皮膚和上皮組織感染的重要病原菌之一[5]。近年來，脈沖場凝膠電泳(Pulsed Field Gel Electrophoresis，PFGE)在醫(yī)院感染控制領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，通過對細(xì)菌同源性分析，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查，對MRSA醫(yī)院感染預(yù)防與控制具有重要作用。

1 對象與方法

1.1 菌種來源 2014年10—12月NICU 3例感染新生兒、及其周圍30份環(huán)境標(biāo)本以及1名護(hù)士中分離MRSA 6株。

1.2 試劑與儀器 GN 鑒定卡(法國生物梅里埃公司)，GN13-AST藥敏卡(法國生物梅里埃公司)，VITEK 2 Compact型全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)，凝膠成像分析系統(tǒng) (美國Bio-Rad公司)，脈沖場凝膠電泳儀CHEF-DRIII (美國Bio-Rad公司),Seakem Gold Agarose (美國Lonza公司)，蛋白酶K(美國NEB公司)，XbaI 酶(美國NEB公司), EDTA(美國 Sigma公司)，1M Tris-HCl緩沖液(美國 Sigma公司), TBE(美國Sigma公司), 十二烷基硫酸鈉(美國Sigma公司)，N-月桂酰肌氨酸鈉鹽(美國Sigma公司)， 核酸染料(美國Sigma公司)。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 按《臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行菌株分離培養(yǎng)、鑒定；根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)藥敏試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，用頭孢西丁紙片擴散法篩選MRSA，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213。

1.4 PFGE 將分離到的菌株接種血平板，37 ℃培養(yǎng)16 h，挑取培養(yǎng)物配制成濁度為3.8～4.0麥?zhǔn)蠁挝患?xì)菌懸液，取 300 μL懸液加入20 μL 10 mg/mL的蛋白酶K溶液，混勻，再加入400 μL的1% Seakem Gold瓊脂糖溶液，立即將混合物加入plug模具，室溫放置13 min。膠塊凝固后放于5 mL細(xì)胞裂解液和25 μL蛋白酶K溶液中，54 ℃搖床水浴裂解22 h。TE清洗洗膠2次，50 ℃ TE 15 mL于50 ℃水浴搖床洗滌3次。切取2 mm膠塊置于含200 μL緩沖體系的1.5 mL離心管中，室溫放置10 min，加入200 μL酶切體系，37 ℃水浴酶切2 h。用1% Seakem Gold膠，在CHEF-DR III系統(tǒng)上進(jìn)行脈沖場電泳。電泳結(jié)束后，使用核酸染料染色，凝膠成像分析系統(tǒng)拍照，用BioNumerics軟件對電泳圖譜進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 2014年10—12月醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，NICU 短期內(nèi)MRSA檢出株數(shù)超過閾值，3例新生兒(58床、70床、100床)送檢標(biāo)本均檢出MRSA，其中58床為低體重兒，2014年11月5日入院，主要診斷為新生兒肺炎、早產(chǎn)兒，實際住院45 d；70床新生兒為正常體重，2014年10月29日入院，主要診斷為新生兒黃疸，實際住院16 d(此期間58床仍在院)；100床新生兒為正常體重，2014年11月15日入院，實際住院5 d，主要診斷為新生兒肺炎； 結(jié)合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，58床及70床診斷為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染管理科立即開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，并對新生兒、管床護(hù)士及周圍環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，共采樣30份，分離MRSA 6株。新生兒一般情況與住院情況見表1。MRSA檢出情況見表2。

2.2 藥敏結(jié)果 1～5號菌株對克林霉素和阿莫西林/克拉維酸均耐藥，6號菌株的藥敏譜與1～5號菌株稍有不同，6號對克林霉素和阿莫西林克拉維酸均敏感。見表3。

表1 3例MRSA感染新生兒一般情況

表2 6株MRSA檢出時間及標(biāo)本來源

Table 2 Detection time and specimen sources of 6 MRSA strains

菌株編號送檢時間標(biāo)本標(biāo)本來源1號2014年11月8日血58床新生兒2號2014年11月3日痰70床新生兒3號2014年11月9日門把手表面58床暖箱4號2014年11月9日鼻拭子58床護(hù)士5號2014年11月9日手(隨機采樣)58床護(hù)士6號2014年11月9日痰100床新生兒

