張澍田， 王擁軍

(國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京市消化疾病中心，首都醫(yī)科大學消化病學系， 北京 100050)

述評

如何更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病

張澍田， 王擁軍

(國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京市消化疾病中心，首都醫(yī)科大學消化病學系， 北京 100050)

膽胰疾病的內(nèi)鏡診治技術(shù)主要包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和超聲內(nèi)鏡，近年來新的技術(shù)方法如內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合治療、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)等逐漸應用于臨床，應繼續(xù)推進膽胰內(nèi)鏡的應用普及和規(guī)范化工作，培養(yǎng)掌握各種內(nèi)鏡技術(shù)的復合型內(nèi)鏡專家以及同時具備腔內(nèi)操作經(jīng)驗和消化道腔外手術(shù)基礎(chǔ)的融合型人才，注意經(jīng)驗的積累和器械的改進，開展臨床研究進行評價，促進新技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化，以進一步提高膽胰疾病的診治水平。

內(nèi)窺鏡檢查； 膽道疾病； 胰腺疾病

1968年，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的臨床應用被首次報道，自此開啟了消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病的新篇章。20世紀90年代，另一項膽胰疾病診治的內(nèi)鏡技術(shù)——超聲內(nèi)鏡(EUS)問世，膽胰疾病的診治技術(shù)水平進一步提高。近年來，內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合應用、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenalendoscopic surgery,NOTES)等新技術(shù)、新方法、新理念不斷涌現(xiàn)，如何才能更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病受到廣泛關(guān)注。

1 新器械、新技術(shù)的應用使ERCP技術(shù)更加安全有效

自ERCP技術(shù)問世以來，在膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸等疾病的治療中，ERCP取代了傳統(tǒng)外科手術(shù)成為首選治療方案。既往ERCP的多種術(shù)后并發(fā)癥嚴重影響了該術(shù)式的普及推廣，隨著新器械、新技術(shù)的應用，針對胰腺炎、出血、穿孔等干預手段不斷更新，使ERCP內(nèi)鏡技術(shù)更加安全有效。胰管支架、消炎痛栓等可明顯降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率，尤其是急性重癥胰腺炎的發(fā)生。針對ERCP術(shù)后出血的處理比較困難，十二指腸鏡下置入鈦夾往往只有相關(guān)專家才能完成。國產(chǎn)新型鈦夾的應用大大降低了十二指腸鏡下置入鈦夾的難度，從而降低了ERCP術(shù)后出血的處理難度。此外，ERCP穿孔也是較為難處理的并發(fā)癥，既往多需手術(shù)治療，隨著內(nèi)鏡下穿孔閉合技術(shù)如新型鈦夾、內(nèi)鏡荷包縫合技術(shù)及軟式內(nèi)窺鏡吻合夾系統(tǒng)的應用，及時發(fā)現(xiàn)的穿孔幾乎均可內(nèi)鏡下處理，避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷。

目前，新型子鏡、spyglass、直接經(jīng)口膽道鏡等已走進臨床應用，意味著ERCP即將邁入直視診治時代。

2 EUS診斷新技術(shù)使膽胰疾病內(nèi)鏡診斷水平進一步提高

超聲彈性成像、超聲內(nèi)鏡對比增強技術(shù)(contrast-enhanced endoscopic ultrasound，CE-EUS)的應用，提高了膽胰疾病的診斷水平。EUS下彈性成像技術(shù)通過將組織受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，評估組織硬度以鑒別病變的良惡性。Giovannini等[1]首先報道了應用EUS彈性成像評估胰腺實性腫塊性質(zhì)，結(jié)果顯示診斷惡性病變的敏感性和特異性分別為100%和67%。歐洲一項多中心研究[2]結(jié)果顯示，彈性成像評估的敏感性和特異性分別為93.4%和66.0%，陽性預測值為92.5%，陰性預測值為68.9%，總體準確率為85.4%。

CE-EUS相比較其他影像學方法(如CT、MRI等)，具有價格低、安全、操作方便、實時觀察、無輻射等優(yōu)勢。CE-EUS主要通過靜脈注射微泡態(tài)造影劑，掃查對象界面回聲聲阻抗的差別以更清晰地顯示腫瘤病灶。臨床醫(yī)師借此可以觀察病變內(nèi)部血管形成情況以及血流形式等信息，鑒別正常組織和病變組織。

