孫曄佳，顧克菊

(上海中醫(yī)藥大學岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437)

·論著·

某院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出與耐藥表型分布

孫曄佳，顧克菊

(上海中醫(yī)藥大學岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437)

目的 了解臨床分離耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)耐藥表型及臨床分布特征, 為臨床合理用藥和醫(yī)院感染防控提供依據。方法 收集2013—2015年某醫(yī)院住院患者臨床分離的CRKP，分析標本來源分布及病原菌藥敏同源性。 結果 949株非重復分離的肺炎克雷伯菌中，檢出CRKP 75株(7.90%)。2013—2015年CRKP的檢出率分別為1.35%、7.77%、17.04%，呈逐年上升趨勢, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。CRKP感染部位主要為呼吸道和泌尿道，主要分布于重癥監(jiān)護病房(ICU)、老年病科和急診科。CRKP對阿米卡星和復方磺胺甲口惡唑的敏感率稍高，分別為57.33%、48.00%。CRKP社區(qū)獲得性感染者22例，占29.33%；醫(yī)院獲得性感染者53例，占70.67%。75例CRKP感染患者死亡18例(24.00%)。耐藥表型分析有同源性的 CRKP分為5種克隆，主要在ICU、急診病房和老年病科等科室傳播流行。結論 CRKP感染的比例有逐年升高的趨勢，臨床應加強CRKP的監(jiān)測，采取強化的感染控制措施，預防和控制CRKP的播散和流行。

肺炎克雷伯菌； 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌； 耐藥表型； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 同源性

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：130-133,137]

肺炎克雷伯菌是重要的條件致病菌，常導致包括呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染、腹腔感染和傷口感染等各種醫(yī)院獲得性感染，在醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)中更是常見[1]。近年來，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)已在全球范圍內廣泛播散，造成肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類等幾乎所有β-內酰胺類抗生素耐藥率高，且伴有病死率的增加，給臨床治療帶來極大困難。美國疾病控制與預防中心(CDC)發(fā)布的2013年抗生素耐藥性威脅，將耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)列入“緊迫”級別威脅中三個細菌之一。本研究回顧性分析臨床分離CRKP耐藥表型及臨床分布特征，為臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物，預防多重耐藥菌的醫(yī)院傳播提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性調查本院2013年1月—2015年12月住院患者微生物標本CRKP陽性患者，分析感染病原菌病區(qū)分布、標本來源及耐藥表型。

1.2 CRKP檢測 住院患者微生物標本CRKP臨床分離株，剔除同一患者相同部位的重復菌株。CRKP檢測采用耐藥表型，最低抑菌濃度(MIC)法檢測CRKP，采用紙片法進一步明確碳青霉烯類菌株。表型檢測采用MIC法，測定碳青霉烯類及其他常用抗菌藥物對細菌的敏感性。質控菌株有：大腸埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603。采用2012年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準對細菌藥敏結果進行判定[2]。 CRKP的判斷標準參照美國CDC對CRE的定義[3]：對厄他培南、美羅培南或亞胺培南其中之一不敏感且對三代頭孢菌素耐藥。

1.3 超廣譜β-內酰胺酶檢測 法國生物梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀及其藥敏板篩選。

1.4 統(tǒng)計分析 應用Epi-info統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析及趨勢卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 2013年1月—2015年12月949例住院感染患者微生物標本檢出肺炎克雷伯菌，其中75例感染CRKP(男性49例，女性26例)，占7.90%，年齡38～96歲，平均(77.96±17.61歲)。

2.2 CRKP菌株來源及感染部位分布 2013—2015年CRKP檢出率分別為1.35%、7.77%、17.04%，呈逐年上升趨勢, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=52.14，P<0.01)。檢出居前三位的科室為ICU、老年病科和急診病房。病原菌感染部位主要為呼吸道和泌尿道，75株CRKP中來源于痰53株(70.67%)，尿13株(17.33%)，咽拭子8株(10.67%)。見表1～2。

表1 2013—2015年CRKP檢出情況[株(%)]

Table 1 Detection of CRKP in 2013-2015(No. of isolates[%])

