陳立華，徐如祥

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個(gè)體化選擇顱底微創(chuàng)鎖孔手術(shù)入路

陳立華，徐如祥

傳統(tǒng)經(jīng)典的顱底入路存在切口大、創(chuàng)傷大、暴露廣泛、神經(jīng)損傷發(fā)生率高、并發(fā)癥多等缺陷。隨著微創(chuàng)顱底外科理念的普及和微創(chuàng)技術(shù)的成熟，顱底手術(shù)不再以單純追求病灶全切除為目的，不能犧牲神經(jīng)功能為代價(jià)而強(qiáng)調(diào)腫瘤的全切率；而是將如何減少術(shù)中創(chuàng)傷、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)做為手術(shù)的終極目標(biāo)。在最大限度保留神經(jīng)、血管功能的前提下，做到最大限度地切除腫瘤，提高術(shù)后生活質(zhì)量是首要考慮的問題。目前，顱底手術(shù)入路逐漸向微創(chuàng)、低侵襲、小型化、簡(jiǎn)單化和實(shí)用化發(fā)展。對(duì)經(jīng)典手術(shù)入路進(jìn)行改良和創(chuàng)新，逐漸取代創(chuàng)傷大的傳統(tǒng)手術(shù)入路。顱底鎖孔入路的應(yīng)用，在有效暴露基礎(chǔ)上做到了手術(shù)的微創(chuàng)化，并已廣泛應(yīng)用于顱底腫瘤的手術(shù)[1]。

1 常用的顱底鎖孔入路

1.1 額外側(cè)鎖孔入路 額外側(cè)鎖孔入路是額外側(cè)入路的微創(chuàng)術(shù)式，兼具有經(jīng)額入路和翼點(diǎn)入路的優(yōu)點(diǎn)。已廣泛應(yīng)用于處理鞍區(qū)病變，如前循環(huán)動(dòng)脈瘤、鞍區(qū)和前顱底腫瘤。該入路到達(dá)鞍區(qū)的路徑直接而精確，以最少的創(chuàng)傷抵達(dá)病變部位。額外側(cè)鎖孔入路有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小，切口小，損傷面神經(jīng)顳支的風(fēng)險(xiǎn)低；減少因牽拉額葉或手術(shù)操作而導(dǎo)致的嗅神經(jīng)損傷；簡(jiǎn)化開顱操作，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，減輕了患者對(duì)開顱創(chuàng)傷的心理壓力。打開額竇的機(jī)會(huì)低，術(shù)后造成腦脊液漏、顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)低，符合顱底外科的微創(chuàng)原則和要求。(2)顯露面積合理，減少了不必要的腦暴露。額外側(cè)鎖孔入路利用“門鏡效應(yīng)”，合理顯露所需術(shù)野，可充分顯露雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉池、同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈池的外側(cè)面及對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈池的內(nèi)側(cè)面、海綿竇內(nèi)側(cè)壁，從第Ⅱ間隙可顯示緊貼鞍背的垂體柄。避免不必要的損傷，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲取最佳的手術(shù)效果，符合當(dāng)今微侵襲手術(shù)的要求。(3)顳肌僅需切開顳上線，也避免顳肌切開和剝離造成的術(shù)后疼痛和咀嚼障礙，術(shù)后不會(huì)發(fā)生顳肌萎縮現(xiàn)象。(4)保留蝶骨嵴和外側(cè)裂投影線下的顳骨鱗部，避免眶腦膜動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈骨溝顯露損傷的不必要的出血。(5)術(shù)中有限地開放側(cè)裂池，沿蝶骨嵴和前顱底抬起額葉，不需廣泛切開顳肌和過多地暴露額、顳葉，術(shù)野暴露充分、合理，避免了常規(guī)經(jīng)額入路、翼點(diǎn)入路大范圍開顱、過多的腦組織暴露等缺點(diǎn)，但可獲得與之相似的、滿意的暴露效果，到達(dá)鞍區(qū)的路徑也幾乎相同。(6)內(nèi)鏡輔助鎖孔入路，可獲得經(jīng)典額下入路的顯露效果，且無需磨除眶頂骨質(zhì)，做到滿意的腫瘤切除。

