張統(tǒng)一，王巍

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海200040

結(jié)直腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，2015年公布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，目前結(jié)直腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第 3位，死亡人數(shù)約占惡性腫瘤死亡總?cè)藬?shù)8%～9%，居惡性腫瘤第4位[1]。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要方法，而隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在臨床上已得到較廣泛認(rèn)可[2]。隨著我國人口壽命的延長及人口老齡化，老年人結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯升高，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)應(yīng)用于老年患者的安全性及可行性也逐漸受到關(guān)注。本文著重論述腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌患者的現(xiàn)狀和最新進(jìn)展。

1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的歷史與現(xiàn)狀

自1985年9月2日，德國的Med Erich Muhe醫(yī)師首次成功開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域獲得了廣泛應(yīng)用[3]。起初腹腔鏡技術(shù)大多用于膽道外科、泌尿外科及婦科，1991年Jacobs等報(bào)道了世界上第1例因結(jié)腸良性腫瘤行腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)[4]，標(biāo)志著腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸外科開始應(yīng)用。1993年 Guillou等報(bào)道了59例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，自此腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于結(jié)直腸惡性腫瘤[5]。2001年 Chung等[6]報(bào)道了5例中低位腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，是我國最早報(bào)道的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快和不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，而且腹腔鏡放大作用使手術(shù)視野清晰、操作更加精細(xì)，便于臨床教學(xué)和技術(shù)交流。美國NCCN(NationalComprehensive Cancer Network)在2010年版的結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南推薦有腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師施行腹腔鏡結(jié)腸癌切除手術(shù)。關(guān)于腹腔鏡治療直腸癌的研究數(shù)據(jù)較少，就目前而言，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌更適合臨床試驗(yàn)。而英國 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)也推薦將腹腔鏡手術(shù)作為結(jié)直腸癌病例的可選手術(shù)方案。中國2010版《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中也增加了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一。這充分肯定了微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌所發(fā)揮的作用，表明腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)正逐步進(jìn)入廣泛認(rèn)可的時(shí)代。

2 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證分為姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)。姑息性手術(shù)包括腹腔鏡腸造瘺，腸道轉(zhuǎn)流及節(jié)段性結(jié)直腸切除術(shù)，適用于晚期轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者。根治性手術(shù)包括腹腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)、腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡次全結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡全系膜腹會(huì)陰直腸切除術(shù)及腹腔鏡全系膜直腸前切除術(shù)，適用于結(jié)直腸癌任何一段癌腫的患者。

對于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)，NCCN臨床指南已將其作為與開放手術(shù)同等的一種治療手段，而對于腹腔鏡直腸癌手術(shù)，NCCN指南指出，缺乏腹腔鏡直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn) (randomized controlledtrial，RCT)因此仍需開展臨床試驗(yàn)[7]。目前我國腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，期待我國各醫(yī)學(xué)中心開展臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，這對于推動(dòng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有重要意義。

2.2 禁忌證 腹腔鏡結(jié)直腸癌禁忌證包括：（1）全身情況不佳，有嚴(yán)重心、腦、肺、肝及腎等疾病而不能耐受手術(shù)者；（2）合并嚴(yán)重心肺疾患和感染等，不能耐受長時(shí)間氣腹者；（3）術(shù)中可能出現(xiàn)出血難以控制的情況，如凝血功能障礙或門脈高壓癥等；（4）病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛黏連或合并妊娠等腹腔鏡技術(shù)受限的情況；（5）結(jié)直腸癌伴腸梗阻，或腫瘤導(dǎo)致穿孔引起腹膜炎等；（6）晚期腫瘤侵犯周圍組織和器官。

3 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的可行性評(píng)價(jià)