耐藥類型2013年(n=370)2014年(n=309)2015年(n=270)χ2P美羅培南耐藥3(0.81)20(6.47)45(16.67)57.6690.000亞胺培南耐藥5(1.35)24(7.77)43(15.93)47.0380.000厄他培南耐藥5(1.35)24(7.77)46(17.04)52.1440.000

表2 75株CRKP的科室來源

2.3 CRKP菌株耐藥表型檢測 75株CRKP菌株耐藥特征表現為對絕大部分包括碳青霉烯類在內的β-內酰胺類抗生素耐藥或敏感性降低，部分菌株對阿米卡星、復方磺胺甲口惡唑、磷霉素仍保持較高的敏感性。75株CRKP產ESBLs率為8.00%(6/75)，詳見表3。

表3 CRKP對各種抗菌藥物的藥敏結果

Table 3 Antimicrobial susceptibility testing results of CRKP isolates(%)

抗菌藥物檢測株數耐藥率(%)中敏率(%)敏感率(%)哌拉西林6698.481.520.00哌拉西林/他唑巴坦7098.570.001.43頭孢唑林75100.000.000.00頭孢呋辛6898.531.470.00頭孢他啶75100.000.000.00頭孢噻肟67100.000.000.00頭孢吡肟7593.330.006.67頭孢哌酮/舒巴坦7594.675.340.00頭孢美唑6096.661.671.67亞胺培南7594.671.334.00美羅培南7091.435.712.86厄他培南7598.670.001.33阿米卡星7541.341.3357.33慶大霉素7584.000.0016.00磷霉素6459.3815.6225.00環(huán)丙沙星7596.000.004.00復方磺胺甲口惡唑7552.000.0048.00

2.4 CRKP菌株同源性分析 根據藥敏判斷有同源性的CRKP菌株分為5種克隆，其中A型克隆(僅對復方磺胺甲口惡唑敏感)23株，主要分布在ICU和老年病科；B型克隆(僅對阿米卡星和妥布霉素敏感)18株分布在ICU和急診科；C型(僅對阿米卡星敏感)12株主要分布在ICU；D型(對常用抗菌藥物全耐藥)8株主要分布在ICU和老年病科，E型(僅對阿米卡星、妥布霉素和復方磺胺甲口惡唑敏感)6株主要分布在ICU。見表4。

表4 75株CRKP耐藥表型科室分布

Table 4 Department distribution of drug resistance phenotypes of 75 CRKP isolates

藥敏表型株數百分比(%)科室分布(株數)ICU老年病科急診科呼吸內科其他A型2330.6669134B型1824.00601200C型1216.0081012D型810.6733002E型68.0051000其他810.6722004合計75100.00301613412

2.5 碳青霉烯類抗生素消耗量 2013—2015年住院患者碳青霉烯類抗生素消耗量分別為7 698.4、11 772.4、15 049.4克，呈上升趨勢。

2.6 CRKP醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測及患者預后 75例CRKP感染患者中，CRKP社區(qū)獲得性感染22例，占29.33%，醫(yī)院獲得性感染53例，占70.67%；死亡18例，病死率24.00%。