經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路、眶外側(cè)鎖孔入路，入路的核心類似額外側(cè)鎖孔入路?？敉鈧?cè)鎖孔入路手術(shù)路徑類同額外側(cè)鎖孔入路，亦可充分顯露前顱底、鞍區(qū)的結(jié)構(gòu)和病變，牽開額底外側(cè)部，同樣能有效暴露前循環(huán)動(dòng)脈瘤及其載瘤動(dòng)脈。經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路，切口是從眶上孔向外沿眉弓向外側(cè)延長(zhǎng)，出眉毛時(shí)沿皮紋方向弧形向下，內(nèi)側(cè)應(yīng)盡量避免切斷眶上神經(jīng)和動(dòng)脈。其優(yōu)點(diǎn)是面神經(jīng)額支和顳淺動(dòng)脈不穿過這一切口，不會(huì)造成損傷；但要有效暴露手術(shù)視野，切口須向眉毛外延長(zhǎng)，影響術(shù)后美觀，這是其固有缺陷。經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路是沿發(fā)跡前緣向額側(cè)做切口，額紋較深時(shí)可利用額紋做弧形切口，對(duì)容貌沒有影響。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路骨孔位置是在眶上額外側(cè)部分，而經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路是以額骨顴突為中心，根據(jù)病變位置可以向眶上或蝶骨嵴偏移，手術(shù)路徑與顱底矢狀面的夾角比經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路稍大。相比之下，經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路更能提供一個(gè)足夠的額下、外側(cè)的操作空間，視野的增大意味著手術(shù)操作更為便利。

術(shù)中磨除眶上緣外側(cè)部的內(nèi)板骨質(zhì)和部分蝶骨嵴，使之與前顱窩底平齊，并磨除前顱底的骨嵴，必要時(shí)磨除全部的蝶骨大翼來擴(kuò)大視野，或獲得充分的操作空間。同時(shí)，盡可能地打開側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池和視交叉池等，充分釋放腦脊液，使腦實(shí)質(zhì)充分松弛，減輕對(duì)額葉的牽拉，避開前置的視交叉，能更好地顯露第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ間隙，甚至第Ⅲ和第Ⅴ間隙。術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)是對(duì)垂體柄、視交叉、大腦前動(dòng)脈復(fù)合體、頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈及其重要分支或穿支、丘腦下部等神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的保護(hù)。

1.2 經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路 經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路是將翼點(diǎn)入路中無效腦暴露去除，僅利用有效空間進(jìn)行手術(shù)的改良入路，適用于鞍區(qū)向鞍旁生長(zhǎng)的中小型腫瘤切除和前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。切口上端由到翼點(diǎn)入路的中線改進(jìn)到同側(cè)瞳孔中點(diǎn)與顳上線之間的中點(diǎn)，下端由顴弓上一橫指、耳屏前二橫指處開始，沿發(fā)際過顳上線處，顳肌由顳上線剝離后向后外牽拉顯露，或沿肌纖維走向切開后向二側(cè)拉開暴露，亦可將顳肌T形切開[2]。根據(jù)腫瘤基底的位置或動(dòng)脈瘤頸的部位設(shè)計(jì)相應(yīng)的骨孔位置和大小。前交通動(dòng)脈瘤，外側(cè)裂位于骨孔的外側(cè)1/4，骨窗顯露3/4的腦組織為額葉，1/4為顳葉；大腦中動(dòng)脈瘤或外側(cè)指向的后交通動(dòng)脈瘤，外側(cè)裂則位于骨瓣的中間，有助于充分打開側(cè)裂和顯露術(shù)野。該入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)盡管切口縮短至5～7 cm，但圍繞蝶骨嵴為中心，有足夠的空間用于蝶骨嵴的磨除。翼點(diǎn)鎖孔入路對(duì)同側(cè)蝶骨嵴、顱中窩前部、顳極、額葉外側(cè)面及側(cè)裂區(qū)均能良好顯露，能顯露該區(qū)域范圍內(nèi)的所有神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。(2)減少了翼點(diǎn)入路對(duì)正常腦組織無效暴露的干擾，手術(shù)安全性提高了而手術(shù)創(chuàng)傷減小，降低了與傳統(tǒng)翼點(diǎn)開顱有關(guān)的并發(fā)癥。(3)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)典的翼點(diǎn)入路切口皮瓣、骨窗大，而打開側(cè)裂真正需要利用的操作空間僅2 cm的范圍，存在無效暴露及過度牽拉性損傷的缺陷。(4)顳肌沿肌纖維走向縱形切開后向兩側(cè)撐開，有效避免了傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路時(shí)顳肌瓣對(duì)顱底顯露的遮擋，也較顳肌由顳上線剝離拉開有更好的顳部顯露范圍。同時(shí)，肌肉切開范圍小，術(shù)后很少發(fā)生顳肌萎縮。(5)切口縮短并上移、前置至發(fā)際處，但位于面神經(jīng)分支之間，有效地避免了面神經(jīng)額支損傷；切口位置上移，也避開了損傷面神經(jīng)主干。而傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路為充分暴露顱底，切口需盡可能低至顴弓，才能有效翻轉(zhuǎn)顯露顱底。

