范衛(wèi)英　林藝勇

[摘要] 目的 研究合并嚴重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉管理。 方法 檢索我院2006年6月～2015年6月23例合并嚴重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉過程資料，并對其進行分析研究。 結(jié)果 除1例死亡外，其余產(chǎn)婦在嚴密監(jiān)測和血管活性藥物的支持下，圍手術(shù)期MAP、HR、CVP和SpO2基本穩(wěn)定。合并內(nèi)外科疾病對新生兒1 min評分有明顯影響，而5 min評分4分及以下比例為0，說明經(jīng)新生兒復蘇后無嚴重抑制。 結(jié)論 合并嚴重內(nèi)外科疾病的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時，術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)婦死亡、并發(fā)癥及新生兒不良事件的可能性增加，必須在圍麻醉期對患者進行嚴密監(jiān)測、治療和調(diào)控，盡可能降低產(chǎn)婦的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關鍵詞] 嚴重內(nèi)外科疾??；產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)；麻醉管理

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0116-03

隨著國家二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)患者越來越多，病理產(chǎn)科及合并嚴重內(nèi)外科疾病需要進行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量也必然增加[1]。本研究分析我院2006年6月～2015年6月23例合并嚴重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉過程資料，并對其進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年6月～2015年6月23例合并嚴重內(nèi)外科疾病行剖宮產(chǎn)麻醉的產(chǎn)婦，其中重度二尖瓣狹窄患者5例，重度二尖瓣狹窄并中度關閉不全2例，中重度主動脈瓣狹窄2例，左心房黏液瘤并左心衰1例，三尖瓣葉贅生物并右心衰1例，重癥胰腺炎3例，甲亢危象3例，先天性侏儒癥并中重度限制性通氣功能障礙1例（身高135 cm，體重33 kg），晚期肺癌廣泛轉(zhuǎn)移并胸腔積液1例，糖尿病酮癥酸中毒2例，哮喘急性發(fā)作期2例。其中ASAⅡ級3例，Ⅲ級20例；18例為非急診手術(shù)，5例為急診剖宮產(chǎn)。

本次研究中產(chǎn)婦入選標準[2]如下：①患者均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)及麻醉指征；②患者術(shù)前均未存在活動性出血或者明顯出血跡象；③本次手術(shù)經(jīng)過我院倫理委員會批準，剖宮產(chǎn)前均告知患者及其家屬手術(shù)、麻醉注意事項，征得患者及其家屬同意并簽訂證明后實施手術(shù)。同時排除標準[3]如下：①對本次研究中所用麻醉藥物存在過敏性反應患者；②患者本身疾病所用治療藥物與所用麻醉藥物存在配伍禁忌者；③剖宮產(chǎn)前3個月接受過手術(shù)治療患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前處理 23例產(chǎn)婦中18例非急診，術(shù)前請相關科室專家進行會診，根據(jù)會診意見進行正規(guī)的?？浦委?；5例急診手術(shù)也在第一時間進行會診和?？浦委?，盡量在有限的時間內(nèi)糾正內(nèi)外科疾病帶來的器官功能障礙，改善患者的癥狀、內(nèi)環(huán)境及器官功能，提高手術(shù)、麻醉的耐受性。23例患者術(shù)前均未用藥。

1.2.2 麻醉方法及麻醉管理 入室后常規(guī)吸氧，搖床使左傾20°～30°以預防仰臥位綜合征，開放靜脈通路（4例應用18G套管針開放外周靜脈，19例進行中心靜脈導管置管），橈動脈穿刺測壓。連接監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、SpO2、MAP、HR和尿量，中心靜脈置管者監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。常規(guī)準備好腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品（用注射器抽好），根據(jù)需要檢查并備好艾司洛爾、胺碘酮、硝酸甘油、硝普鈉等其他藥品。

其中8例行椎管內(nèi)麻醉（甲亢危象3例，先天性侏儒癥并中重度限制性通氣功能障礙1例，糖尿病酮癥酸中毒2例，哮喘急性發(fā)作期2例。），其余15例行全身麻醉。

