楊 莉，賴曉全，梁艷芳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

·論著·

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射現(xiàn)狀調(diào)查

楊 莉，賴曉全，梁艷芳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

目的 了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射現(xiàn)狀。方法 隨機(jī)抽取湖北省55所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用問卷調(diào)查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射工作現(xiàn)狀。結(jié)果 共發(fā)放問卷55份，收回有效問卷50份，有效回收率為90.91%。50所有效問卷的回答單位均為湖北省各市區(qū)一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心16所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室各17所。50所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未重復(fù)使用注射器、采血器，全部采用一次性無菌注射器，僅7所(14.00%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了回縮自毀型安全注射器。所有手衛(wèi)生設(shè)施和銳器盒均配置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5所(10.00%)，32所(64.00%)醫(yī)院機(jī)構(gòu)治療車上未配備銳器盒，21所(42.00%)注射室未配備干手設(shè)施，18所(36.00%)治療車上未配備速干手消毒劑和治療室未配備干手設(shè)施。2015年醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的銳器傷中，有114人發(fā)生了117次銳器傷，其中由安瓿引起的銳器傷74人次(63.25%)。醫(yī)療廢物處置中，仍存銳器盒滲漏、重復(fù)使用、滿3/4未及時(shí)封閉和未做到每個(gè)可能產(chǎn)生銳器的場(chǎng)所均配備銳器盒的現(xiàn)象。結(jié)論 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍存在設(shè)施設(shè)備不足、醫(yī)療廢物處置監(jiān)管不規(guī)范等安全注射隱患。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 安全注射； 手衛(wèi)生設(shè)施； 培訓(xùn)； 醫(yī)療廢物

[Chin J Infect Control，2017，16(1)：50-53]

世界衛(wèi)生組織對(duì)安全注射的定義為：注射、穿刺采血(抽血)、穿刺針采血操作或靜脈置入器材，應(yīng)對(duì)接受注射者無害，不會(huì)給注射帶來可避免的暴露風(fēng)險(xiǎn)，注射廢物不對(duì)他人造成危害。世界衛(wèi)生組織于2014 年進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，2000—2010年不安全注射導(dǎo)致170多萬人感染了乙型肝炎病毒，31.5萬人感染了丙型肝炎病毒，33 800人感染了人類免疫缺陷病毒[1]。我國學(xué)者張紅等[2]通過檢索發(fā)現(xiàn)2009—2013年衛(wèi)生行政部門等官方媒體通報(bào)處理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染丙型肝炎病毒暴發(fā)事件12起，共436例發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)丙型肝炎病毒感染，其中不安全注射感染丙型肝炎266例，占總感染人數(shù)的61.01%。注射對(duì)患者、醫(yī)務(wù)工作人員和環(huán)境均有可能產(chǎn)生嚴(yán)重危害，已成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)。為了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射工作現(xiàn)狀，我們于2016年4月對(duì)湖北省55所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年4月采取隨機(jī)抽樣方法，抽取湖北省55所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)查其安全注射工作現(xiàn)狀。

1.2 方法 采用描述性定量研究方法，我們將自行設(shè)計(jì)的安全注射調(diào)查問卷發(fā)放至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理科,由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理科工作人員全面收集、統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，填寫問卷。

1.3 內(nèi)容 分析維度主要包括以下四個(gè)方面：安全注射用品配置情況、醫(yī)務(wù)人員注射相關(guān)銳器傷情況、醫(yī)務(wù)人員安全注射培訓(xùn)情況和醫(yī)院感染管理科專職人員現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)的輸入和整理應(yīng)用Excel 2007軟件，數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件包，主要分析方法為率和構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共發(fā)放問卷55份，收回有效問卷50份，有效回收率為90.91%。50所有效回答問卷的單位均為湖北省各市區(qū)一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心16所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室各17所。

2.2 安全注射用品配置情況

2.2.1 安全注射器具配置情況 50所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未重復(fù)使用注射器、采血器，全部采用一次性無菌注射器。7所(14.00%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了回縮自毀型安全注射器，其中5所的使用率僅10%，另外2所分別為20.00%、30.00%；5所醫(yī)療機(jī)構(gòu)為預(yù)防接種科室使用，1所醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急診科使用，1所為急診和感染科使用。

