武育衛(wèi)，何雙麗，師雷峰，胡文華，徐美珍，王仰坤

早期大腸類癌的超聲內(nèi)鏡診斷及微創(chuàng)治療

武育衛(wèi)，何雙麗，師雷峰，胡文華，徐美珍，王仰坤

目的 探討超聲內(nèi)鏡診斷大腸類癌的臨床價值，以及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療早期大腸類癌的臨床療效。方法

早期大腸類癌；超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

大腸類癌是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于腸腺管基部的嗜銀細胞，又稱嗜銀細胞瘤，其生長速度緩慢，可發(fā)生于全身多個系統(tǒng)，以腸道最常見，臨床少見、且易誤診。筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心共內(nèi)鏡微創(chuàng)治療29例早期大腸類癌，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，對患者選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心于2010年10月—2015年7月經(jīng)普通結(jié)腸鏡和超聲內(nèi)鏡（EUS）診斷，以及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療來源于黏膜固有層和黏膜下層的早期大腸類癌患者共29例。其中，男16例，女13例；年齡45～72歲，平均58.3歲。其中病變位于直腸20例，升結(jié)腸2例，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸7例。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血五項，術(shù)后行常規(guī)病理及免疫組化檢查。所有患者術(shù)前簽手術(shù)知情同意術(shù)，告知可能的風(fēng)險和益處。

1.2 儀器Olympus CF-Q260AI電子腸鏡；OlympusUM-2R超聲小探頭，頻率12 MHz；Olympus KD-650L Dual刀、KD-611L IT刀；HX-610-135L內(nèi)鏡鈦夾；Olympus透明帽；圈套器（SD-7P-1）；Olympus注射針 （NM-4L-1）；FD-410LR熱活檢鉗；ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC氬離子凝固器。

1.3 超聲內(nèi)鏡術(shù)前檢查29例術(shù)前均行超聲結(jié)腸鏡檢查，患者取左側(cè)臥位，將超聲結(jié)腸鏡插入結(jié)腸腔內(nèi)，將超聲小探頭放置于病變處，注入無氣水，觀察病變來源層次、浸潤深度、大小、回聲特點及周圍淋巴結(jié)情況。

1.4 治療方法在普通結(jié)腸鏡或無痛苦結(jié)腸鏡狀態(tài)下選擇內(nèi)鏡治療，選擇經(jīng)超聲結(jié)腸鏡診斷大腸起源于黏膜固有層和黏膜下層類癌患者29例為治療對象。對直徑≤1.0 cm行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），直徑＞1.0 cm行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），術(shù)后標本行病理及免疫組化檢查。

1.4.1內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） 在病灶周圍黏膜下注射1∶10000腎上腺素氯化鈉溶液2.0～4.0 ml，使黏膜層與固有肌層分離，也就是病變抬舉征陽性后，用圈套器直接（EMR）圈套隆起病變，收緊圈套器，通高頻電切除病灶，部分病灶創(chuàng)面用內(nèi)鏡鈦夾封閉，并將切除病灶回收行病理及免疫組化檢查。

1.4.2內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD） （1）標記病變。用Dual-knife于病變邊緣約0.5 cm處進行電凝標記。（2）黏膜下注射。用含適量亞甲藍及腎上腺素的甘油果糖溶液于病變邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，直至病變抬舉征陽性。（3）切開黏膜。用Dual-knife沿病變標記點外緣切開黏膜。（4）黏膜下剝離。當(dāng)腫瘤四周切開后，借助內(nèi)鏡透明帽，用Dual-刀、IT刀于病變下方從黏膜下層進行剝離，在剝離過程中需多次黏膜下注射以保證病變與固有肌層分離，在剝離過程中創(chuàng)面如有出血，用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血。（5）創(chuàng)面處理。病灶剝離后，對于創(chuàng)面血管，用熱活檢鉗鉗夾血管電凝止血。（6）標本回收。將剝離的腫瘤回收行病理及免疫組化檢查，確定病變性質(zhì)。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后禁食水1 d，并適度抗感染、止血等治療，術(shù)后3個月所有患者復(fù)查結(jié)腸鏡以明確有無復(fù)發(fā)或殘留，對直徑＞1.0 cm者，術(shù)后1年再次復(fù)查結(jié)腸鏡以明確有無復(fù)發(fā)或殘留。

2 結(jié)果

2.1 早期大腸類癌超聲內(nèi)鏡術(shù)前診斷與術(shù)后病理結(jié)果29例早期大腸類癌患者，超聲內(nèi)鏡特點是：類癌呈稍低回聲，內(nèi)部散在點狀稍高回聲，邊緣模糊且不規(guī)則，起源于黏膜固有層或黏膜下層，固有肌層完整，需要與間質(zhì)瘤、平滑肌瘤進行鑒別。術(shù)后病理及免疫組化檢查結(jié)果均為類癌，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實超聲內(nèi)鏡診斷大腸類癌準確率為100%。見圖1。