1.3 顳下鎖孔入路 顳下鎖孔入路是傳統(tǒng)顳下入路的微創(chuàng)改良術(shù)式，將顳下入路的原“U”切口改為自顴弓中點(diǎn)至耳廓上方的小弧形切口。暴露顴弓，在顳骨巖部銑直徑約2.5 cm的小骨窗，磨鉆磨除顱底骨嵴盡量與顴弓平齊，可清楚地暴露中顱窩底、海綿竇外側(cè)壁、小腦幕及小腦幕裂孔、巖尖和上斜坡區(qū)等區(qū)域的腫瘤。Taniguchi等[3]首先采用顳下鎖孔入路處理鞍上區(qū)及巖斜區(qū)病變。Wang等[4]認(rèn)為前顳下鎖孔入路能為上斜巖區(qū)提供很好的顯露。

1.3.1 顳下鎖孔入路的優(yōu)點(diǎn) (1)對(duì)海綿竇外側(cè)壁和鞍旁區(qū)以及上斜坡顯露效果好。盡管骨窗為鎖孔骨瓣，但鏡下視野暴露范圍較常規(guī)顳下入路無明顯區(qū)別。(2)切口改良為弧形后，免除常規(guī)肌皮瓣向下翻引起的視野遮擋。(3)該入路較傳統(tǒng)顳下入路骨窗范圍明顯縮小，具有低侵襲、微損傷等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)顳下入路手術(shù)切口、骨窗及顳葉的暴露范圍均較大。顳下-經(jīng)小腦幕鎖孔入路同樣可在獲得有效暴露的前提下，將手術(shù)入路有效微創(chuàng)化。(4)顳下-經(jīng)小腦幕鎖孔入路對(duì)巖斜-后海綿竇區(qū)有良好的顯露。(5)顳下-經(jīng)巖骨嵴入路對(duì)中斜坡和幕下橋小腦角、中腦的前外側(cè)部的病變有良好的顯露。

