?？》?，郭向前，韓元福*

（1.長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000；2.長治市人民醫(yī)院，山西 長治 046000）

雙軌并行之對立統(tǒng)一
——對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)識

?？》?，郭向前2，韓元福2*

（1.長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000；2.長治市人民醫(yī)院，山西 長治 046000）

長治市人民醫(yī)院作為首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)著長治地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要使命。作為山西省首批參加專業(yè)學(xué)位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“并軌”碩士研究生，筆者有幸能夠參與其中，在即將完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之際，將筆者對規(guī)范化培訓(xùn)和雙規(guī)并行的認(rèn)識與大家分享。

規(guī)范化培訓(xùn)；住院醫(yī)師；認(rèn)識

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生再教育的重要組成部分，它是指住院醫(yī)師根據(jù)培訓(xùn)計劃，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行臨床實踐。通過規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)到在某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專科中的合格醫(yī)生所需的知識、技能和態(tài)度[1]。雙軌并行是國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與國際的接軌，醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的接軌，是研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“雙軌”齊行。要求在醫(yī)療水平上與國際看齊，臨床實踐與科研探索相促進，醫(yī)學(xué)生角色實現(xiàn)順利轉(zhuǎn)換，臨床技能和專業(yè)素養(yǎng)全面提升，更快適應(yīng)和服務(wù)社會。

1 順應(yīng)發(fā)展，迎接挑戰(zhàn)

在美英等發(fā)達國家，醫(yī)學(xué)生的院校教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是緊密結(jié)合在一起的，已形成比較成熟和完善的教育體系。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度始于1876年，并在本國得到大力的推廣和不斷的完善，至1992年起建立了以授予?？谱C書為目標(biāo)的考試程序[2]。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也經(jīng)歷了較漫長的探索歷程，1921年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院成立伊始便引入了美國約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，實行“24小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師制度”。1979年原衛(wèi)生部草擬了《高等醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》，住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核工作正式展開。1993年原衛(wèi)生部印發(fā)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，首次以文件形式明確提出“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”概念。2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》。這標(biāo)志著我國正式建立實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[3]。

住院醫(yī)師規(guī)培是國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與國際的接軌，是醫(yī)學(xué)生向一名合格臨床醫(yī)生的接軌，是提高醫(yī)療水平的必由之路。實行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌，有利于滿足社會對高水平醫(yī)師的需求，有利于統(tǒng)一臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)約醫(yī)療培訓(xùn)資源，有利于醫(yī)學(xué)教育與國際接軌[4]。

2 內(nèi)外兼修，雙軌并行

雙軌在名稱上是指碩士研究生與住院醫(yī)師的并軌，較少的時間達到雙重的水平；在目標(biāo)上是指國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與國際的接軌，醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的順利轉(zhuǎn)換；在行動中是指理論與實踐的雙軌齊行，提升臨床，加強科研；在終極效果上則是實現(xiàn)情商與智商的雙向提高，從而全面提升自己，更好的適應(yīng)和服務(wù)社會。

2.1 明確目標(biāo)

和所有“并軌生”一樣，適應(yīng)雙軌并行培養(yǎng)模式的過程并不是一帆風(fēng)順的，我們遇到了很多共性的問題：如何在有限的時間內(nèi)平衡學(xué)校和醫(yī)院的要求，達到導(dǎo)師和規(guī)培基地的要求，同時達到規(guī)培實踐活動和科研學(xué)習(xí)過程相互結(jié)合、相互促進發(fā)展等，在對立中實現(xiàn)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)一。住培的目的是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范的承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病的診療工作的臨床醫(yī)師[5]。落實到具體即完成臨床相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)，完成相關(guān)病例、病種數(shù)，能夠獨立規(guī)范地進行相關(guān)臨床技能操作、體格檢查，這是國家旨在提高臨床醫(yī)師的臨床技能和專業(yè)素養(yǎng)的必然要求。作為一名麻醉住院醫(yī)師，2/3的時間在本科室進行臨床麻醉工作，1/3的時間輪轉(zhuǎn)與麻醉相關(guān)的臨床科室，包括心血管內(nèi)科3月，呼吸科1月，普外2月，重癥醫(yī)學(xué)科3月，疼痛科4月。相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)為麻醉工作打下較好的理論基礎(chǔ)，輪轉(zhuǎn)期間除學(xué)習(xí)所在科室常見病、多發(fā)病的診斷，治療原則，鑒別診斷等以外，更多的應(yīng)關(guān)注其病理生理，診療思路，為臨床麻醉工作中的術(shù)前評估、處理術(shù)中突發(fā)情況奠定較好的基礎(chǔ)。麻醉科的輪轉(zhuǎn)則更注重系統(tǒng)化，不同的人群、不同年齡段、不同手術(shù)類型都應(yīng)條理清晰的掌握其麻醉診療原則、注意事項等；臨床技能操作則不僅需要規(guī)范的操作流程，更應(yīng)掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及其處理、特殊情況的處理等?！爸挥行∈中g(shù)，沒有小麻醉”，所有的麻醉不能一鍋端，看似相似，實則技藝不同，理論實踐要交互進行。其次是麻醉藝術(shù)的提高，主要是溝通協(xié)調(diào)的能力，包括與患者及其家屬、上級麻醉醫(yī)師及帶教老師、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士的溝通交流，達到事半功倍。