8例椎管內(nèi)麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉，L2～3間隙穿刺，頭向置管4 cm，應用3%氯普魯卡因，試驗劑量3～5 mL，觀察5 min無腰麻癥狀及血管內(nèi)注藥癥狀后分次追加，嚴密觀察，盡量使麻醉平面維持在T6～S2上下以滿足手術(shù)需要，維持術(shù)中HR、SpO2、MAP及CVP在合理范圍內(nèi)（必要時應用血管活性藥），并對包括心律失常、低氧血癥等在內(nèi)的各種異常情況進行處理。手術(shù)結(jié)束前20～30 min予舒芬太尼10 mg、曲馬多50 mg進行鎮(zhèn)痛。

15例行全身麻醉，均采用全憑靜脈麻醉，應用異丙酚、瑞芬太尼靜脈滴定式靶控輸注，間斷推注順阿曲庫銨。先靜脈連接腎上腺素、去甲腎上腺素，待產(chǎn)科醫(yī)生消毒、鋪巾完成后，瑞芬太尼血漿濃度2 ng/mL輸注，異丙酚從1 μg/mL開始，觀察患者情況，如未入睡則每5分鐘提高0.5 μg/mL直至患者入睡，推注順阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后即可開始手術(shù)。術(shù)中嚴密觀察病情，維持術(shù)中HR、SpO2、MAP、CVP在合理范圍內(nèi)（必要時應用血管活性藥），并對異常情況進行處理。術(shù)中常規(guī)請新生兒科醫(yī)師會診并負責對新生兒進行評估和處理。斷臍帶后即給予舒芬太尼12.5 mg、曲馬多50 mg鎮(zhèn)痛。

1.2.3 麻醉期間監(jiān)測項目及術(shù)后隨訪 監(jiān)測患者入室時、麻醉開始時、麻醉中、麻醉后的MAP、HR、CVP和SpO2以及新生兒剖出后1 min、5 min的Apgar評分。同時對產(chǎn)婦術(shù)后情況進行隨訪（1～12個月）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦結(jié)局

本組23例患者中，有15例行全身麻醉，8例行椎管內(nèi)麻醉，除死亡1例外，其余22例麻醉效果理想。術(shù)中1例因羊水栓塞出現(xiàn)心跳驟停，積極搶救無效死亡（產(chǎn)婦肺癌晚期并廣泛轉(zhuǎn)移），2例3個月后體外循環(huán)下行心臟手術(shù)治療（左房黏液瘤摘除、三尖瓣贅生物清除并成形），4例8個月～1年后在體外循環(huán)下行二尖瓣或主動脈瓣置換術(shù)（重度二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄），1例侏儒癥產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)失血性休克經(jīng)搶救后恢復正常。

2.2 新生兒情況觀察

新生兒1 min Apgar評分0～2分2例，3～4分3例，5～7分6例，8～10分12例。5 min Apgar評分5～7分2例，8～10分21例。

新生兒1 min Apgar評分7分及以下者所占比例較高（47.83%），4分及以下者占21.74%。而5 min評分7分以下者比例為8.70%，4分以下者為0（表1）。新生兒1 min Apgar評分7分及以下者比例、4分及以下者比例均明顯高于新生兒5 min Apgar評分，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.965、14.908，P<0.05），說明合并內(nèi)外科疾病患者對新生兒1 min評分有明顯影響，可能與合并疾病引起新生兒宮內(nèi)窘迫有關，而5 min評分4分以下為0，說明經(jīng)新生兒復蘇后無嚴重抑制。

2.3 產(chǎn)婦不同麻醉階段生命體征指標觀察

除死亡1例外，其余患者在嚴密監(jiān)測和血管活性藥物的支持下，圍手術(shù)期MAP、HR、CVP和SpO2雖在麻醉開始和麻醉后5 min均有所下降，但仍在可接受范圍（表2）。4例進入病房監(jiān)護室，余進入綜合ICU進行監(jiān)護和治療。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，世界各地的剖宮產(chǎn)率均有升高的趨勢。目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率越來越高，合并內(nèi)外科疾病的產(chǎn)婦也并不少見，如妊娠合并心臟病、肝功能損害、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、糖尿病、甲狀腺功能亢進等，這些疾病本身對產(chǎn)婦的器官系統(tǒng)功能帶來損害，病情較重者可能帶來一些嚴重的并發(fā)癥，加上妊娠本身對機體帶來的影響，所以妊娠合并內(nèi)外科疾病，特別是嚴重內(nèi)外科疾病患者進行剖宮產(chǎn)時，術(shù)中出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥的可能性大大增加，有的甚至威脅產(chǎn)婦及新生兒的生命。所以麻醉醫(yī)生應對這類患者引起重視，在整個圍麻醉期對病情進行嚴密的監(jiān)測和妥善的處理，盡量減少并發(fā)癥和死亡率。