2.2.2 手衛(wèi)生設(shè)施和銳器盒配置情況 手衛(wèi)生設(shè)施中全部配備率最高的為治療室配備流動(dòng)水洗手池(82.00%)和治療室配備銳器盒(82.00%)，治療室洗手池配備洗手液、注射室配備流動(dòng)水洗手池、注射室洗手池配備洗手液也均達(dá)80.00%。醫(yī)院所有治療車上未配置銳器盒達(dá)64.00%，其次是注射室未配備干手設(shè)施達(dá)42.00%，治療車上未配備速干手消毒劑和治療室洗手池未配備干手設(shè)施達(dá)36.00%。所有手衛(wèi)生設(shè)施和銳器盒均100.00%配置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5所(10.00%)。見表1。

表1 手衛(wèi)生設(shè)施和銳器盒配置情況[所(%)]

Table 1 Installation of hand hygiene facilities and sharps containers(No. of medical institutions[%])

地點(diǎn)配備項(xiàng)目全部配備部分配備沒有配備治療車速干手消毒劑28(56.00)4(8.00)18(36.00)銳器盒15(30.00)3(6.00)32(64.00)治療室速干手消毒劑31(62.00)3(6.00)16(32.00)流動(dòng)水洗手池41(82.00)4(8.00)5(10.00)洗手液40(80.00)4(8.00)6(12.00)干手設(shè)施26(52.00)6(12.00)18(36.00)銳器盒41(82.00)3(6.00)6(12.00)注射室速干手消毒劑31(62.00)3(6.00)16(32.00)流動(dòng)水洗手池40(80.00)6(12.00)4(8.00)洗手液40(80.00)3(6.00)7(14.00)干手設(shè)施25(50.00)4(8.00)21(42.00)銳器盒39(78.00)5(10.00)6(12.00)

全部配備：指每一處應(yīng)該配置的地方均配備相應(yīng)設(shè)施；部分配備：則指有的地方配備，有的地方未配備；沒有配備：指完全未配置相應(yīng)設(shè)施。

2.3 醫(yī)務(wù)人員注射相關(guān)銳器傷情況 2015年醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的銳器傷中，有114人發(fā)生了117次銳器傷,上報(bào)人次發(fā)生率3.9%。在不同的原因?qū)е碌匿J器傷中，由安瓿引起的銳器傷74人次(63.25%)，其次為靜脈鋼針引起的銳器傷17人次(14.53%)，注射器引起的銳器傷14人次(11.97%)，采血器引起的5人次(4.27%)，留置針引起的銳器傷1人次(0.85%)，其他原因引起的6人次(5.13%)。為檢驗(yàn)調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性也便于獲取漏報(bào)率，調(diào)查項(xiàng)目增設(shè)了近一周內(nèi)醫(yī)務(wù)人員實(shí)際發(fā)生注射相關(guān)銳器傷次數(shù)和上報(bào)情況，結(jié)果顯示，一周內(nèi)發(fā)生注射相關(guān)銳器傷25人次，其中由安瓿引起的18人次(72.00%)，注射器和靜脈鋼針引起的各3(12.00%)人次，其他原因引起的1人次(4.00%)，采血器和留置針未引起銳器傷。其結(jié)果與2015年上報(bào)情況相符。而發(fā)生的25人次注射相關(guān)銳器傷中，上報(bào)僅9人次，上報(bào)率36.00%。

2.4 醫(yī)務(wù)人員安全注射培訓(xùn)情況 共調(diào)查1 584名醫(yī)護(hù)人員，其中684名醫(yī)生，900名護(hù)士。醫(yī)生在注射相關(guān)銳器傷預(yù)防及處置培訓(xùn)方面的培訓(xùn)率最高(97.66%),其次為在注射后醫(yī)療廢物處理培訓(xùn)率(95.18%)，在注射相關(guān)無菌操作培訓(xùn)方面的培訓(xùn)率最低(84.65%)。護(hù)士注射相關(guān)無菌操作培訓(xùn)率為96.67%，注射相關(guān)銳器傷預(yù)防及處置培訓(xùn)率為97.33%，注射后醫(yī)療廢物處理培訓(xùn)率為98.11%，均較高。41所(82.00%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安全注射培訓(xùn)率為100.00%。

2.5 現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)情況

2.5.1 現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)操作情況 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理科專職人員現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員注射、靜脈輸液和采血操作，總的安全注射率為98.32%。見表2。

