付正陽

（遵義醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)，貴州 遵義 563000）

綜述

IgA腎病發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展

付正陽

（遵義醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)，貴州 遵義 563000）

IgA腎病臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)的肉眼血尿（感染同步性血尿）、無癥狀尿檢異常、腎炎/腎病綜合征、急性/慢性腎衰竭等，其病理表現(xiàn)特征性較為明顯，以腎小球系膜區(qū)IgA顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積為主，該典型表現(xiàn)也是IgA腎病臨床確診的重要依據(jù)。IgA腎病的病理類型復(fù)雜多樣，臨床治療也不夠理想，仍需進(jìn)一步提高其臨床治療水平。為此，本文對(duì)IgA腎病發(fā)病機(jī)制與臨床治療進(jìn)行綜述。

IgA腎病；發(fā)病機(jī)制；臨床治療

IgA腎病屬于一類原發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)病率存在明顯的地區(qū)性差異，其中東亞發(fā)病率較高，美國(guó)發(fā)病率較高，我國(guó)IgA腎病發(fā)病率也較高，約占原發(fā)性腎小球疾病患者的45%以上。IgA腎病的發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，早期認(rèn)為該病預(yù)后較好，但是現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)其并非良性疾病，長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者雖然屬于慢性病程，但是終將進(jìn)展至終末期腎臟疾病。IgA腎病的預(yù)后不佳，目前尚無特異性的治療藥物，迫切的需要提高其臨床治療效果，為此有必要深入探究其發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展。

1 IgA腎病發(fā)病機(jī)制

1.1 遺傳學(xué)因素 近年來，家族性IgA腎病相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，遺傳學(xué)因素在IgA腎病發(fā)病中的作用已經(jīng)被證實(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，IgA腎病群體中，約10%以上的患者為家族IgA腎病，一級(jí)親屬患病率最高，二級(jí)親屬顯著下降，但是其遺傳因素參與IgA腎病發(fā)病的具體機(jī)制尚不明確[1]。

1.2 免疫學(xué)機(jī)制 當(dāng)前，臨床文獻(xiàn)研究普遍認(rèn)為，自身免疫反應(yīng)在IgA腎病發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，而特異性IgG與半乳糖缺乏的IgA1結(jié)合后沉積，并觸發(fā)免疫炎癥反應(yīng)攻擊腎臟是IgA腎病發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)[2]。IgA腎病患者血清半乳糖缺乏的IgA1顯著高于非IgA腎病患者，而Gd-IgA1具有抗原性，可誘導(dǎo)特異性的細(xì)胞免疫反應(yīng)，并與多聚IgG結(jié)合為一類特異性免疫復(fù)合物，隨后激發(fā)系膜區(qū)免疫炎癥反應(yīng)，該過程IgA腎病自身免疫反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。自身免疫反應(yīng)的爆發(fā)，可直接損害腎臟，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)腎小球系膜區(qū)IgA沉積、腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化等病理表。

1.3 病理生理改變 IgA腎病病理類型較為復(fù)雜，除典型表現(xiàn)（腎小球系膜區(qū)IgA沉積）相似外，還存在其他異常改變，包括腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化、系膜細(xì)胞增生伴毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、節(jié)段腎小球硬化及粘連增生性病變等。其中，腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化是IgA腎病腎活檢中最重要的病理指標(biāo)，其病理改變是系膜區(qū)免疫炎癥反應(yīng)的直接證據(jù)，通過監(jiān)測(cè)腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化進(jìn)展，可有效評(píng)估患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床制定可靠的免疫抑制治療方案。

2 臨床治療研究進(jìn)展

2.1 輕度蛋白尿（＜1 g/d） IgA腎病早期，腎組織損傷較小，腎活檢可見輕度系膜增生或微小病變，其病理改變主要為輕度蛋白尿或單純性血尿。該階段臨床治療主要以去除誘因、控制感染、降低血清IgA水平和非藥物干預(yù)為主。扁桃體炎、膽囊炎、慢性腸炎等感染性因素是血尿的重要誘因，需盡快行扁桃體摘除術(shù)、膽囊切除術(shù)等治療，去除誘因，同時(shí)積極抗感染治療，避免血尿進(jìn)一步加重[3]。同時(shí)，要求患者盡量臥床休息，避免重體力勞動(dòng)，禁止使用腎損害藥物，必要時(shí)可給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑。

2.2 中度蛋白尿（1 g/d-3.5 g/d）和重度蛋白尿（＞3.5 g）中度和重度蛋白尿的IgA腎病患者腎損害病程難以逆轉(zhuǎn)，即時(shí)通過規(guī)范治療，腎功能改善效果也不理想。中度蛋白尿單純支持治療效果不佳，應(yīng)合理給予糖皮質(zhì)激素治療，并長(zhǎng)期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其中激素治療程應(yīng)達(dá)到6個(gè)月左右，可有效控制并減輕患者蛋白尿，減緩腎功能損害進(jìn)展，多數(shù)血壓正?；颊咧委熜Ч^好[4]。治療效果不佳的中度蛋白尿，可聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、潘生丁，改善尿蛋白較好。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)重度系膜增生、局灶性硬化的重度蛋白尿患者，應(yīng)立即開始強(qiáng)化免疫抑制治療——糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒性藥物，其中糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤臨床應(yīng)用較多[5]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，早期、足量、療程長(zhǎng)、慢減藥的強(qiáng)化免疫抑制治療后，可有效減少尿蛋白，盡早應(yīng)用激素治療效果更好[6]。部分文獻(xiàn)[7]報(bào)道顯示，大劑量雷公藤多甙片（120 mg/d）應(yīng)用于在糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上，可增加療效，但尚無可靠依據(jù)。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能急驟惡化伴有大量蛋白尿的患者，應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療（甲基強(qiáng)的松龍，0.5 g/d-1.0 g/d），大量激素治療3 d-5 d，觀察患者尿蛋白改善情況，再進(jìn)行下一療程[8]。

3 小結(jié)

當(dāng)前，IgA腎病的臨床治療主要為降低尿蛋白、控制血壓、抑制免疫反應(yīng)等，其治療目標(biāo)為減輕、控制腎組織損害，延緩病程的，但是在實(shí)際治療中需要根據(jù)患者腎損害實(shí)際情況，選擇針對(duì)性的治療措施。從本質(zhì)上分析，IgA腎病屬于自身免疫性疾病，其臨床治療也需要從自身免疫性疾病治療中尋找新的方向、方法，從而真正提高IgA腎病臨床治療水平。

[1]馬丹萍, 黃燕萍. IgA腎病中關(guān)于細(xì)胞凋亡的研究進(jìn)展[J/OL]. 中國(guó)婦幼健康研究, 2017, 8(10): 1275-1277.

[2]喻琴, 王麗. IgA腎病發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2016, 45(16): 2268-2270.

[3]汪力, 王少清. IgA腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2015, 21(15): 2712-2714.