合并嚴重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉管理要根據(jù)患者的實際情況選擇全麻、椎管內(nèi)麻醉等。在一般情況下選擇連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉的方法，但在某些特殊情況下仍需應用全麻，全麻的優(yōu)點是可消除產(chǎn)婦的緊張恐懼心理、誘導迅速，較少發(fā)生血壓下降和循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，能夠保持呼吸道通暢并控制通氣。其最大的缺點就是容易引起返流誤吸，甚至死亡[4]。但如今隨著困難插管技術(shù)和全麻藥物的改進，以及病理產(chǎn)科和合并其他疾病的產(chǎn)婦的增加，剖宮產(chǎn)行全身麻醉的病例也有增加的趨勢，特別是合并嚴重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，全身麻醉也是合理的選擇。

本組產(chǎn)婦合并的疾病涉及多個器官系統(tǒng)，包括心血管、消化、內(nèi)分泌、呼吸等系統(tǒng)，麻醉醫(yī)生除要掌握麻醉及相關專業(yè)知識外，還應熟悉所涉及的其他器官系統(tǒng)疾病的病理生理，做到心中有數(shù)。同時強調(diào)多學科協(xié)作，可請相關科室的專家進行會診并協(xié)助處理。

妊娠合并心臟病是嚴重的妊娠合并癥，其發(fā)病率各國報道不一，約為1%～3%，我國1992年報道本病發(fā)病率為1.06%，死亡率為0.73%[5]。在我國孕產(chǎn)婦死因順位中妊娠合并心臟病高居第2位，心臟疾病產(chǎn)婦順利到達預產(chǎn)期則一般選擇自然陰道分娩，若自然分娩困難，或心功能嚴重失代償，則選擇剖宮產(chǎn)[6]。一般來說，對于心功能相對較好的產(chǎn)婦可采用椎管內(nèi)麻醉，而對于嚴重心臟疾病如中重度二尖瓣、主動脈瓣狹窄的患者，則考慮全身麻醉[7]。

妊娠晚期合并急性胰腺炎較少見，一旦發(fā)生，則病情危急，并發(fā)癥發(fā)生率高，常危及母嬰生命安全。多采取內(nèi)科保守治療，如給予胃腸減壓，靜脈輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，鎮(zhèn)痛并應給廣譜抗生素，如治療效果欠佳時，應及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠晚期合并急性胰腺炎行剖宮產(chǎn)麻醉方式應根據(jù)產(chǎn)婦病情嚴重程度、手術(shù)指征和產(chǎn)婦的要求進行選擇[8]。對于循環(huán)功能穩(wěn)定的輕型急性胰腺炎，行單純剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者首選椎管內(nèi)麻醉，因胎兒可在產(chǎn)婦清醒狀態(tài)下娩出，對母嬰影響小，在一定程度上降低了麻醉相關風險。但對于合并重癥胰腺炎患者，嚴密監(jiān)測下行全麻可能對血流動力學的穩(wěn)定更加有利，特別是對同時需要行外科手術(shù)或術(shù)后有機械通氣潛在需要的患者更加合適。

甲亢與妊娠可相互影響，一方面妊娠期甲狀腺處于相對活躍的狀態(tài)，甲亢控制不當?shù)脑袐D分娩或手術(shù)的應激、疼痛、精神壓力、勞累、饑餓、感染及不適當停藥，均可能誘發(fā)甲亢危象；另一方面，甲亢患者由于甲狀腺素抑制腺垂體分泌促性腺激素，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，低體重兒出生率也較高。妊娠期停藥或用藥不足，甲亢癥狀會加重。甲亢藥物可透過胎盤，導致胎兒甲狀腺功能低、新生兒甲狀腺功能異常。對于合并甲亢的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉一般選擇椎管內(nèi)麻醉，如有禁忌時選擇全身麻醉，術(shù)前盡量不用阿托品，局麻藥中不加腎上腺素。麻醉管理的重點在于充分的術(shù)前準備及對甲亢危象的預防和治療[9]。

