尹丹萍，何多多

多重耐藥菌感染的臨床特點(diǎn)分析與防控策略＊

尹丹萍，何多多＊

目的分析多重耐藥菌感染的臨床特點(diǎn)，探討多重耐藥菌感染的臨床預(yù)防和控制策略。方法選擇2011年1月—2016年6月于筆者所在醫(yī)院確診感染多重耐藥菌的4336例患者作為研究對(duì)象，對(duì)多重耐藥菌感染情況進(jìn)行觀察研究和分析。結(jié)果該期間多重耐藥菌的總感染率為1．67%，無(wú)顯著變化（P＞0．05）。各種耐藥機(jī)制的菌株隨年度變遷所占構(gòu)成比變化幅度不大，各年度檢出的產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）菌株構(gòu)成比均最高，均超過(guò)60%。各年度不同耐藥機(jī)制的多重耐藥菌菌株數(shù)構(gòu)成比有顯著差別（χ2值=4364．7，P＜0．01）。多重耐藥菌的主要耐藥機(jī)制為ESBLs、XDR、MRSA。不同年齡層患者多重耐藥菌感染率變化幅度不大，隨著患者年齡層遞增其多重耐藥菌感染率逐步升高，不同年齡層患者多重耐藥菌感染率有顯著差別（χ2值=118970．6，P＜0．01）。結(jié)論近6年來(lái)，多重耐藥菌的感染率無(wú)顯著下降，泛耐藥的感染率一直處于較高水平，防控多重耐藥菌的形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和管理，及時(shí)消毒、隔離，改進(jìn)防控措施。老年患者是多重耐藥菌易感人群，應(yīng)作為防控多重耐藥菌感染的重點(diǎn)人群。

多重耐藥菌；感染；預(yù)防控制

多重耐藥菌 （multidrug－resistant organisms，MDROs）是導(dǎo)致住院患者發(fā)生感染的重要病原菌，感染病情復(fù)雜、病程延長(zhǎng)，會(huì)增加患者的死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用［1］。隨著各種侵入性操作以及廣譜抗菌藥物的不規(guī)范使用，導(dǎo)致多重耐藥菌越來(lái)越多，進(jìn)而使近年來(lái)患者的醫(yī)院感染率和死亡率上升，還增加了患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用［2，3］。多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)主要的傳播途徑是接觸傳播［4］，所以做好手衛(wèi)生十分重要。另外，傳播媒介除了接觸還包括飛沫，病患在咳嗽或打噴嚏的過(guò)程當(dāng)中也有可能傳播多重耐藥菌。頑固的多重耐藥菌往往在無(wú)聲無(wú)息、不知不覺(jué)間就傳播、蔓延了，因此醫(yī)院做好多重耐藥菌的防控對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)具有十分重要的意義。筆者對(duì)所在醫(yī)院近6年來(lái)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況進(jìn)行觀察分析，并探討有效的多重耐藥菌預(yù)防控制策略，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源多重耐藥菌監(jiān)測(cè)資料來(lái)自于2011年1月1日—2016年6月30日檢驗(yàn)科細(xì)菌室對(duì)臨床標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果。分離自血液、分泌物、痰液、尿液、引流液、腹水、膿液、腦脊液等標(biāo)本。從臨床送檢培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出4288株多重耐藥菌，同一患者剔除相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 菌株鑒定通過(guò)畫(huà)線，將混雜的細(xì)菌在平板表面逐一分散，經(jīng)培養(yǎng)后，各自形成菌落。根據(jù)菌落形態(tài)、特征挑選單個(gè)菌落，移種培養(yǎng)后即得到純種細(xì)菌。菌株經(jīng)WalkAway96PLUS自動(dòng)化微生物鑒定儀NC31復(fù)合板進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)［5］判定。