一項Meta分析[3]表明，CE-EUS對胰腺癌的診斷準確性及特異性分別為94%和89%。CE-EUS亦可用于鑒別胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的良惡性。最新研究顯示，CE-EUS對囊壁的微血管結(jié)構(gòu)具有良好的顯像效果，有助于胰腺囊性病變的診斷。

20世紀90年代初，線陣式彩色多普勒超聲內(nèi)鏡的問世及穿刺器械的發(fā)展為EUS引導下細針穿刺活組織檢查創(chuàng)造了條件，彌補了傳統(tǒng)影像學無法進行活組織檢查的不足，奠定了介入性EUS的基礎(chǔ)。當前，EUS引導下細針抽吸術(shù)實現(xiàn)進一步優(yōu)化，已發(fā)展成為一種成熟的EUS介入診斷技術(shù)，對于無法直視下活組織檢查的膽胰病變具有較高的臨床診斷價值。但常規(guī)EUS下細針抽吸術(shù)所獲取的組織樣本常存在血細胞混合污染、細胞破壞或組織條斷裂較多等問題，嚴重影響穿刺診斷的陽性率。近年來穿刺器械及穿刺技術(shù)的進展，大大提高了細胞學的陽性率，在一定情況下甚至可以進行組織學診斷。新型穿刺針如procore針等，新的穿刺技術(shù)如慢拉針芯法、濕抽法等，以及標本處理方法的規(guī)范和現(xiàn)場病理評價的應用均提升了穿刺診斷的陽性率。

3 新的診斷器械有望進一步提高膽胰疾病診斷水平

探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是一種新型的顯微內(nèi)鏡技術(shù)，在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上進一步微型化，可以經(jīng)十二指腸鏡通過細胞刷的孔道進入膽道，對膽道狹窄進行良惡性診斷。還可采用更細的探頭能經(jīng)由19 G穿刺針到達病變部位，在體實時顯示病變組織細胞、腺體、血管等顯微結(jié)構(gòu)，有利于醫(yī)師對病變進行精確診斷，為在不遠的將來實現(xiàn)“在體病理診斷”帶來了希望。

SpyGlass系統(tǒng)是在膽道子母鏡的基礎(chǔ)上開發(fā)出來的新型膽胰管診療系統(tǒng)，相比傳統(tǒng)的膽道子母鏡，具有單人操作、可4個方向調(diào)節(jié)、沖洗、活組織檢查等優(yōu)勢。SpyGlass進入膽胰管內(nèi)，可對病變行直視下活組織檢查，同時還可利用SpyGlass系統(tǒng)進行其他檢查和治療。胰腺囊性或囊實性病變的活組織檢查一直是困擾臨床內(nèi)鏡醫(yī)師的一個難題，姜蕾等[4]報道了SpyGlass可在直視下或在EUS監(jiān)視下進行胰腺囊性或囊實性病變的活組織檢查，通過EUS導引下在胃壁與囊腫之間建立通道，利用該通道將SpyGlass的傳送導管及探頭等送入囊內(nèi)，觀察囊壁并在直視下或EUS引導下組織取樣，大大提高了活組織檢查的陽性率。

4 介入性EUS技術(shù)拓展了膽胰疾病內(nèi)鏡治療的適應證及成功率

EUS引導下的介入治療為膽胰疾病治療增添了新的武器，具有良好的發(fā)展前景。雖然許多技術(shù)仍處于探索嘗試階段，有許多難題尚未解決，但相信在不久的將來，EUS介入治療將得到更為廣泛的應用。4.1 EUS引導下胰周積液的治療 EUS引導下的胰腺假性囊腫內(nèi)引流由Grimm等[5]在1992年首次報道。目前用于EUS穿刺內(nèi)引流的支架分為塑料支架和金屬支架2種，其中新型自膨式金屬支架近年的應用越來越多，其優(yōu)勢在于引流直徑較塑料支架大，引流通暢。Belle等[6]應用特殊的自膨式半覆膜金屬支架建立胰腺胃吻合，隨后行內(nèi)鏡下包裹性壞死內(nèi)清創(chuàng)術(shù)治療胰腺周圍包裹性壞死，所有患者均得到治愈，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