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)遵守腫瘤根治性切除的無瘤原則，包括：（1）強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除；（2）手術(shù)操作的無瘤原則；（3）要有足夠的切緣；（4）廣泛徹底清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織。近20年來，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)發(fā)展取得了較大的進(jìn)步。在日本、韓國和中國等亞洲國家，對于腹腔鏡結(jié)直腸癌治療的研究開展相對較多，但缺乏前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)資料。從20世紀(jì)末開始，許多醫(yī)學(xué)中心發(fā)表了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)比較的臨床 RCT，肯定了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的有效性，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的廣泛應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。1993年一項(xiàng)小型歐洲隨機(jī)試驗(yàn)中，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)似乎與一些適度的生存期優(yōu)勢、顯著的恢復(fù)以及住院時(shí)間縮短相關(guān)[8]。美國外科治療臨床效果研究組織 (clinical outcomes of surgical therapy study group，COST)發(fā)現(xiàn)，將872例結(jié)腸癌患者隨機(jī)分配到開放或腹腔鏡輔助手術(shù)，隨訪中位7年后可見兩者有類似的5年復(fù)發(fā)率和5年生存率[9-11]。最近，一項(xiàng)隨機(jī)分配到通過傳統(tǒng)開放式或腹腔鏡輔助手術(shù)的1 248例結(jié)腸癌患者參與的類似較大型試驗(yàn)（colon can-c erlaparoscopic or open resection study group,COLOR,COLOR試驗(yàn)）顯示，3年的無病生存率方面有利于開放結(jié)腸切除術(shù)，但絕對差異是并不顯著的2%，由于研究的局限性，無法確定腹腔鏡手術(shù)的非劣效性[12-13]。但是根據(jù)醫(yī)院病例量評(píng)估短期結(jié)局的COLOR試驗(yàn)亞組分析結(jié)果表明，在高病例量的醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腹腔鏡手術(shù)患者的結(jié)局統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著有利[14]。亞洲關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌RCT研究起步稍晚，香港中文大學(xué)的Leung等[15]于2004年開始針對腹腔鏡與開腹直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)的RCT研究；Zeng等[16]早在2003年對腹腔鏡組47例、開腹手術(shù)組113例結(jié)直腸癌行單中心病例對照研究，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)在根治大腸惡性腫瘤中有著與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的安全性。2011年Sun等[17]報(bào)道單中心腹腔鏡及開腹結(jié)直腸癌患者短期療效評(píng)價(jià)結(jié)果；2014年Chen等[18]報(bào)道了160例結(jié)直腸癌行腹腔鏡及開腹手術(shù)的短期療效；2015年 Zeng等[19]研究了2007—2012年腹腔鏡及開腹直腸癌患者的短期療效。目前，國內(nèi)缺乏多中心大樣本RCT研究，與國際研究團(tuán)隊(duì)相比還有差距。另外，近年來大宗病例的Meta分析發(fā)表較多，2006年 Tjandra等[20]分析了十幾年來4 013例腹腔鏡和開腹手術(shù)的短期療效。不管國內(nèi)單中心病例對照研究，還是國外多中心大樣本RCT研究或Meta分析，結(jié)果均證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長，但全系膜切除手術(shù)完成率、環(huán)周切緣陽性率及清掃淋巴結(jié)數(shù)目均與開腹手術(shù)相當(dāng)，且圍手術(shù)期病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、術(shù)后疼痛、腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間均優(yōu)于開腹手術(shù)。這些結(jié)果都從循證醫(yī)學(xué)的高度，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的廣泛開展提供了切實(shí)可信的臨床依據(jù)，肯定了結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的療效。

4 老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌研究進(jìn)展

4.1 老年結(jié)直腸癌患者的特點(diǎn) 隨著我國人口進(jìn)入老齡化，老年人結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增加，與年輕患者相比，老年結(jié)直腸癌患者有以下特點(diǎn)：（1）組織病理分化好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚，臨床分期早。（2）老年人伴發(fā)病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。常見伴發(fā)病有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管疾病等，老年人伴發(fā)的其他重要臟器疾病常常是手術(shù)最主要的風(fēng)險(xiǎn)。（3）由于老年人機(jī)體反應(yīng)較差，癥狀隱匿，有不同程度的延誤診斷，確診時(shí)已為晚期病例。