1.3 研究方法對(duì)檢出衛(wèi)生部要求監(jiān)測(cè)的耐藥菌株，檢驗(yàn)科細(xì)菌室第一時(shí)間通知臨床科室及疾病預(yù)防控制科，及時(shí)采取感染控制相關(guān)干預(yù)措施并填寫(xiě)多重耐藥菌病例監(jiān)測(cè)登記表，進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)施危急值管理。本文采取回顧性分析，分別對(duì)多重耐藥菌的感染率、耐藥機(jī)制分布、感染患者年齡分布進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析按照首次分離原則統(tǒng)計(jì)，只將該患者某一病原菌的首次分離情況統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。采用WHONET軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分?jǐn)?shù)據(jù)用感染率（%）表示，部分?jǐn)?shù)據(jù)用構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌感染率2011年1月—2016年6月多重耐藥菌的總感染率為1.67%，2011年—2016年各年度多重耐藥菌感染率分別為：1.31%、1.81%、1.55%、1.76%、1.99%、1.43%，無(wú)顯著變化（χ2=1.34， P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 2011年—2016年住院患者多重耐藥菌感染率比較

2.2 多重耐藥菌耐藥機(jī)制分布6年來(lái)分離的不同耐藥機(jī)制多重耐藥菌菌株中，各種耐藥機(jī)制的菌株隨年度變遷所占構(gòu)成比變化幅度不大，各年度檢出的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）菌株構(gòu)成比均最高，均超過(guò)60%，其余耐藥機(jī)制多重耐藥菌菌株其所占構(gòu)成比變化幅度分別為：泛耐藥細(xì)菌（XDR）10.6%～19.2%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）8.4%～15.2%、全耐藥細(xì)菌 （PDR）0%～15.1%、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）0.2%～4.0%，各年度不同耐藥機(jī)制的多重耐藥菌菌株數(shù)構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著差別，χ2值=4364.7，P＜0.01。多重耐藥菌的主要耐藥機(jī)制為 ESBLs、XDR、MRSA，6年來(lái)，ESBLs、XDR、MRSA菌株檢出數(shù)構(gòu)成比一直位居多重耐藥菌菌株總檢出數(shù)的前三位，ESBLs、XDR、MRSA總檢出數(shù)構(gòu)成比分別為70.4%、14.44%、11.33%。詳見(jiàn)表2。

2.3 多重耐藥菌感染患者年齡分布6年來(lái)各年度不同年齡段患者多重耐藥菌感染率變化幅度不大，分別為：0～12歲0.15%～0.47%、13～40歲1.02%～2.18%、41～64歲 0.91%～1.78%、65歲及以上2.34%～4.99%。隨著患者年齡段遞增其多重耐藥菌感染率逐步升高，6年來(lái)以下各年齡組：0～12歲、13～40歲、41～64歲、65歲及以上的患者多重耐藥菌總體感染率依次為0.32%、1.35%、1.38%、3.08%。0～12歲組最低，65歲及以上組最高。不同年齡段患者多重耐藥菌感染率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著差別，χ2值=118970.64，P＜0.01。詳見(jiàn)表3。

表2 2011年—2016年多重耐藥菌菌株耐藥機(jī)制分布及構(gòu)成比

表3 2011年—2016年不同年齡層住院患者多重耐藥菌感染率比較

3 討論

由多重耐藥菌引起的感染是一個(gè)國(guó)際性健康問(wèn)題［6］，過(guò)度使用抗生素、不落實(shí)感染控制政策和措施，易增加醫(yī)院內(nèi)病原體的多重耐藥性。據(jù)報(bào)道，多重耐藥菌數(shù)量的驚人增長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)切口感染率、傷口感染率、燒傷患者感染率及患者死亡率增加［7］。醫(yī)院推進(jìn)多重耐藥菌感染防控意義重大，不但可減少多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，減輕患者痛苦、死亡和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可縮短住院時(shí)間、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的效益。為了能有效降低多重耐藥菌的醫(yī)院感染率，醫(yī)院需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理，及時(shí)進(jìn)行消毒和隔離，做到有效預(yù)防控制。筆者所在醫(yī)院近6年來(lái)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌監(jiān)管及防控方法培訓(xùn)，雖然使多重耐藥菌感染率一直控制在2%以下的較低水平，但是多重耐藥菌感染率無(wú)明顯下降趨勢(shì)。泛耐藥 （XDR）多重耐藥菌的感染率一直處于10%～20%的較高水平，發(fā)生率在耐藥機(jī)制排名中居第二位，因此醫(yī)院防控多重耐藥菌的形勢(shì)嚴(yán)峻，應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和管理，全面嚴(yán)格落實(shí)防控措施，提高多重耐藥菌的防控效力。