臨床輪轉(zhuǎn)的同時，也要注重與導(dǎo)師的交流，增強科研意識。規(guī)培輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)與臨床科研并不對立，應(yīng)該是統(tǒng)一進行的，導(dǎo)師對臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的指導(dǎo)十分重要，在臨床實踐活動中要做到始于臨床，又不能拘泥于臨床，要做到理論和實踐的協(xié)調(diào)發(fā)展。隨著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，專業(yè)學(xué)位研究生的臨床工作能力有了長足的提高，研究生教育不再是象牙塔里進行的。然而與之伴隨的是大家對科研能力、水平的質(zhì)疑。筆者認(rèn)為科研能力的下降主要由于導(dǎo)師和研究生的相對獨立性增加有關(guān)。既往研究生的培養(yǎng)甚至博士生的培養(yǎng)是緊緊圍繞在導(dǎo)師的周圍進行的，這時的研究生更重要的角色是科研的組成部分，其優(yōu)點是有一定的高度和延續(xù)性，但缺乏相對獨立的特性。在“雙規(guī)并行”的現(xiàn)狀下，導(dǎo)師和研究生的相對獨立性被擴大，隨之而來的“科研能力必然有一定的下降”。如何在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，如何培養(yǎng)一定的自主解決問題的能力和培養(yǎng)科學(xué)科研的理念，仍有很長的路要走。這就對研究生本人和導(dǎo)師提出了更高的要求，研究生在工作中應(yīng)該善于在臨床工作中應(yīng)勤于思考，善于發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)規(guī)律，廣泛查閱資料，解決問題的同時能夠不斷提出新的問題進行進一步的探索，這樣才能真正做到理論與實踐的相互結(jié)合，科研指導(dǎo)于臨床，應(yīng)用于臨床，又取之于臨床，兩者互相促進，共同提升。導(dǎo)師則須要和學(xué)生交流溝通中給予正確指導(dǎo)，因材施教。

2.2 落實行動

在住陪期間首先做到：從患者入院，詢問病史、書寫病歷、初步診斷、在帶教老師指導(dǎo)下下醫(yī)囑，基本讀懂相關(guān)化驗檢查、影像學(xué)資料，并與疾病相結(jié)合進一步明確臨床診斷，積極參與教學(xué)查房、教學(xué)講座，對實習(xí)生進行帶教，并主持進行教學(xué)講座與大家共同分析討論，順利完成出科考核，獲得老師們的一致好評，基本完成各相關(guān)科室所要求的規(guī)培目標(biāo)，了解并掌握常見病、多發(fā)病的診療與處理原則。在麻醉科的輪轉(zhuǎn)中已基本掌握日常臨床麻醉工作中的常見麻醉方式，麻醉管理，基本技能操作，熟知相關(guān)理論知識，并能做到勤于思考，理論與實踐的良好結(jié)合。對于麻醉工作中突發(fā)情況、特殊病例、高危病例等仍缺乏一定的經(jīng)驗，不能做到及時發(fā)現(xiàn)、及早診斷與處理，在接下來的學(xué)習(xí)過程中要善于總結(jié)，注重分析，勤于思考，做到舉一反三。繁忙的臨床工作占用大量的時間，相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)時間短，基本能做到及時查閱課本及相關(guān)資料解決臨床中較為常見的問題，關(guān)于科研課題的思考精力有限；麻醉科的輪轉(zhuǎn)時間充裕，約20個月，與自己所學(xué)專業(yè)密切相關(guān)，基礎(chǔ)理論知識扎實，在熟練掌握臨床基本工作流程后，自己可以有較多的思考與總結(jié)，查閱最新文獻，了解前沿發(fā)展，及時與導(dǎo)師溝通臨床中出現(xiàn)的新想法，探討可行性，培養(yǎng)自己科研設(shè)計能力，并進行臨床實驗。在實驗過程中，發(fā)現(xiàn)自己臨床工作存在的問題，進一步加深對理論的理解。通過合理的實驗設(shè)計，總結(jié)藥物特性或患者個體差異，指導(dǎo)臨床更合理的用藥，整個過程的順利進行有賴于與導(dǎo)師的緊密聯(lián)系，有賴于與規(guī)培基地的大力支持。