2.2 早期大腸類癌內(nèi)鏡微創(chuàng)治療結(jié)果29例均完全切除，切除病變直徑0.6～1.8 cm，對直徑≤1.0 cm的大腸類癌行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），對直徑＞1.0 cm的大腸類癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) （ESD），內(nèi)鏡切除成功率為100%。19例行EMR術(shù)治療，10例行ESD術(shù)治療。2例ESD術(shù)中創(chuàng)面出血，經(jīng)熱活檢鉗電凝止血成功。29例患者術(shù)后未發(fā)生穿孔、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。見圖1。

2.3 術(shù)后處理及隨訪結(jié)果29例內(nèi)鏡EMR、ESD治療術(shù)后當(dāng)天禁食水1 d，第二天進全流飲食，逐漸恢復(fù)至半流食、普食，并根據(jù)病情適度抗感染、止血、補液治療3～5 d。術(shù)后3個月所有患者均復(fù)查結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留，見原創(chuàng)面區(qū)域瘢痕形成；對直徑＞1.0 cm者，術(shù)后1年追加一次結(jié)腸鏡復(fù)查，同樣未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留。見圖1。

圖1 直腸類癌ESD治療術(shù)術(shù)中所見

3 討論

類癌是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤中組織分化程度較好、病程時間較長、生長速度較緩慢的低度惡性腫瘤，可發(fā)生在消化道的任何部位，約占消化道腫瘤0.4%～1.8%，以直腸多見，男性稍多于女性，多無明顯臨床癥狀，其診斷主要依靠結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查。類癌大多從黏膜下層發(fā)生，呈雙向性生長，普通結(jié)腸鏡下難易與其他黏膜下腫瘤進行鑒別，而超聲結(jié)腸鏡檢查是確定大腸類癌腫瘤大小及浸潤深度的標準方法。早期大腸類癌超聲內(nèi)鏡特征是：起源于黏膜固有層或黏膜下層不規(guī)則稍低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部可見散在點狀稍高回聲，病變邊緣模糊不清且不規(guī)則，但固有肌層完整。研究表明，大腸類癌惡性程度與腫瘤大小、浸潤深度等密切相關(guān)，其中與腫瘤大小顯著相關(guān)，腫瘤直徑≥2.0 cm約60%～80%發(fā)生轉(zhuǎn)移，直徑1.0～1.9 cm約10%～15%發(fā)生轉(zhuǎn)移，直徑＜1.0 cm基本無轉(zhuǎn)移，所以腫瘤直徑大小是判斷大腸類癌惡性程度高低的重要指標［1］。

大腸類癌治療方式的選擇取決于類癌的大小、浸潤深度和局部淋巴結(jié)及遠處臟器有無轉(zhuǎn)移等。所以，內(nèi)鏡治療病例的選擇，關(guān)鍵在于判斷類癌浸潤深度，而術(shù)前超聲結(jié)腸鏡檢查能明確類癌的起源層次、回聲特點、腫瘤大小、浸潤深度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，并有助于鑒別其他黏膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤）等，為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療提供理論依據(jù)。目前內(nèi)鏡下EMR、ESD技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于治療大腸早期類癌，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點［2］。目前研究認為，類癌直徑≤1.0 cm、浸潤深度局限于黏膜固有層或黏膜下層，可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）；1.0 cm＜類癌直徑＜2.0 cm、浸潤深度局限于黏膜固有層或黏膜下層且無局部淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），相比EMR術(shù)，ESD術(shù)更能完整切除類癌，并能避免類癌殘留和復(fù)發(fā)；而類癌直徑≥2.0 cm多為進展期類癌且有淋巴或遠處轉(zhuǎn)移、需外科手術(shù)切除［3-6］。Baek［7］報道12例直腸類癌患者經(jīng)EMR或ESD切除的完整切除率都達100%，無并發(fā)癥發(fā)生。該研究29例均完全切除，對直徑≤1.0 cm大腸類癌行內(nèi)鏡下EMR術(shù)，對直徑＞1.0 cm大腸類癌行內(nèi)鏡下ESD術(shù)，內(nèi)鏡切除成功率為100%，與文獻報道相符。