為確保各項(xiàng)防御控制策略能夠在醫(yī)院順利開(kāi)展［8］，應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)院機(jī)關(guān)和各臨床科室對(duì)多重耐藥菌預(yù)防控制的重視程度，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員分批次進(jìn)行有關(guān)多重耐藥菌感染發(fā)病情況、危險(xiǎn)因素以及預(yù)防控制措施的知識(shí)培訓(xùn)，從多方面監(jiān)督和促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員遵循多重耐藥菌的預(yù)防和控制的相關(guān)制度和規(guī)范［9］?？剖覒?yīng)經(jīng)常、及時(shí)地對(duì)工作人員進(jìn)行多重耐藥菌防控知識(shí)培訓(xùn)，利用早交班、科務(wù)會(huì)等時(shí)間宣講相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)對(duì)象為主要醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工和保潔員。護(hù)工、保潔員密切接觸患者及其物品，如果不了解多重耐藥菌傳播特點(diǎn)和防控知識(shí)，容易感染或攜帶多重耐藥菌，成為醫(yī)院感染重要的傳染源或傳播媒介。有研究顯示，為一位患者服務(wù)的人員增加，檢出患者感染MRSA陽(yáng)性率也會(huì)增加。培訓(xùn)護(hù)工和保潔員執(zhí)行感控措施可減少M(fèi)RSA等病原菌引發(fā)院內(nèi)感染的概率［10］。

科室應(yīng)重視多重耐藥菌感染患者，對(duì)多重耐藥菌感染病例開(kāi)展病例討論，制定科學(xué)治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄感染癥狀發(fā)展變化情況，定期送檢標(biāo)本行微生物檢測(cè)，綜合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及臨床藥師建議選用敏感抗生素［11，12］，引起醫(yī)院感染的多重耐藥菌菌種和活性的檢測(cè)有助于為多重耐藥菌感染患者制定合理的救助措施，可以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)和耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播［13］。將《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》作為多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而判斷患者究竟是不是在醫(yī)院感染，以有效切斷傳播途徑，防止致病菌傳播、蔓延；應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)護(hù)士，對(duì)多重耐藥菌感染患者所住病室及床單元進(jìn)行嚴(yán)格消毒、調(diào)整床位、做好隔離措施［8］。

近期筆者所在醫(yī)院對(duì)抗菌藥物使用開(kāi)始實(shí)施“駕照式”管理，大大加強(qiáng)了抗菌藥物的應(yīng)用管理，倡導(dǎo)醫(yī)師正確合理地實(shí)施抗菌藥物開(kāi)藥方案，減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生。臨床科室應(yīng)加強(qiáng)感染病專家和臨床藥師的會(huì)診，提高干預(yù)抗菌藥物處方的水平，正確合理的使用抗菌藥物。

手衛(wèi)生被認(rèn)為是感染控制和預(yù)防的支柱。手消毒被認(rèn)為是一個(gè)最有效的方法，以防止醫(yī)療保健相關(guān)的感染和多藥耐藥細(xì)菌的交叉?zhèn)鞑?。多重耐藥菌主要傳播方式是接觸傳播，手是接觸傳播主要途徑，增加醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工和保潔員的手衛(wèi)生依從性會(huì)大大降低病原菌傳播風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)積極推行接觸隔離措施，醫(yī)務(wù)人員在工作中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理以及醫(yī)療器具的清潔消毒工作［14，15］。