2.3 PFGE結(jié)果 6株MRSA菌株經(jīng)酶切在脈沖場中電泳成像后，經(jīng)Bionumerics指紋圖譜軟件分析，1—5號為同一型別，6號菌株為不同型別。見圖1。

表3 6株MRSA對抗菌藥物的耐藥結(jié)果

圖1 6株MRSA PFGE結(jié)果分析圖譜

Figure 1 Pulsed-field gel electrophoresis profiles of 6 MRSA strains

3 討論

近年來，MRSA耐藥性問題日漸突出。國內(nèi)大型醫(yī)院MRSA檢出率高達(dá)60%～80%[6]，且對多種抗菌藥物呈交叉耐藥，耐藥率達(dá)70%～90%[7]。兒童MRSA醫(yī)院感染日趨多見，不僅導(dǎo)致治療失敗或住院延長，同時還提高了MRSA在患兒體內(nèi)和醫(yī)院環(huán)境中定植的可能，容易造成醫(yī)院感染暴發(fā)。在醫(yī)院感染暴發(fā)研究中，如何確定感染途徑和傳播途徑，進(jìn)而采取有針對性的預(yù)防和控制措施至關(guān)重要，是防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行的關(guān)鍵。PFGE技術(shù)具有結(jié)果穩(wěn)定、分辨力強、重復(fù)性好等優(yōu)點，在鑒定細(xì)菌感染暴發(fā)、確定醫(yī)院交叉感染、病原菌之間基因同源性等方面有著重要作用，目前主要應(yīng)用于監(jiān)測細(xì)菌感染性疾病的暴發(fā)流行[8-9]，被譽為判定醫(yī)院感染暴發(fā)流行的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

通過藥敏結(jié)果對比及菌株同源性分析，探討病例間病原菌或與周圍環(huán)境分離菌株之間的相關(guān)性，更適用于追溯感染來源，明確傳播途徑，早期采取有效措施控制醫(yī)院感染暴發(fā)。本研究中6號菌株的藥敏譜不同于1～5號菌株，藥敏結(jié)果與PFGE圖譜結(jié)果相符。通過流行病學(xué)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，70床新生兒MRSA感染先于58床，推測70床新生兒可能為本次醫(yī)院感染的傳染源，此外58床新生兒管床護(hù)士的鼻拭子和手也分離出MRSA，推測醫(yī)護(hù)人員手是造成本次醫(yī)院感染的重要傳播媒介，通過接觸傳播途徑傳播至58床新生兒。

多重耐藥菌醫(yī)院感染主要通過醫(yī)務(wù)人員手、衣物及醫(yī)療物品等傳播[10]。Snyder等[11]研究顯示，接觸過MRSA定植或感染患者的醫(yī)務(wù)人員，11.6%～24.4%可以從其手套、工作服上分離到相同細(xì)菌。此外，醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境或診療物品(如聽診器、腕帶、吸氧面罩、鍵盤等)上均可分離出多重耐藥菌，可見環(huán)境病原體可能為醫(yī)院感染暴發(fā)來源或儲菌源。本次研究也證實了MRSA在環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手及患者之間存在交叉?zhèn)鞑?，尤其是醫(yī)務(wù)人員手極易造成醫(yī)院感染交叉?zhèn)鞑ァ１敬问录?，醫(yī)院感染科通過多重耐藥菌監(jiān)測，對MRSA感染新生兒采取早期隔離措施，懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，迅速收集臨床及環(huán)境標(biāo)本并通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查及PFGE同源性分析，追蹤醫(yī)院感染來源，明確傳播途徑，采取快速有效的控制手段及消毒隔離措施，此外還對相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了鼻咽拭子攜菌情況篩查，對存在MRSA定植的醫(yī)護(hù)人員采取消除定植的措施，并強調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，最終控制MRSA流行株在NICU的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

[1] Boucher HW, Corey GR. Epidemiology of methicillin-resistantStaphylococcusaureus[J]. Clin Infect Dis, 2008, 46(Suppl 5): S344-S349.