4.2 EUS-ERCP技術(shù)聯(lián)合應用 自1996年Wieserma等[7]首次報道EUS引導下胰膽管造影術(shù)以來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展完善，目前已成為膽道梗阻且ERCP失敗者的重要補救治療措施。各種原因所致的良惡性膽道梗阻因解剖變異、胰十二指腸切除術(shù)后或胃切除術(shù)后、胃十二指腸梗阻及膽管插管困難而行ERCP失敗者，均可行EUS導引下膽管引流。

5 內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合應用

腹腔鏡、內(nèi)鏡均可用于膽道疾病的治療，根據(jù)具體情況合理選擇，可以同時也可以序貫，從而達到取長補短、強化療效的目的。腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)，充分發(fā)揮了軟硬鏡各自優(yōu)勢，取長補短，為彼此創(chuàng)造出有利條件，彌補了單一內(nèi)鏡或腹腔鏡技術(shù)的不足，使某些臨床棘手問題迎刃而解，在膽道結(jié)石、重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征、胰腺假性囊腫、晚期胰腺癌、肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進等疾病診治中均有報道。其中腹腔鏡與十二指腸鏡和(或)膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽道結(jié)石在我國開展較為成熟和普及，已部分取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

6 NOTES技術(shù)應用

NOTES并不是新出現(xiàn)的技術(shù)，腔鏡與內(nèi)鏡外科技術(shù)迅猛發(fā)展催生出了NOTES技術(shù)。早在1994年，Peter首先描述了NOTES的基本觀念，指經(jīng)人體空腔臟器的自然開口進入體內(nèi)，穿越腔道管壁進行手術(shù)。經(jīng)胃闌尾切除和經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，首先實現(xiàn)了從動物實驗階段向臨床應用的邁進。

我國專家在NOTES領(lǐng)域也做了大量工作，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會成立NOTES學組，截至目前已獲得許多動物實驗結(jié)果，同時也開展了一些臨床研究。朱慧明等[8]報道了NOTES技術(shù)在重癥胰腺炎中的應用，其中24例重癥急性胰腺炎患者經(jīng)臍建立氣腹，置入胃鏡行腹腔探查，確認腹腔情況及腹水情況，然后行腹腔灌洗，表明經(jīng)NOTES行急性胰腺炎腹腔探查及灌洗是可行的，且手術(shù)微創(chuàng)、有效。目前仍有學者仍在堅持NOTES膽囊切除的臨床探索。

NOTES技術(shù)推動了消化內(nèi)鏡的巨大進步，尤其是從中衍生出消化內(nèi)鏡的新技術(shù)、新器械、新方法，但NOTES本身尚存諸多問題未能徹底解決，未來將有更多掌握軟鏡技術(shù)和外科手術(shù)及硬鏡基礎(chǔ)的融合性人才的出現(xiàn)，NOTES可能迎來第二個春天。

7 新的治療靶點

急性膽囊炎既往均需外科手術(shù)治療，手術(shù)的高危患者需經(jīng)皮膽囊穿刺引流，近年國內(nèi)外均出現(xiàn)了經(jīng)ERCP或經(jīng)EUS引導下穿刺膽囊引流的報道。關(guān)于后者的文獻報道顯示該術(shù)式的總體成功率及有效率在97%以上，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%。

葛楠等[9]研發(fā)了新型的一體式吻合支架實現(xiàn)消化道壁與膽囊壁間的快速吻合，減少術(shù)中膽汁瘺，提高成功率，目前已應用于臨床。EUS導引下穿刺膽囊，在支架釋放時，前端釋放后，上提支架，使膽囊壁靠近十二指腸壁，最后釋放支架近端，完成膽囊造瘺。2周后可以使用經(jīng)鼻胃鏡進入十二指腸，通過成熟瘺道取出膽囊結(jié)石，拔除支架。