1.3.2 顳下鎖孔入路的注意事項(xiàng) (1)骨窗盡可能靠近顱底：骨瓣時(shí)應(yīng)盡量咬除顳骨鱗部，以使骨瓣下緣平行中顱窩底。(2)保護(hù)Labbe靜脈:Labbe靜脈是連接外側(cè)裂與橫竇之間的一組吻合靜脈，前支細(xì)小后支粗大。自動(dòng)牽開器向后上方輕輕抬起顳葉底，注意牽拉角度和力度，防止Labbe靜脈損傷。若需增加顯露，可切斷較細(xì)小的前端分支；變換體位及調(diào)整顯微鏡角度，亦可增加顯露的空間。(3)磨除巖骨嵴：暴露靠近巖骨及中斜坡部位的腫瘤時(shí)可磨除巖尖、巖骨嵴來增加顯露范圍，磨除范圍可視腫瘤大小、累及斜坡范圍、位置來定。磨除部分巖骨嵴可以消除骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，擴(kuò)大對(duì)中上斜坡和腦干腹側(cè)的顯露范圍。但受巖骨骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，對(duì)中斜坡、后顱窩區(qū)，尤其是內(nèi)聽道連線以下的結(jié)構(gòu)暴露仍然明顯受限，是該入路手術(shù)操作的盲區(qū)。(4)切開小腦幕：牽開小腦幕切跡，探查滑車神經(jīng)，從小腦幕下方與病灶分離出該神經(jīng)。在滑車神經(jīng)入小腦幕游離緣點(diǎn)后方5 mm處切開小腦幕，既可擴(kuò)大對(duì)小腦幕切跡區(qū)腦干前方和側(cè)方、上斜坡和CPA池、基底動(dòng)脈及大腦后和小腦上動(dòng)脈分支的顯露，還能從不同視角處理小腦幕下的腫瘤。(5)巖上竇出血單純電凝止血效果尚佳，必要時(shí)可采用縫扎止血或者明膠海綿填塞止血。切開的小腦幕范圍過大需縫合，以減少術(shù)后顳葉下陷的可能。

1.4 乙狀竇后鎖孔入路 傳統(tǒng)的乙狀竇后入路存在切口大、創(chuàng)傷大、無效顯露廣泛，術(shù)后并發(fā)癥多，開顱的時(shí)間長(zhǎng)等缺陷。乙狀竇后“鎖孔”入路利用小骨窗的“門鏡效應(yīng)”，使深部組織獲得遠(yuǎn)大于骨窗面積的顯露，不僅可獲得理想的術(shù)區(qū)視野，而且避免了不必要的結(jié)構(gòu)暴露或破壞，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了開、關(guān)顱時(shí)間，為手術(shù)順利進(jìn)行提供了有效的保障。是一種有效、安全、便捷的微創(chuàng)手術(shù)入路[5]。該入路強(qiáng)調(diào)骨窗的外側(cè)緣必須達(dá)乙狀竇的后緣，以避免乙狀竇后殘余骨質(zhì)對(duì)小腦邊緣形成“屋檐”樣的遮擋。內(nèi)鏡輔助乙狀竇后鎖孔入路可提供顯微鏡難以觀察到的解剖結(jié)構(gòu)與手術(shù)通道[6]，擴(kuò)大顯露范圍。

1.4.1 枕下乙狀竇后-內(nèi)聽道入路 在標(biāo)準(zhǔn)的乙狀竇后入路的基礎(chǔ)上，通過磨除內(nèi)聽道后壁、上壁，增加對(duì)內(nèi)聽道的顯露，適合于自內(nèi)聽道內(nèi)起源的腫瘤。巖上靜脈匯入點(diǎn)與Meckel’s腔中點(diǎn)平均相距約1 cm[7]，腫瘤的推擠使得巖上靜脈與小腦幕和三叉神經(jīng)的間隙增大，因而有足夠的空間操作。幕上腫瘤可經(jīng)“擴(kuò)大的”小腦幕裂孔或切開小腦幕來增加對(duì)突入幕上的腫瘤顯露。

1.4.2 枕下乙狀竇后-內(nèi)聽道上入路 在標(biāo)準(zhǔn)的乙狀竇后入路的基礎(chǔ)上，通過磨除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)及周圍骨質(zhì)，增加其對(duì)內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)、腦干腹側(cè)上間隙、Meckel’s腔等單純乙狀竇后入路難以顯露的幕上及中顱窩結(jié)構(gòu)的顯露范圍。該入路是符合微創(chuàng)要求的巖斜區(qū)常用手術(shù)入路，適用于主體在后顱窩，并向中顱窩、Meckel’s腔擴(kuò)展的巖斜區(qū)腫瘤。保留了乙狀竇后入路解剖關(guān)系清晰、創(chuàng)傷小、早期可顯露和保護(hù)顱神經(jīng)等特點(diǎn)。切除三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)的小腦幕游離緣，可增加Meckel’s腔上方中顱窩的顯露，對(duì)主體位于后顱窩、小部分經(jīng)Meckel’s腔侵及中顱窩的腫瘤能達(dá)到全切除的效果。

