張金萍 應(yīng) 莉

(收稿日期：2016-11-23)

體外沖擊波碎石并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

張金萍 應(yīng) 莉

目的 探討體外沖擊波碎石并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。方法 選取2014年6月～2016年2月我院行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療的泌尿系結(jié)石263例患者,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，針對性給予預(yù)防措施與護(hù)理觀察。結(jié)果 263例患者中術(shù)后出現(xiàn)血尿181例(68.82%)，腎、輸尿管絞痛47例(17.87%)，石街20例(7.60%)，高熱9例(3.42%)，便血4例(1.52%)，咯血2例(0.76%)。經(jīng)對癥治療及護(hù)理后患者均痊愈出院。結(jié)論 ESWL廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石，并針對術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理，以預(yù)防為主，防治結(jié)合，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

波碎石/并發(fā)癥；腎結(jié)石/護(hù)理

lithotripsy/complitation; kidney stones/nursing

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，近年來有發(fā)展成為發(fā)病率較高疾病的趨勢[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)成為臨床治療結(jié)石有效的方法，其主要通過體外聚焦沖擊波，震碎體內(nèi)結(jié)石，使之隨尿液及時排出體外，從而達(dá)到治療目的，尤其適合結(jié)石直徑在2cm以內(nèi)的腎、膀胱結(jié)石及輸尿管結(jié)石患者[2]。體外沖擊波碎石術(shù)具有操作簡單、療效快、費(fèi)用低及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，雖ESWL能精確定位結(jié)石位置，并無需手術(shù)能將結(jié)石擊碎，且具有較高的安全性，但其沖擊波可對機(jī)體組織和器官造成損傷，從而引起并發(fā)癥。選取2014年6月～2016年2月我院行ESWL 263例患者，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年2月我院行ESWL治療泌尿系結(jié)石患者263例，男性182例，女性81例，年齡20～70歲，平均(38.63±4.37)歲。所有患者均經(jīng)泌尿系影像學(xué)檢查確診為泌尿系結(jié)石，其中229例輸尿管結(jié)石，34例腎結(jié)石。

1.2 治療方法

血尿常規(guī)、腎功能、血小板計(jì)數(shù)、凝血時間等檢查在患者進(jìn)行碎石前完善，并行超聲檢查明確結(jié)石的位置、大小及數(shù)目。對高度疑似患者可行泌尿系造影進(jìn)一步明確結(jié)石情況，并了解其腎功能狀態(tài)。肉類及牛奶等產(chǎn)氣食物在碎石前1d禁食，并選擇清淡飲食，便秘患者給予緩瀉劑，清空腸道。輸尿管結(jié)石患者在碎石前30min飲水500～800ml，保持膀胱充盈。采用HK-VI型電磁式體外沖擊波碎石機(jī)，參數(shù)設(shè)置：電壓9～12kV，沖擊頻率為40～60次/min，沖擊次數(shù)2000～3000次，兩次碎石間隔4周。

2 結(jié)果

本組263例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中血尿181例(68.82%)，腎、輸尿管絞痛47例(17.87%)，石街20例(7.60%)，高熱9例(3.42%)，便血4例(1.52%)，咯血2例(0.76%)。本組患者經(jīng)消炎、止血、抗菌、止痛及對癥治療和護(hù)理后均痊愈出院。

3 并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

3.1 血尿

ESWL術(shù)后，因沖擊波在擊碎結(jié)石的同時也對腎臟造成損傷，導(dǎo)致腎血管破裂，從而使患者出現(xiàn)不同程度的血尿[3，4]，鏡下血尿可能持續(xù)至結(jié)石排盡為止。因此，術(shù)后應(yīng)對患者尿液的顏色及性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，同時每日留取尿標(biāo)本進(jìn)行尿常規(guī)檢查。對于血尿不嚴(yán)重者不給予特殊處理，囑患者多飲水，每日飲水量不低于2000ml，增加尿量，排尿次數(shù)增加，在排尿的同時將結(jié)石帶出體外，起到?jīng)_洗作用，1～2d后血尿可消失。對肉眼血尿患者，需臥床休息，并間隔4h留取尿標(biāo)本，觀察患者血尿的動態(tài)變化，并給予抗炎、止血等處理，一般2～3d血尿可消失。

3.2 腎、輸尿管絞痛

腎、輸尿管結(jié)石在行ESWL術(shù)后，其結(jié)石被擊碎成不同大小的顆粒狀，若結(jié)石顆粒在輸尿管內(nèi)造成輸尿管急性梗阻，引起輸尿管平滑肌痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管絞痛。同時，因輸尿管梗阻可造成梗阻遠(yuǎn)端壓力升高，使腎內(nèi)釋放前列腺素，使腎局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)管通透性增加，從而增加腎血流量，并抑制利尿激素的利尿作用，從而導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，而引起腎絞痛[5～7]。因此，腎、輸尿管結(jié)石患者術(shù)后，護(hù)理人員除囑患者多飲水外，還需鼓勵和協(xié)助患者下床活動，并告知下床多活動的益處，有助于結(jié)石的排出，同時避免結(jié)石停滯于輸尿管內(nèi)導(dǎo)致梗阻[8]。術(shù)后患者若出現(xiàn)絞痛時可使用100mg的雙氯酚酸鈉栓肛塞治療，緩解患者疼痛感。