膽囊疾病一直需要外科手術(shù)干預，近年來出現(xiàn)了越來越多的內(nèi)鏡處理膽囊疾病相關(guān)報道，但多為小樣本的病例總結(jié)，臨床應用尚存很大爭議。隨著器械的改進、技術(shù)的進步，將會有更多的循證醫(yī)學證據(jù)出現(xiàn)。

8 如何更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病

8.1 勇于開拓，積極創(chuàng)新 積極開展膽胰疾病診治的新技術(shù)，掌握新方法，應用新器械，進一步提高膽胰疾病診治水平，同時要敢于創(chuàng)新。我國已有若干內(nèi)鏡切除技術(shù)居于世界領(lǐng)先水平，膽胰內(nèi)鏡技術(shù)也要迎頭趕上。

8.2 繼續(xù)推進膽胰內(nèi)鏡的普及推廣及規(guī)范化工作 ERCP、EUS是膽胰疾病診斷治療的基本內(nèi)鏡技術(shù)，但目前仍不普及。近年來消化內(nèi)鏡的研究熱點是消化道早癌診治技術(shù)，但ERCP、EUS規(guī)范化操作、規(guī)范化培訓仍然是要注意的問題。

8.3 培養(yǎng)掌握各種內(nèi)鏡技術(shù)的復合型內(nèi)鏡專家 由于歷史原因，我國相當多的內(nèi)鏡專家只精于膽胰內(nèi)鏡技術(shù)的一種。近年來這種現(xiàn)象已有明顯改善，越來越多的青年專家掌握多種內(nèi)鏡技術(shù)，不但同時掌握ERCP和EUS技術(shù)，而且可以進行NOTES等內(nèi)鏡操作。培養(yǎng)掌握各種內(nèi)鏡技術(shù)的復合型內(nèi)鏡專家，可以破除門戶界限，根據(jù)情況合理選擇操作技術(shù)，并可以進行多種技術(shù)的聯(lián)合應用，如ERCP-EUS聯(lián)合應用，NOTES-EUS聯(lián)合應用，進一步提高膽胰疾病診治水平。8.4 培養(yǎng)融合型人才 隨著以器官為核心、以疾病為主線的新的消化中心的出現(xiàn)，著力培養(yǎng)既掌握軟鏡技術(shù)，又有外科手術(shù)及硬鏡基礎(chǔ)的融合型人才，才能促進膽胰疾病內(nèi)鏡治療的突破性進展。8.5 注重臨床研究，推動新技術(shù)的評價及轉(zhuǎn)化工作

對于治療膽胰疾病的一些新技術(shù)，目前仍有較大的爭議，應注意經(jīng)驗的積累和器械的改進，組織臨床研究對新技術(shù)進行評價，并促進技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化。

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引證本文：ZHANG ST, WANG YJ. How to make better use of gastrointestinal endoscopy in diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 607-610. (in Chinese) 張澍田， 王擁軍. 如何更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 607-610.

(本文編輯：邢翔宇)

How to make better use of gastrointestinal endoscopy in diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases

ZHANGShutian,WANGYongjun.

(NationalClinicalResearchCenterforDigestiveDiseases,Beijing100050,China)

The techniques for endoscopic diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases mainly include endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasonography, which have achieved great progress in recent years. Meanwhile, new techniques including combined therapy with endoscopy and laparoscopy and natural orifice transluminal endoscopic surgery have gradually been applied in clinical practice. In the future, it is necessary to cultivate interdisciplinary experts in the field of endoscopy who master various endoscopic techniques and integrated talents with experience in both transluminal operation and gastrointestinal surgery outside lumens. At present, there are still controversies over the application of new techniques in the treatment of biliary and pancreatic diseases. The diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases can be further improved by promoting the application of biliary and pancreatic endoscopy and standardization, accumulating experience and improving devices, evaluating clinical research, and promoting the bench-to-bedside translation of new techniques.

endoscopy； biliary tract diseases； pancreatic diseases

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.001

2017-02-24；

2017-02-24。

張澍田(1964-)，男，院長，主任醫(yī)師，教授，主要從事消化系統(tǒng)疾病微創(chuàng)診治方面的研究。

R575.6; R576

A

1001-5256(2017)04-0607-04