該組29例內(nèi)鏡下EMR、ESD術(shù)后3個月復(fù)查結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留，其中對直徑＞1.0 cm者，術(shù)后1年追加一次結(jié)腸鏡復(fù)查，同樣未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留。當(dāng)然EMR和ESD治療大腸類癌的主要并發(fā)癥是出血和穿孔，穿孔術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鈦夾往往能封閉穿孔，避免穿孔最重要的是ESD術(shù)中保持操作視野清晰和黏膜下注射要充分；術(shù)中一旦發(fā)生出血，影響內(nèi)鏡視野，止血不徹底繼續(xù)手術(shù)容易發(fā)生穿孔，因此，ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下小血管，可用Dual-刀直接電凝，對較粗大黏膜下血管，用熱活檢鉗鉗夾電凝止血，若發(fā)生出血，明確出血點后用熱活檢鉗鉗夾電凝止血。本研究2例患者ESD術(shù)中創(chuàng)面出血，經(jīng)熱活檢鉗電凝止血成功，未發(fā)生遲發(fā)性出血和穿孔等并發(fā)癥。

目前越來越多的大腸類癌能夠在早期被發(fā)現(xiàn)，筆者認為在超聲結(jié)腸鏡指導(dǎo)下，對起源于黏膜固有層和黏膜下層且無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的直徑＜2.0 cm大腸類癌行內(nèi)鏡下EMR或ESD治療，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

［1］Konishi T，Watanabe T，Kishimoto J，et al.Prognosis and risk factors of metastasis in colorectal carcinoids：results of a nationwide registry over 15 years［J］.Gut，2007，56（6）：863-868.

［2］高東鋒，呂文浩，張林慧，等.內(nèi)鏡與外科手術(shù)治療直腸小神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的回顧性對比研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（7）：447-450.

［3］McDermott FD，Heeney A，Courtney D，et al.Rectal carcinoids：a systematic review［J］.Surg Endosc，2014，28（7）：2020-2026.

［4］Park HW，Byeon JS，Park YS，et al．Endoscopic submucosal dissection for treatment of rectal carcinoid tumors［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（1）：143-149.

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［6］朱建華，馬景欣，孟曉姣，等.直腸類癌內(nèi)鏡黏膜下剝離治療的臨床研究［J］.臨床消化病雜志，2015，27（3）：162-164.

［7］Baek IH.Endoscopic submucosal dissection or conventional endoscopic mucosal resection is an effective and safe treatment for rectal carcinoid tumor：a retrospective study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（4）：329-331.

［2016－08－10收稿，2016－09－08修回］

［本文編輯：董冰媛］

Endoscopic ultrasonography in diagnosis and endoscopicaly minimally invasive treatment of early colorectal carcinoid

WU Yu-wei，HE Shuang-li，SHI Lei-feng，et al.Department of Gastroenterology，No.150 Hospital of PLA，Luoyang，Henan 471031，China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of endoscopic ultrasonography（EUS）and to explore the efficacy of endoscopicaly minimally invasive treatment of the colorectal carcinoid.MethodsSubmucosal tumors were found by colonoscopy，and the early colorectal carcinoid were diagnosed by endoscopic ultrasonography；The 29 patients whose neoplasms were from mucoderm and submucosa accepted endoscopic minimal invasive therapy.Endoscopic mucosal resection（EMR）was applied to remove submucosal tumors with diameters less than 1.0 cm，and endoscopic submucosal dissection（ESD）was applied to remove submucosal tumors bigger than 1.0 cm.Specimen were examined by pathology after treatment.ResultsIn the 29 cases neoplasm sized 0.6-1.8 cm of diameter were completely resected，in 19 cases were resected with EMR，in 10 cases were resected with ESD；two patientshad bleeding from wound-surface during operation thatwasstopped by electrocoagulation hemostasis.No perforation were found in any cases.Postoperative pathologic exam.revealed carcinoid.After 3 months-follow up，endoscopy showed that the scars formed in all patients，and no residue or recurrence.ConclusionWith the aid of EUS，EMR and ESD are safe and effective for early colorectal carcinoid from mucoderm and submucosa.

Early colorectal carcinoid；Endoscopic ultrasonography（EUS）；Endoscopic mucosal resection（EMR）；Endoscopic submucosal dissection（ESD）

R735.3：R445.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.012

471031河南洛陽，解放軍150醫(yī)院消化內(nèi)科（武育衛(wèi)，何雙麗，師雷峰，胡文華，徐美珍，王仰坤）

經(jīng)普通結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤，然后經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查確診類癌，對起源于黏膜固有層和黏膜下層類癌患者29例行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，直徑≤1.0 cm行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），直徑＞1.0 cm行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），術(shù)后標本行病理檢查。結(jié)果29例均完全切除，病變直徑0.6～1.8 cm，19例行EMR術(shù)治療，10例行ESD術(shù)治療。2例ESD術(shù)中創(chuàng)面出血，經(jīng)熱活檢鉗電凝止血成功，無穿孔。術(shù)后病理檢查均顯示為類癌。術(shù)后3個月結(jié)腸鏡復(fù)查隨訪，所有患者創(chuàng)面形成瘢痕，無殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)論超聲內(nèi)鏡輔助下，內(nèi)鏡下EMR和ESD治療起源于黏膜固有層和黏膜下層的早期大腸類癌是安全、有效的。