1.5 枕下正中“鎖孔”入路 可顯露整個(gè)第四腦室、腦橋和延髓背側(cè)、小腦半球背側(cè)等，根據(jù)病灶部位可將手術(shù)切口上、下移。因此，適用于四腦室、腦干和小腦半球中線區(qū)的各型腫瘤切除。包括枕骨大孔畸形的處理，亦可將手術(shù)切口及骨瓣上移，采用天幕下-小腦上入路鎖孔入路，顯露四疊體區(qū)、小腦上蚓部，進(jìn)行松果體區(qū)和小腦上蚓部等區(qū)域的手術(shù)。該鎖孔入路具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)損傷?。浩つw切口僅為5～7 cm，頸部肌肉等軟組織牽開少、損傷小、破壞少。(2)顯露合理：術(shù)前定位準(zhǔn)確、暴露恰當(dāng)，最大限度減少無效腦暴露?？s小手術(shù)創(chuàng)面，有助于減少創(chuàng)傷及感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)解剖生理復(fù)位：硬膜重建，骨瓣回納，恢復(fù)完整骨性結(jié)構(gòu)，肌肉不會(huì)與腦表面直接附著，減少近期感染、腦脊液漏、遠(yuǎn)期頸部不適等并發(fā)癥。(4)無需傷口引流：創(chuàng)面滲出少，骨瓣復(fù)位后，腦脊液滲出少，感染風(fēng)險(xiǎn)少，易于愈合。是一種安全、有效、可行的微創(chuàng)手術(shù)入路，比傳統(tǒng)手術(shù)入路有更多的優(yōu)勢(shì)。(5)術(shù)中如遇緊急情況，如出血多、術(shù)中病灶處理困難，或預(yù)測(cè)術(shù)后有嚴(yán)重的腦水腫風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可延長(zhǎng)切口擴(kuò)大骨窗。還可打開枕骨大孔和寰椎，進(jìn)行充分減壓。

1.6 遠(yuǎn)外側(cè)鎖孔入路 經(jīng)典的枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路切口大、暴露范圍廣泛、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高。遠(yuǎn)外側(cè)鎖孔入路對(duì)于腦橋下端和延髓的腹側(cè)、枕骨大孔腹外側(cè)和頸靜脈孔區(qū)同樣有良好的顯露效果。磨除部分枕髁可增加對(duì)顱-頸交界區(qū)，包括頸髓腹側(cè)、舌下神經(jīng)及椎動(dòng)脈出入顱處的暴露；磨除頸靜脈結(jié)節(jié)可增加暴露基底動(dòng)脈下段、小腦前下動(dòng)脈、中斜坡的顯露。Kryzanski等[8]利用旁正中小切口成功實(shí)施了遠(yuǎn)外側(cè)入路處理13例枕骨大孔區(qū)病變，與大范圍暴露的經(jīng)典遠(yuǎn)外側(cè)入路相比，這種小范圍暴露的微創(chuàng)入路降低了腦脊液漏和假性腦膜膨出等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6.1 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助 神經(jīng)內(nèi)鏡引入遠(yuǎn)外側(cè)鎖孔入路，可擴(kuò)大對(duì)枕骨大孔腹外側(cè)的顯露范圍和操作角度。Guan等[9]利用神經(jīng)內(nèi)鏡在導(dǎo)航引導(dǎo)下采用遠(yuǎn)外側(cè)鎖孔入路(未磨除枕髁及頸靜脈結(jié)節(jié)),認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的內(nèi)鏡手術(shù)解剖清晰，可清楚引導(dǎo)術(shù)者到達(dá)枕下三角，確認(rèn)和保護(hù)椎動(dòng)脈，能有效地暴露枕骨大孔前方區(qū)域以及延髓腹外側(cè)。三維內(nèi)鏡輔助遠(yuǎn)外側(cè)入路[10]，在3D內(nèi)鏡的引導(dǎo)下操作更具立體感、清晰，可微侵襲做到枕髁和頸靜脈結(jié)節(jié)的磨除，改善到達(dá)枕骨大孔的視野。