3 討論

在過去10年，產碳青霉烯酶(Klebsiellapneumoniaecarbapenemase，KPC)肺炎克雷伯菌的播散導致CRE在世界各地流行。CRE所致感染治療所選藥物受限，病死率高。近年來，從腸桿菌鑒定到其他碳青霉烯酶如I型新德里金屬β-內酰胺酶(New Delhi metallo-β-lactamase，NDM-1)。與KPC相同，上述酶常發(fā)現存在于可移動的基因元件子，可廣泛傳播。預防CRE傳播和感染已經成為重要的公共衛(wèi)生問題。KPC于2001 年由Yigit等[4]首次報道，在美國卡羅利亞州北部的一所醫(yī)院分離1 株對亞胺培南及美羅培南中/高度耐藥的肺炎克雷伯菌，該菌中分離出一種新型的質粒介導的碳青霉烯酶，命名為KPC-1。2001—2008年間美國二十余個州相繼發(fā)現了產KPC 的細菌。2007年CDC醫(yī)院感染數據顯示，8%的肺炎克雷伯菌是CRKP。產KPC的細菌逐漸形成了全球播散的趨勢，現已報道過產KPC酶細菌的國家橫跨美洲、歐洲和亞洲等十幾個國家和地區(qū)。CRPK給治療帶來了非常嚴峻的挑戰(zhàn)，而且CRPK的感染也與病死率、住院時間和醫(yī)療花費的增加有關。2007 年，Wei等[5]首次報道中國發(fā)現產KPC 的肺炎克雷伯菌。根據中國CHINET監(jiān)測報告，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，但是耐藥率逐年上升，2006年不到1%， 2013年上升至7%。2013年肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為13.5%、10%[6]。本研究顯示，2013—2015年3年間住院患者各類微生物標本共分離CRKP 75株，CRKP檢出率分別為1.35%、7.77%到17.04%，呈逐年上升趨勢。檢出率較高的前三位科室為ICU、老年病科和急診病房。病原菌感染部位主要為呼吸道和泌尿道。75株CRKP耐藥特征表現為對絕大部分包括碳青霉烯類在內的β-內酰胺類抗生素耐藥或敏感性降低，部分菌株對阿米卡星、復方磺胺甲口惡唑、磷霉素和替加環(huán)素還保持較高的敏感性。目前，臨床除了美羅培南、亞胺培南外，常用多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素治療由CRE導致的感染，或者采用多粘菌素或阿米卡星聯合碳青霉烯類藥物，多粘菌素聯合替加環(huán)素或利福平，阿米卡星聯合磷霉素等聯合給藥的方式[6]，對CRE感染具有較好的療效。本組患者病死率24.00%，Ben-David等[7]研究顯示，非CRKP感染者病死率為17%，CRKP血流感染患者病死率高達48%。 Falagas等[8]對2012年之前發(fā)表的的7篇相關論文進行Meta分析，CRKP感染病死率為26%～44%。

對于控制醫(yī)院感染而言，首先需了解醫(yī)院感染常見致病菌的致病及傳播機制，其次需清楚致病菌的分布、分型以及耐藥情況。CRKP實驗室檢測包括表型檢測和分子生物學診斷檢測，其中表型檢測包括對碳青霉烯類抗生素的MIC測定和改良Hodge試驗。MIC測定可初步確定細菌對碳青霉烯類抗生素的體外敏感性，并根據CLSI標準，判定是否為CRKP。表型檢測方法簡單快速，MIC法結合紙片法可提高鑒定CRKP準確性。潘慧瓊等[9]對ICU患者和環(huán)境分離的11株產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌進行藥敏試驗，并采用隨機擴增多態(tài)性DNA擴增法(RAPD)進行同源性分析，11株菌均對復方磺胺甲口惡唑敏感，均有3個條帶，藥敏試驗和RAPD高度一致，顯示為同一克隆株。藥敏結果相同說明菌株可能來自同一個克隆株。我院CRKP醫(yī)院感染監(jiān)測顯示，社區(qū)獲得性感染22例，醫(yī)院獲得性感染53例(占70.67%)，提示克隆傳播流行的存在。

本研究根據耐藥表型判斷有同源性的CRKP菌株分為5種克隆，發(fā)現有4種流行耐藥克隆株在我院ICU、急診病房和老年病科傳播流行。上述科室收治的患者病情相對嚴重、基礎疾病多、住院時間長以及侵入性操作更多，使患者獲得感染的機會明顯增加，可能是出現本文所示耐藥表型結果的原因。研究[10]顯示，感染CRE的風險因素為入住醫(yī)療機構、抗菌藥物暴露、器官或干細胞移植、住院時間長。