2.5.2 醫(yī)療廢物處置情況 共檢查了46所醫(yī)療機(jī)構(gòu)(4所未查看)361個(gè)銳器盒。有2所(4.35%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在滲漏情況，5所(10.87%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銳器盒裝滿3/4未及時(shí)封閉，4所(8.70%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未做到每個(gè)可能產(chǎn)生銳器的場(chǎng)所均配備銳器盒，3所(6.52%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在重復(fù)使用銳器盒的現(xiàn)象。26所(56.52%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銳器盒確保密封后方轉(zhuǎn)運(yùn)，有1所(2.17%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銳器盒未確保銳器盒密封就轉(zhuǎn)運(yùn)，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)則未見轉(zhuǎn)運(yùn)過程；46所(100.00%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物處置單位具有相關(guān)資質(zhì)。

表2 現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)安全注射操作情況

3 討論

3.1 自毀型安全注射器的使用率有限，安全注射設(shè)施設(shè)備配置不足 本組調(diào)查顯示，僅7所(14.00%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自毀型安全注射器，使用率較低，與張慧等[3]調(diào)查結(jié)果相符。自毀型注射器可防止重復(fù)使用，能有效減少血源性疾病的傳播，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會(huì)、聯(lián)合國人口基金會(huì)等組織發(fā)出聯(lián)合聲明，全球在2003 年底前應(yīng)全部實(shí)現(xiàn)使用自毀式注射器進(jìn)行疫苗注射。本組調(diào)查中5所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防接種科室均使用了自毀型注射器。

安全注射設(shè)施設(shè)備的配置是安全注射操作的保障，缺乏安全注射所需的設(shè)施設(shè)備，則嚴(yán)重妨礙安全注射工作的深入開展。本組調(diào)查中，所有手衛(wèi)生設(shè)施和銳器盒均配置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5所(10.00%)，治療車上完全未配備銳器盒的比率達(dá)64.00%，治療室配備銳器盒和注射室配備銳器盒的情況也不樂觀，不利于保障醫(yī)務(wù)人員和患者的安全。多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)洗手設(shè)施配備嚴(yán)重不足，可能與干手設(shè)施和手消毒劑消耗量較大、費(fèi)用較高有關(guān)。

3.2 注射相關(guān)銳器傷主要由安瓿引起，銳器傷上報(bào)率低于實(shí)際發(fā)生率 安瓿是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生銳器傷的最主要原因，說明基層醫(yī)務(wù)人員在開啟安瓿或處理安瓿過程中掉以輕心，未按照有關(guān)規(guī)范進(jìn)行操作。雖然，相對(duì)于被污染的針頭而言，安瓿感染的危險(xiǎn)小，但皮膚完整性受損，間接導(dǎo)致的血源傳播疾病感染危險(xiǎn)變大。使用和處理注射針頭或靜脈鋼針也是發(fā)生銳器傷的高危環(huán)節(jié)。留置針和采血器引起的銳器傷所占比例最低，可能與調(diào)查范圍為基層醫(yī)院有關(guān)。衛(wèi)生院和衛(wèi)生室大多不使用留置針，采血也較少。報(bào)道[4-5]指出，改變錯(cuò)誤的行為習(xí)慣、強(qiáng)化安全操作技能、改善醫(yī)療操作環(huán)境、配備必要安全裝置是減少銳器傷的重要手段。

2015年全年上報(bào)銳器傷人次發(fā)生率為3.9%，與多篇調(diào)查[6-7]結(jié)果接近。調(diào)查前一周實(shí)際發(fā)生銳器傷中上報(bào)率僅36.00%，明顯低于實(shí)際發(fā)生率。有研究[7]報(bào)道，銳器傷漏報(bào)率高，并提出暴露源患者狀態(tài)，培訓(xùn)不到位，不清楚上報(bào)流程，未認(rèn)識(shí)到針刺傷的危害性等是影響銳器傷報(bào)告的主要因素。

3.3 現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)安全注射率高，醫(yī)療廢物處置仍存漏洞 醫(yī)院感染管理專職人員現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，安全注射率(98.32%)較高。但直接觀察過程中，極易受霍桑效應(yīng)的影響[8]，操作者一旦發(fā)現(xiàn)被觀察，則會(huì)有意識(shí)地規(guī)范自身操作行為，影響觀察所得結(jié)果的準(zhǔn)確性，高估安全注射率。為解決這一問題，可采取不穿工作服觀察或邀請(qǐng)有專業(yè)背景的在校學(xué)生協(xié)助觀察，提高觀察的準(zhǔn)確性。