1.6.2 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo) 術(shù)中采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)，效果更生動(dòng)直觀，更有利于病變的尋找和全切除。導(dǎo)航輔助可定位病灶和切口設(shè)計(jì)，消除僅依靠體表標(biāo)志定位造成的誤差；引導(dǎo)骨瓣成形及設(shè)計(jì)骨窗的范圍；引導(dǎo)部分枕髁和頸靜脈結(jié)節(jié)的精確磨除，避免磨除不足或磨除過多枕髁造成的枕頸不穩(wěn)定。另外，引導(dǎo)腫瘤切除過程中，避免損傷腫瘤內(nèi)和毗鄰結(jié)構(gòu)不受損傷，有效地保護(hù)椎動(dòng)脈及其分支。

1.7 聯(lián)合鎖孔入路 良好的術(shù)中顯露只是滿足腫瘤全切除的先決條件，能否做到根治性切除關(guān)鍵取決于腫瘤的病理生理特征。在延長(zhǎng)生存期的基礎(chǔ)上，提高術(shù)后生存質(zhì)量是顱底腫瘤首先要考慮的問題。對(duì)于跨多區(qū)域的顱底腫瘤，受手術(shù)入路顯露的限制，采用單一鎖孔入路不足以很好地顯露腫瘤，難以獲得滿意的腫瘤切除，往往需要采用聯(lián)合鎖孔入路。

1.7.1 顳下聯(lián)合乙狀竇后鎖孔入路 顳下鎖孔對(duì)內(nèi)聽道連線以下水平的腫瘤無法有效顯露，盡管切開小腦幕、磨除巖骨嵴可獲得擴(kuò)大的視野，但對(duì)斜坡、腦干、幕下腫瘤的顯露范圍仍然有限。乙狀竇后鎖孔入路對(duì)幕下巖斜區(qū)可達(dá)到有效地顯露，但受巖骨的遮擋，對(duì)延伸至顱中窩及海綿竇區(qū)域的腫瘤，存在顯露的盲區(qū)，既使磨除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)，也只能獲得對(duì)幕上顱中窩的部分暴露，對(duì)中顱底前部和幕上區(qū)域的顯露仍然有限。對(duì)于大型巖斜區(qū)腦膜瘤，Samii等[11]提出分期手術(shù)的理念，首先經(jīng)乙狀竇后-內(nèi)聽道上入路切除后顱窩腫瘤行腦干減壓，二期再經(jīng)額顳下入路切除主體位于中顱窩、幕上部分的腫瘤。盡管分次手術(shù)減少了單次手術(shù)的創(chuàng)傷，但仍需要進(jìn)行二次開顱手術(shù)。陳立華等[12]采用顳下鎖孔聯(lián)合乙狀竇后-內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)鎖孔入路切除21例巖斜區(qū)大型腦膜瘤，術(shù)中切開小腦幕使幕上、下顯露區(qū)域溝通，認(rèn)為術(shù)中巖斜區(qū)暴露區(qū)域存在互補(bǔ)性，可消除單一鎖孔入路存在的術(shù)野盲區(qū)。對(duì)同時(shí)侵犯至橋小腦角區(qū)、腦干前方、中顱窩底、鞍旁海綿竇外側(cè)壁和Meckel腔的腫瘤切除并不困難。術(shù)野顯露充分的同時(shí)，將手術(shù)創(chuàng)傷也降至最低。腫瘤的全切除率(SimpsonⅠ、Ⅱ級(jí))達(dá)85.7%，術(shù)后新增腦神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重者占23.8%，明顯優(yōu)于同期文獻(xiàn)報(bào)道。