本院對臨床常見多重耐藥菌感染或定植患者均實施以接觸隔離為核心的綜合防控措施，包括床頭懸掛隔離標志、手衛(wèi)生、醫(yī)療用品專人使用、環(huán)境物體表面每日消毒、接觸患者時穿隔離衣等。監(jiān)測結果顯示，基礎隔離防護措施并不能有效防控CRKP病區(qū)內、科室間傳播流行。腸桿菌科細菌包括產ESBLs細菌和產KPC酶的細菌，大多數是人到人的傳播，通過糞便污染的手或者環(huán)境而獲得，因此必須采取接觸隔離措施，控制多重耐藥革蘭陰性菌傳播。當與患者、其分泌物以及周圍環(huán)境接觸時，必須實施手衛(wèi)生。感染患者必須實施隔離，接觸患者時穿隔離衣、戴手套。為預防傳播，可將同類感染患者安置在同一病房。主動篩查對于控制CRE的暴發(fā)是有效的。Harris等[11]發(fā)現，某些克雷伯菌可在ICU患者中傳播，27例肺炎克雷伯菌感染患者，52%是患者-患者傳播，提示在感染暴發(fā)情景及特定高危人群中，盡早發(fā)現病例以及主動監(jiān)測可能會起一定作用。

由于CRE日益增多，美國CDC最近發(fā)布了關于在急性病醫(yī)療機構預防和控制病原菌感染的指南[12]。指南要求當與患者和/或其環(huán)境接觸時應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并要求所有急性病醫(yī)療機構對所有CRE定植或感染患者實施接觸隔離。臨床微生物學實驗室必須依據CLSI指南制定檢測CRE的操作規(guī)程。在有CRE流行的區(qū)域，醫(yī)療機構必須監(jiān)測CRE感染的臨床病例，如果感染率不降低，應考慮采取強化感染控制策略。指南也對未發(fā)生CRE流行的機構提出要求，要求至少每半年對微生物學記錄進行復習和評估。若發(fā)現以前未曾識別的病例，必須進行一輪主動篩查，鑒定出未識別的定植源，并據此實施感染控制措施。對于CRE感染暴發(fā)，需要更積極主動地監(jiān)測和進行病例鑒定。本研究數據顯示，近3年住院患者碳青霉烯類抗生素消耗量呈逐年上升趨勢，抗菌藥物管理是控制多重耐藥菌的重要組成部分，已明確很多種類的抗菌藥物是CRE定植或感染的危險因素，因此應實施抗菌藥物管理，減少碳青霉烯類藥物的使用。

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(本文編輯：周鵬程)

Isolation and drug resistance phenotype distribution of carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniaein a hospital

SUNYe-jia,GUKe-ju

(YueyangHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China)

Objective To analyze drug resistance phenotypes and clinical distribution characteristics of clinically isolated carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae(CRKP), and provide evidence for rational use of antimicrobial agents and control of healthcare-associated infection(HAI). Methods CRKP isolated from inpatients in a hospital in 2013-2015 were collected, sources of specimens and homology of antimicrobial susceptibility of pathogens were analyzed. Results Of 949 non-repetitive strains ofKlebsiellapneumoniae, 75(7.90%) were CRKP strains. The detection rates of CRKP from 2013 to 2015 were 1.35%, 7.77%, and 17.04% respectively, which showed an upward trend year by year, difference was statistically significant(P<0.01). The main infection sites of CRKP were respiratory tract and urinary tract, CRKP mainly distributed in intensive care unit(ICU), geriatrics and emergency departments. Susceptibility rates of CRKP to amikacin and trimethoprim / sulfamethoxazole were 57.33% and 48.00% respectively. 22 (29.33%) cases of CRKP infection were community-acquired and 53 (70.67%) were healthcare-associated infection. 18 (24.00%)cases died among 75 CRKP infected patients. According to drug resistance phenotype analysis, there were 5 clones of CRKP strains, mainly distributed in ICU, geriatrics and emergency departments.Conclusion The proportion of CRKP infection is increasing year by year, clinical monitoring on CRKP should be strengthened, intensive infection control measures should be tarken, so as to prevent and control the spread and prevalence of CRKP.

Klebsiellapneumoniae；carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae；drug resistance phenotype；drug resistance, microbial; homology

2016-06-06

上海中醫(yī)藥大學校級醫(yī)院管理研究項目(2016YG16)

孫曄佳(1983-)，男(漢族)，上海市人，公共衛(wèi)生主治醫(yī)師，主要從醫(yī)院感染防控研究。

顧克菊 E-mail: yyyyyngr@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.007

R181.3+2 R378.99+6

A

1671-9638(2017)02-0130-05