4.2 腹腔鏡手術(shù)治療老年人結(jié)直腸癌的優(yōu)勢 從腹腔鏡手術(shù)操作原理上看，與傳統(tǒng)手術(shù)相比創(chuàng)傷小、對內(nèi)臟器官干擾較少、生理功能擾亂輕、腹壁切口小、創(chuàng)傷反應(yīng)輕微，對患者全身狀態(tài)的穩(wěn)定更有利。老年患者特別是高齡患者行開腹結(jié)直腸手術(shù)病死率較高，住院時(shí)間較長，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于老年結(jié)直腸切除術(shù)的安全性受到廣泛關(guān)注。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)可減少術(shù)后患者疼痛，加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間，并具有與開腹手術(shù)相似的治療效果。目前國內(nèi)外關(guān)于老年患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的研究較少，且缺乏多中心臨床研究。2015年日本腹腔鏡結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)（Japan Society of laparoscopic colorectal surgery）開展多中心臨床對照研究，探討老年人行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的可行性[21]。解宏偉等[22]研究30例腹腔鏡組及33例開腹組結(jié)直腸癌老年患者的圍手術(shù)期特點(diǎn)、費(fèi)用及近期遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示年齡大于70歲的老年結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)優(yōu)選的治療方法。徐艷松等[23]通過Meta分析認(rèn)為老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后切口感染、肺部感染、腸梗阻、心血管疾病及術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開腹組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌患者的安全性 腹腔鏡手術(shù)建立CO2氣腹引起的腹內(nèi)壓升高會(huì)影響患者的心肺功能，并引起血流動(dòng)力學(xué)改變。由于老年患者的心肺功能降低，血管硬化，機(jī)體循環(huán)代償能力下降，所以腹腔鏡手術(shù)對老年人機(jī)體的影響大于中青年人。手術(shù)過程中為更好的暴露手術(shù)視野，采用頭低腳高位，長時(shí)間使用該體位會(huì)增加腹腔臟器對膈肌的擠壓，促使回心血流增多，加重心臟前負(fù)荷及升高顱內(nèi)壓。Scabini等[24]報(bào)道顯示，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間越長，對患者的打擊越大，所以縮短手術(shù)時(shí)間對患者有重要意義，對合并有心肺疾病的老年患者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來執(zhí)行手術(shù)。術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓力，與麻醉醫(yī)師充分溝通，密切監(jiān)測患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及生命體征變化，當(dāng)患者生命體征變化較大時(shí)，可適時(shí)停止氣腹，調(diào)整體位，暫停手術(shù)。

隨著目前腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，加之麻醉技術(shù)以及各種無創(chuàng)心肺功能與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)展，在做好充分術(shù)前評(píng)估的情況下，盡可能在術(shù)前調(diào)整并加強(qiáng)心肺功能，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測，應(yīng)用較低的氣腹壓力，再配有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，可以最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

5 展望

隨著人口老齡化的加速，21世紀(jì)的中國必將是一個(gè)高齡老齡化社會(huì)。結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率正在逐年上升，已經(jīng)位居惡性腫瘤發(fā)病率的第3位[25]。

腹腔鏡技術(shù)已初步確立了其在結(jié)直腸癌手術(shù)中的重要地位，并且正在逐漸的普及與推廣。老年結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是安全、可行的，當(dāng)然有關(guān)老年結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)的短期和長期臨床療效尚需RCT研究進(jìn)一步證實(shí)。隨著一些大樣本RCT研究的進(jìn)一步完善，老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性、安全性必將得到進(jìn)一步證實(shí)，在今后一個(gè)新時(shí)期內(nèi)將獲得更好的發(fā)展機(jī)遇和前景。

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