ESBLs、XDR、MRSA是目前病原菌發(fā)生多重耐藥的主要機(jī)制，應(yīng)予以關(guān)注，并加大其防治科研力度。本研究顯示：多重耐藥菌感染患者中，耐藥機(jī)制是ESBLs的菌株是最常見(jiàn)的多重耐藥菌，近6年來(lái)，各年度ESBLs檢出數(shù)均超過(guò)60%，所占比例位于多重耐藥菌耐藥機(jī)制首位。研究發(fā)現(xiàn)，第三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素。若臨床出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株，會(huì)在患者和醫(yī)院之間及不同菌株之間相互傳播，大腸桿菌導(dǎo)致臨床高死亡率及高比率持續(xù)性定殖，應(yīng)充分引起注意。因此，針對(duì)ESBLs的生物學(xué)特性研發(fā)治療ESBLs感染的特效抗生素，可有助于降低ESBLs感染率，有效控制多重耐藥菌發(fā)生率和感染率。

本研究顯示，隨著患者年齡段遞增其多重耐藥菌感染率逐步升高，6年來(lái)以下各年齡組：0～12歲、13～40歲、41～64歲、65歲及以上的患者多重耐藥菌總體感染率依次為0.32%、1.35%、1.38%、3.08%。0～12歲組最低，65歲及以上組最高。由此可見(jiàn)，老年患者因體質(zhì)衰弱，易被多重耐藥菌侵襲。因此，老年患者是多重耐藥菌的易感人群，應(yīng)該作為防控多重耐藥菌感染的重點(diǎn)人群。

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［2016－08－13收稿，2016－09－11修回］

［本文編輯：劉立平］

Analysis on clinical features of multidrug-resistant organisms'infection，and its prevention and control strategies

YIN Dan－ping，HE Duo－duo．Dept．for Prevention＆ Control of Diseases，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of multi drug－resistant bacteria infection，and to explore the clinical prevention and control strategy of them．MethodsThe 4336 cases with multi drug resistant bacteria infection in author's hospital from January 2011 to June 2016 were selected as the research objects，and their infection status on multidrug－resistant bacteria were observed and analyzed．ResultsThe total infection rate was 1．67% within January 2011 and June 2016，and there was no significant change in the nosocomial infection rate of multidrug－resistant bacteria in 6 years（χ2=1．34，P＞0．05）．The composition of various drug resistance mechanisms of strains with the change of the annual rate of change was less large，showed the annual production of extended spectrum ESBLs．There was a significant difference between the proportion of multi drug－resistant bacteria strains with different resistance mechanisms per year（χ2=4364．7，P＜0．01）．The main mechanism of multidrug resistance bacteria were ESBLs，XDR，MRSA．The infection rate of multi drug resistant bacteria was not significantly different in different age groups in the 6 years．With the age increasing the multidrug－resistant bacteria infection rate increased gradually．There was a significant difference in the infection rate of multi drug－resistant bacteria in different age groups（χ2=118970．6，P＜0．01）．ConclusionIn the past 6 years，multi drug－resistant bacteria infection rate decreased significantly，pan drug resistant infection rate has been at a high level，for multi drug－resistant bacteria their prevention and control situation is grim，hospital should strengthen the monitoring and management of multi drug－resistant bacteria，timely disinfection，isolation，improve the prevention and control measures．Elderly patients are multi drug－resistant bacteria susceptible population，should be the focus of the prevention and control for multi drug－resistant bacteria infection．

Multidrug－resistant organisms；Infection；Prevention and control

R197．323．4

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．02．026

2015年度濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院院長(zhǎng)基金（2015QN02）

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院疾病預(yù)防控制科（尹丹萍，何多多）

何多多，Email：jjzyhdd＠126．com