1.7.2 眶上鎖孔聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路 內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻入路與眶上鎖孔入路聯(lián)合處理大型嗅溝腦膜瘤，同樣可在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)獲得腫瘤的滿意切除[13]。

2 鎖孔手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)

在微創(chuàng)理念的引導(dǎo)下，微創(chuàng)顱底外科逐漸朝著更加注重功能保護(hù)的微侵襲方向發(fā)展，首先要考慮手術(shù)的安全性，其次才是手術(shù)效果?；颊叩纳尜|(zhì)量和生存時(shí)間是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的主要標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤的全切除程度只是達(dá)到這一目標(biāo)的手段。傳統(tǒng)的以大骨瓣、大范圍顯露為特征的復(fù)雜顱底手術(shù)入路的弊端越來越受到關(guān)注，創(chuàng)傷大的手術(shù)入路已逐漸被摒棄。根據(jù)病灶的位置、性質(zhì)、大小和生長(zhǎng)方式等特點(diǎn)，不斷開創(chuàng)、改良新的微創(chuàng)顱底鎖孔入路，在技術(shù)上幾乎能到達(dá)顱底所有區(qū)域。

2.1 鎖孔入路的優(yōu)點(diǎn) (1)微創(chuàng)化：入路具有切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生幾率低、術(shù)后恢復(fù)快、節(jié)省時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。鎖孔手術(shù)路徑避開靶區(qū)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，在減少創(chuàng)傷的同時(shí)，避免犧牲靶點(diǎn)結(jié)構(gòu)而進(jìn)行有效地顯露。鎖孔入路成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)前手術(shù)計(jì)劃的制定，最小手術(shù)創(chuàng)傷要建立在安全、有效、能解決問題的基礎(chǔ)之上，也不能無原則地強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，以犧牲病變切除為代價(jià)，做到取舍有“度”。(2)減少無效腦暴露：微創(chuàng)鎖孔手術(shù)路徑暴露的腦組織面積明顯減少，在一定程度上明顯降低了手術(shù)入路路徑的無效腦暴露，減少對(duì)腦組織的牽拉損傷。在滿足有效顯露的前提下(不能勉強(qiáng)暴露)，盡一切可能將入路微創(chuàng)化。盡量在直視下操作，做到牽拉有度，鈍、銳性分離相結(jié)合，快、慢相結(jié)合。始終控制好手術(shù)進(jìn)程，權(quán)衡全切除的利與弊。(3)利用“門鏡效應(yīng)”：視野隨路徑深度的增加而擴(kuò)大，術(shù)區(qū)視野不會(huì)受手術(shù)空間困難的影響。鎖孔入路應(yīng)遵循“個(gè)體化”的原則，這不單單體現(xiàn)在技術(shù)上，還應(yīng)綜合考慮病理特征、患者自身等諸多因素。(4)腦脊液的釋放：這是鎖孔手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟。充分釋放腦脊液，可增加顱內(nèi)手術(shù)操作空間。術(shù)中無法有效釋放腦脊液者，可考慮術(shù)前腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管，術(shù)中緩慢釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓，以減少對(duì)腦組織的牽拉度。

2.2 鎖孔手術(shù)的局限性 (1)精湛的技術(shù)要求：微創(chuàng)鎖孔入路對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求很高，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，需要術(shù)者慎重篩選合適的病例。借助手術(shù)顯微鏡和手術(shù)床的調(diào)節(jié)，最大限度地利用“門鏡效應(yīng)”來擴(kuò)大深部術(shù)野。因此，熟練的顯微神經(jīng)外科技術(shù)是鎖孔手術(shù)成功的前提。(2)精細(xì)的顯微手術(shù)器械：開展鎖孔手術(shù)需要特殊的手術(shù)器械，對(duì)配套器械和設(shè)施的要求較高。由于術(shù)野顯露有限，器械操作的自由度狹小，術(shù)者需要在狹窄而深的空間進(jìn)行操作，精細(xì)、長(zhǎng)柄的器械是手術(shù)成功的前提條件。(3)開顱骨窗小，術(shù)野狹窄也增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于累及多個(gè)顱底區(qū)域的巨大型腫瘤，以及伴有腦危象的腫瘤不太適合。(4)根據(jù)鎖孔的“門鏡效應(yīng)”，顱底鎖孔入路較適于顱底深部區(qū)域的病變，對(duì)淺表巨大腫瘤則不適合。