臨床工作繁雜，科研實驗嚴(yán)謹(jǐn)，如何在完成繁雜工作的同時又能較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪M行自己的臨床實驗不僅需要較系統(tǒng)的理論知識做支撐，也需要較好的溝通與協(xié)調(diào)。與患者術(shù)前良好的溝通交流，可以解除患者焦慮緊張的情緒，取得信任；與手術(shù)室護士、外科醫(yī)生、上級醫(yī)師及帶教老師取得較好的配合，可以使手術(shù)順利安全進行；與導(dǎo)師的及時討論與匯報，可以幫助自己更好的規(guī)范科研思路，保障臨床實驗的順利完成。

2.3 回顧總結(jié)

在已進行的兩年規(guī)培生活中，從理論知識、臨床實踐、溝通交流方面都取得較大的進步，基本做到理論實踐并行，臨床科研并重。但在由學(xué)生向一名獨立的醫(yī)生進行角色轉(zhuǎn)換方面，仍存在較大的欠缺?！坝袝r去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，良好的溝通交流在處理醫(yī)患關(guān)系及與同事的關(guān)系上極為重要，學(xué)會安慰別人，也要學(xué)會安慰自己。

3 攻堅克難，全面歷練

由學(xué)生向一名醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換過程中，自我定位很重要。知道自己該做什么，如何去做，怎樣可以做得更好極為重要。學(xué)習(xí)基本理論知識、增強臨床實踐能力考驗的是智商與勤奮，如何將所有的事情與關(guān)系處理得更好則需要不斷提高自己的情商。源于將要獨立行醫(yī)的壓力，我們需要學(xué)會擔(dān)當(dāng)，承擔(dān)自己的責(zé)任，做到對工作真正的一絲不茍；源于融入社會，與周圍環(huán)境的接觸，要學(xué)會如何與周圍人相處，尊重他人，妥善處理各種關(guān)系，但又不失自己的原則；源于成人，應(yīng)該逐漸減少對家庭的依賴，包括經(jīng)濟與精神上的依賴，需要我們學(xué)會人格獨立，更好地規(guī)劃自己的生活。既然選擇了遠(yuǎn)方，便只顧風(fēng)雨兼程。謹(jǐn)記醫(yī)者仁心，讓救死扶傷，助人為樂成為自己的精神食糧與生活動力。

通過三年的規(guī)培生活，最終讓自己真正做到國內(nèi)國際接軌，理論實踐并行，臨床科研并重，學(xué)生醫(yī)生轉(zhuǎn)換，情商智商共進，做個好人，做個好醫(yī)生。

[1]Kemp J,Tindiweeyi J.Nurse education in Mbarara(Uganda)[J].Journal of Advanced Nursing,2008,33(1):8-12.

[2]Kessler C S,Brown J.Clinical emergency medical casebook[J].Journal of the American Medical Associati on,2010,303(2):174-175.

[3]賈明艷.住院醫(yī)師規(guī)培:突破醫(yī)學(xué)人才瓶頸[J].中國醫(yī)院院長,2013(1):58-59.

[4]劉 潔.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的探索與思考[J].學(xué)位與研究生教育,2014,(06):13-16.

[5]國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)的通知[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014,(18):84-86.

Changzhi People's Hospital is the first batch of national resident standardization training base,which is responsible for the training of Changzhi’s resident doctor.It’s my honor to participate in the first-batch resident standardization raining program as a graduate student. in the upcoming completion of the standardization of resident training, We want to share some new understanding on the standardized training of residents with you.

Standardization training;Resident doctor;Understanding

R197.3

A

ISSN.2095-8242.2017.065.12867.03

本文編輯：吳玲麗