醫(yī)療廢物雖全部由具有相關(guān)資質(zhì)的單位來處置，但仍發(fā)現(xiàn)了許多隱患。銳器盒滲漏、滿3/4未及時(shí)封閉、在產(chǎn)生銳器的場(chǎng)所未配備銳器盒、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中未確保密封以及重復(fù)使用銳器盒等環(huán)節(jié)均可能發(fā)生嚴(yán)重的針刺傷事件。比起后期的處理與治療費(fèi)用，按照規(guī)范使用和處理醫(yī)療廢物的費(fèi)用則顯得微不足道。因此，干預(yù)安全注射被認(rèn)為具有良好的成本效益比，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)，加大人力、物力的投入，加強(qiáng)監(jiān)督管理措施,預(yù)防遠(yuǎn)勝于補(bǔ)救。

本組數(shù)據(jù)來源于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理部門的自評(píng)以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，結(jié)果中不符合規(guī)范的數(shù)據(jù)可能存在被低估的可能。同時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員安全注射培訓(xùn)率的調(diào)查中，未深入對(duì)醫(yī)護(hù)人員安全注射知識(shí)的掌握情況和實(shí)際操作能力進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估，不能有效發(fā)現(xiàn)其知識(shí)的漏洞，此外，本文局限于現(xiàn)狀調(diào)查，未對(duì)安全注射現(xiàn)狀中存在的安全漏洞原因進(jìn)行深入挖據(jù)分析，但對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全注射現(xiàn)狀調(diào)查文獻(xiàn)較少，大樣本量的結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)調(diào)查文獻(xiàn)依然有較高的研究?jī)r(jià)值。

實(shí)現(xiàn)安全注射是一項(xiàng)多部門共同合作才能完成的系統(tǒng)工程, 也是一個(gè)長(zhǎng)期的過程?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在安全注射設(shè)施設(shè)備及醫(yī)療廢物處置方面仍存在較大隱患，在管理改進(jìn)上任重道遠(yuǎn)，今后仍需完善管理機(jī)制、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、增加安全注射設(shè)施設(shè)備、規(guī)范醫(yī)療廢物處理。

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(本文編輯：左雙燕)

Survey on safe injection practice in primary medical institutions

YANGLi,LAIXiao-quan,LIANGYan-fang

(TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To investigate the status of safe injection practice in primary medical institutions.Methods 55 primary medical institutions in Hubei Province were randomly selected, questionnaire survey on status of safe injection in primary medical institutions was conducted.Results A total of 55 questionnaires were distributed, 50(90.91%) valid questionnaires were obtained. All valid questionnaires were from primary level medical institutions of Hubei Province, 16 of which were from community health centers, 17 from township health centers, and 17 from village health clinics. None of 50 primary medical institutions repeatedly used syringe and hemostix, all used disposable sterile syringe, only 7(14.00%) medical institutions used retraction type self-destructing syringe. Only 5 (10.00%) medical institutions were equipped with hand hygiene facilities and sharps containers, 32 (64.00%) medical institutions didn’t provide sharps containers on treatment carts, 21 (42.00%) injection rooms didn’t install hand-drying facilities, 18(36.00%)medical institutions didn’t provide alcohol-based hand rub on treatment carts and didn’t install hand-drying facilities in treatment rooms. Of sharp injures among health care workers(HCWs) reported in 2015,114 HCWs sustained 117 times of injuries, 74 cases(63.25%) were caused by ampoule. Of medical waste disposal, there existed some problems,such as leakage and repeated use of sharps box, didn’t close sharps box timely, as well as without providing sharp containers in locations where sharps might be produced.Conclusion There are a variety of hidden risks of unsafe injection in primary medical institutions, like insufficient facilities and unsafe disposal of medical waste.

primary medical institution; safe injection; hand hygiene facility; training; medical waste

2016-07-20

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71473098)

楊莉(1986-)，女(漢族)，廣西壯族自治區(qū)凌云縣人，助教，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

賴曉全 E-mail：3057606997@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.01.011

R197.32

A

1671-9638(2017)01-0050-04