2.3 鎖孔手術(shù)的注意事項(xiàng) (1)有效控制好顱內(nèi)壓，以利于顯露：消毒時(shí)快速靜脈輸入20%甘露醇0.5 g/kg，取下骨瓣后行過度換氣；或術(shù)前行腰椎穿刺留置引流管于腰大池備用，開骨瓣時(shí)開放腰大池引流管釋放腦脊液(50～60 ml)；術(shù)中依次開放路徑中的顱底池(如外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池等)。腦脊液釋放是有效減少術(shù)中對(duì)腦組織牽拉，同時(shí)獲得充分顯露的重要步驟。(2)磨除路徑中阻擋視野的骨性結(jié)構(gòu)：鎖孔手術(shù)骨窗狹小，要獲得良好的、有效的術(shù)野暴露，必須對(duì)骨窗充分利用，要充分地磨除骨窗的顱骨內(nèi)板和部分板障，以及顱底骨嵴，如蝶骨嵴、眶頂?shù)墓轻?、巖骨嵴等，克服骨性結(jié)構(gòu)對(duì)視角的限制，增加手術(shù)操作空間和自由度，這樣才能大大增加視野角度，減少不必要的腦牽拉。(3)術(shù)野處理最高位，腦組織借重力作用自然下垂，可減少腦牽拉。輔助使用內(nèi)窺鏡，可經(jīng)不同間隙到達(dá)顯微鏡顯露不佳的手術(shù)區(qū)域，增加病變切除率。(4)調(diào)整顯微鏡的視角：為獲得良好照明，術(shù)中應(yīng)不斷調(diào)整顯微鏡方向，經(jīng)腫瘤壓迫導(dǎo)致的病理性擴(kuò)大的腫瘤通道來切除腫瘤。(5)腦血管痙攣處理：術(shù)中輕柔操作，盡量減少對(duì)血管的刺激，痙孿血管用罌粟堿稀釋液浸泡5 min，清除腦池與蛛網(wǎng)膜下腔積血，并用尼莫同對(duì)倍稀釋液沖洗。(6)動(dòng)脈瘤手術(shù)：先暴露載瘤動(dòng)脈近端，然后再暴露動(dòng)脈瘤蒂，夾閉動(dòng)脈瘤蒂，夾閉前必須辨清鄰近動(dòng)脈及其分支，以免誤夾。鎖孔手術(shù)術(shù)野狹小，一旦術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，處理比較困難，可用吸引器直接吸住動(dòng)脈瘤破口，以小動(dòng)脈瘤夾夾閉破口，控制血壓后進(jìn)一步操作；或先阻斷載瘤動(dòng)脈，再調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，完成動(dòng)脈瘤夾閉。

總之，顱底鎖孔入路多種多樣，不同的手術(shù)入路有其各自的適用范圍和不足之處，入路的選擇仍具有爭(zhēng)議。入路的設(shè)計(jì)和選擇應(yīng)符合簡(jiǎn)單、安全、有效、微侵襲的原則進(jìn)行，根據(jù)病灶的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，以及每一種鎖孔入路的顯露范圍和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化地選擇。實(shí)際操作要與腫瘤大小、腫瘤與神經(jīng)血管的關(guān)系、腦干受壓范圍及程度、手術(shù)的目標(biāo)是次全切還是全切、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)入路的解剖熟悉程度等綜合考慮。

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(收稿2016-01-25 修回2016-03-02)

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.001

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點(diǎn)支持項(xiàng)目(2009-8098)

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徐如祥

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0001-05