合并糖尿病的產(chǎn)婦屬高危人群，包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。妊娠合并糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大兒、胎盤早剝、前置胎盤、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，常選擇剖宮產(chǎn)[10]。糖尿病本身常并存許多并發(fā)癥和代謝紊亂，妊娠期糖尿病嚴重影響母嬰健康，是產(chǎn)科手術(shù)的高危因素，尤其是糖尿病酮癥酸中毒時體內(nèi)代謝紊亂嚴重，多器官系統(tǒng)功能受影響，從而使產(chǎn)婦極易感染。糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率較非糖尿病產(chǎn)婦高五倍左右[11]。合并糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉可選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，關鍵在于血糖的控制和并發(fā)癥的預防和治療，對于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者（如本組2例合并糖尿病酮癥酸中毒）在水、電解質(zhì)及代謝紊亂糾正后，在嚴密的血流動力學監(jiān)測下選擇椎管內(nèi)麻醉較為穩(wěn)妥[12，13]。

本組其他4例患者中，先天性侏儒癥并中重度限制性通氣功能障礙1例（身高135 cm，體重33 kg）[14]，哮喘急性發(fā)作期2例[15]，控制病情后均在椎管內(nèi)麻醉下順利進行手術(shù)，母嬰平安；而晚期肺癌廣泛轉(zhuǎn)移并胸腔積液1例，產(chǎn)婦術(shù)中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效死亡，最終病理檢查確診為羊水栓塞，嬰兒經(jīng)復蘇存活。

總之，合并嚴重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時，由于本身存在器官功能障礙，術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)婦死亡和并發(fā)癥及新生兒不良事件的可能性增加，對麻醉醫(yī)生是極大的挑戰(zhàn)。必須在圍麻醉期對患者進行嚴密監(jiān)測、治療和調(diào)控，多學科協(xié)作，盡可能降低產(chǎn)婦的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻]

[1] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等. 現(xiàn)代麻醉學[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1380.

[2] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1890-1899.

[3] 樂杰. 婦產(chǎn)科學[M]. 第7版. 北京：人民出版社，2008：1434.

[4] 李慶學. 妊娠期高血壓疾病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的預防及麻醉管理[J]. 中外醫(yī)學研究，2016，14（1）：12-14.

[5] 嚴世平. 妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（15）：3538-3539.

[6] 陳靜. 妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果觀察[J].河北醫(yī)藥，2010，32（5）：577-578.

[7] 夏云. 目前產(chǎn)科麻醉中的熱點討論[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（4）：380-384.

[8] 音櫻，柴小青，陳昆洲. 妊娠晚期合并急性胰腺炎的麻醉處理[J]. 臨床麻醉學雜志，2015，31（6）：609-610.

[9] 李連海，周濤. 臨床分析妊娠合并心臟病患者實施剖宮產(chǎn)的麻醉效果[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2016，10（3）：166-167.

[10] 裴凌，王俊科. 糖尿病圍手術(shù)期的處理[J]. 中華麻醉學雜志，2003，23（6）：476-478.

[11] 承解靜，姚華生，費瑞根，等. 糖尿病合并感染患者免疫功能改變的臨床觀察[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2000，16（3）：191-195.

[12] 汪紅艷，李茹燕. 產(chǎn)科手術(shù)施行硬膜外麻醉后并發(fā)癥的臨床觀察及護理[J]. 中國實用護理雜志，2010，26（29）：44-45.

[13] 陳緒軍，肖建寧. 全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)的體會[J]. 臨床麻醉學雜志，2011，27（6）：609-610.

[14] 李鼎，葉松，李茹，等. 侏儒產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉1例[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（8）：1359.

[15] 丁青，洪素英. 支氣管哮喘肺功能不全孕婦的妊娠結(jié)局[J]. 實用婦科與產(chǎn)科雜志，1993，9（1）：37-39.

（收稿日期：2016-09-08）