3.3 石街的形成

結(jié)石直徑超過1.5cm的腎結(jié)石在ESWL術(shù)后有較大幾率形成石街，其原因是因腎大結(jié)石在擊碎后其大量結(jié)石顆粒迅速移入輸尿管，同時排出不暢、擁堵形成石街。囑腎結(jié)石直徑超過1.5cm患者在行ESWL術(shù)后側(cè)臥48h，并飲水不低于3000ml或結(jié)合患者情況給予靜脈輸液增加尿量，使碎石塊隨尿液排出體外。若患者術(shù)后有石街形成，且1周未見排石，需再行ESWL術(shù)將較大結(jié)石顆粒擊碎，有利于排出。對于形成石街并發(fā)有其他癥狀的患者，如高熱、尿量明顯減少或尿閉、患側(cè)腰痛等癥狀，可能與輸尿管梗阻和感染有關(guān)，需嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫及尿量變化，對于癥狀加重患者及時協(xié)助處理，并對患者行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，解除輸尿管梗阻，并引流腎內(nèi)尿液，降低腎內(nèi)壓以保護(hù)腎功能[9,10]。

3.4 發(fā)熱

結(jié)石擊碎后未能排出體外而在尿路堆積形成梗阻,或因結(jié)石特別是感染性結(jié)石被擊碎時可釋放大量細(xì)菌,或?qū)τ谛g(shù)前有尿路感染而未加控制患者均為術(shù)后發(fā)熱的高危人群。因此，在護(hù)理過程中，既要減少患者術(shù)后石街的發(fā)生和嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，同時還要在術(shù)前完善患者尿常規(guī)檢查，若尿檢中白細(xì)胞計(jì)數(shù)過多，可能為感染征象，需進(jìn)行尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，配合臨床選擇有效抗生素，術(shù)前應(yīng)有效控制尿路感染，減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生[11]。

3.5 便血

若患者術(shù)前消化道內(nèi)積氣過多，在ESWL手術(shù)過程中，氣體和腸黏膜界面可對沖擊波能量進(jìn)行反射，沖擊波多次作用于腸黏膜而造成黏膜損傷，從而導(dǎo)致黏膜水腫或出血，同時加快腸道蠕動，進(jìn)而導(dǎo)致便血、腹痛，嚴(yán)重時可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻[12]。因此，術(shù)前應(yīng)做好清腸處理，嚴(yán)禁灌腸時將氣體灌入腸道。對于患者術(shù)后并發(fā)便血或麻痹性腸梗阻時，既要做好胃腸減壓護(hù)理，還要做好大出血搶救準(zhǔn)備工作。

3.6 咯血

在行體外沖擊波擊碎腎上盞結(jié)石，尤其是小兒腎上盞結(jié)石時，因吸氣導(dǎo)致肺底下移，引起在碎石過程中有部分沖擊波能量擊中肺部，從而損傷肺組織引起咯血。因此，對于腎上盞結(jié)石患者在行體外沖擊波碎石治療時，在其背部肺底處墊泡沫海綿防止因吸氣肺底下移，保護(hù)肺部。術(shù)前對患者進(jìn)行健康宣教及告知術(shù)中注意事項(xiàng)及配合事項(xiàng)，減少因患者移動軀體而造成肺損傷的發(fā)生。

4 討論

ESWL是一種臨床較為有效的治療方法，主要是通過體外聚焦沖擊波，使體內(nèi)結(jié)石碎裂為小碎石顆粒，并隨尿液排出體外而達(dá)到治療目的。在行ESWL手術(shù)過程中可能對機(jī)體造成損傷或由于擊碎結(jié)石顆粒引起的并發(fā)癥等,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不適或病變。因此，行ESWL手術(shù)過程中，需在術(shù)前將手術(shù)目的、治療方案及注意事項(xiàng)告知患者，使患者了解手術(shù)的大致流程，從而有一定的心理準(zhǔn)備，同時對患者出現(xiàn)不同心理問題進(jìn)行針對性心理干預(yù)，消除患者顧慮，使其積極配合治療。術(shù)前對患者采取適當(dāng)?shù)慕?、灌腸等清空腸道的措施，減少沖擊波對腸道黏膜的損傷，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于結(jié)石位于輸尿管下端患者，術(shù)前給予患者適量飲水憋尿，有利于術(shù)中確定結(jié)石位置。

患者術(shù)后排石和飲食護(hù)理是ESWL術(shù)后護(hù)理的重心，術(shù)后正確的姿勢有利于結(jié)石的排出，輸尿管結(jié)石患者可通過多次跳動，使輸尿管中結(jié)石下墜，并隨尿液排出；腎結(jié)石患者術(shù)后采用健側(cè)側(cè)臥，減少對患側(cè)施壓導(dǎo)致前列腺素的釋放而產(chǎn)生痛感；而腎下盞結(jié)石患者通過保持頭高足低的姿勢輔助排石[13]。囑患者排尿時使用紗布濾過，檢查術(shù)后排石情況。同時，指導(dǎo)患者多次飲用溫開水，稀釋尿液，有利于結(jié)石的排出。并根據(jù)患者結(jié)石類型指導(dǎo)飲食，草酸鹽結(jié)石患者少攝入青菜及洋蔥等食物；尿酸結(jié)石患者應(yīng)多食用蔬菜，忌食動物內(nèi)臟及飲酒；高鈣結(jié)石患者嚴(yán)格控制每日鈣的攝取量。若術(shù)后患者出現(xiàn)血尿、發(fā)熱、疼痛等癥狀，需查明原因，并及時給予對癥治療。

綜上所述，ESWL治療結(jié)石具有良好的效果，但可導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥的情況給予對癥處理，同時對ESWL應(yīng)以預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(收稿日期：2016-11-23)

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.02.024

331100 江西省豐城市人民醫(yī)院 宜春

張金萍,女，大專，主管護(hù)師

R692.4；R699.2；R473.6