[2] 楊長順，劉文恩．MRSA耐藥機制與分子生物學(xué)檢測方法研究新進(jìn)展[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(3)：356-358.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會．慢性乙型肝炎防治指南[J]．中華肝臟病雜志，2005,13(12):881-891.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會，肝病學(xué)分會．慢性乙肝防治指南(續(xù)一)[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報，2006,25(5):421-431．

[5] 于淼，趙自云，劉成玉，等.醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌中PSM-α基因檢測及相關(guān)研究[J]．中國感染控制雜志，2015,14(7)：443-446.

[6] Javidnia S, Talebi M, Saifi M, et al. Clonal dissemination of methicillin-resistantStaphylococcusaureusin patients and the hospital environment[J]. Int J Infect Dis, 2013, 17(9): e691-e695.

[7] 董春雷，朱長太．醫(yī)院分離病原菌分布及藥物敏感性分析[J]．檢驗醫(yī)學(xué)，2011,26(11)：658-661.

[8] Rivoal K, Fablet A, Courtillon C, et al. Detection ofListeriaspp. in liquid egg products and in the egg breaking plants environment and tracking ofListeriamonocytogenesby PFGE[J]. Int J Food Microbiol, 2013, 166(1): 109-116.

[9] ParkSH, Kim SY, Lee JH, et al. Community-genotype strains of methicillin-resistantStaphylococcusaureuswith high-level muporocin resistance in a neonatal intensive care unit[J]. Early Hum Dev, 2013, 89(9): 661-665.

[10] 胡瑛，文飛球，梁靜，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌耐藥性與同源性分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2013,19(11)：7-10.

[11] Snyder GM, Thom KA, Furuno JP, et al. Detection of methicillin-resistantStaphylococcusaureusand vancomycin-resistantEnterococcion the gowns and gloves of healthcare workers[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008, 29(7): 583-589.

(本文編輯：曾翠)

Homology of methicillin-resistantStphylococcusaureusisolated from neonates, health care workers, and environment

HUYing，WENFei-qiu，LIUBen，ZHONGChun-mei，F(xiàn)UXue-mei

(ShenzhenChildren’sHospital,Shenzhen518038,China)

Objective To investigate the homology of methicillin-resistantStphylococcusaureus(MRSA) from the neonatal intensive care unit(NICU) of a children’s hospital, and evaluate routes and preventive strategies of MRSA healthcare-associated infection(HAI). Methods MRSA strains from neonates and environment of NICU between October and December 2014 were collected, and strains were identified by VITEK-2 microbial analysis system and cefoxitin Kirby-Bauer method, homology of MRSA was analyzed by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). Results A total of 6 MRSA strains were isolated from NICU between October and December 2014, 3 of which (bed-58, 70, and 100) were detected MRSA from specimens, MRSA were isolated from neonatal incubator and nurse (nasal swabs and hands) who cared for neonate at bed 58. 5 of 6 MRSA strains were homology, antimicrobial susceptibility testing result showed that No. 1-5 strains were resistant to clindamycin and amoxicillin/clavulanic acid, No. 6 strain was slightly different from No. 1-5 strains, No. 6 strain was susceptible to both clindamycin and amoxicillin/clavulanic acid. PFGE results showed that No. 1-5 strains were of the same type, No. 6 strain was a different type. Conclusion The main route of this MRSA transmission is contact transmission, especially through the hands of health care workers, identification and analysis of epidemic strains by PFGE technique is an effective measures to prevent HAI outbreak and perform epidemiological study.

neonate; neonatal intensive care unit; NICU;Staphylococcusaureus； healthcare-associated infection; pulsed-field gel electrophoresis； epidemiology

2016-03-28

2014年深圳市科技計劃項目(JCYJ20140416141331496)

胡瑛(1963-)，女(漢族)，重慶市人，主任醫(yī)師，主要從事兒童醫(yī)院感染管理控制研究。

胡瑛 E-mail：szetyyygk@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)02-0142-04