劉家敏　丁長(zhǎng)青　于吉友

[摘要] 目的 分析大面積腦梗死患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床診治提供幫助。 方法 收集我院2014年2月～2016年5月收治的26例大面積腦梗死患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床及影像學(xué)資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。 結(jié)果 26例大面積腦梗死患者，男15例，女11例，房顫患者14例。病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄8例，閉塞3例，大腦中動(dòng)脈重度狹窄5例，閉塞6例。頸動(dòng)脈彩色多普勒示頸部動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊15例，心臟彩色多普勒檢查心房附壁血栓5例。去骨瓣減壓手術(shù)治療8例，死亡1例；保守治療18例，死亡5例。3個(gè)月后存活者ADL評(píng)分為（64.2±3.8）分。結(jié)論 大面積腦梗死中栓塞性病變及大血管狹窄/閉塞為其主要原因，其病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，早期診斷及積極治療可有效降低患者的死亡率及致殘率。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；診斷；治療；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0108-04

大面積腦梗死通常是指梗死面積>13 cm2，并累及2個(gè)以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)者，常合并嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，內(nèi)科療效較差，常需外科減壓等治療[1]。本病具有起病急、病情重、致死率和致殘率高等特點(diǎn)[2]。臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病認(rèn)識(shí)，積極治療，可提高生存率及減少致殘率，現(xiàn)對(duì)我院2014年2月～2016年5月期間收治的26例大面積腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年2月～2016年5月期間收治的大面積腦梗死患者26例作為研究對(duì)象，收集臨床資料?；颊吣?5例，女11例，年齡43～76歲，平均（61.41±10.21）歲。伴有基礎(chǔ)病高血壓17例，糖尿病9例，冠心病12 例，房顫患者14例。入選患者均由CT及MRI診斷證實(shí)，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，3，4]。本組臨床及影像學(xué)隨訪已排除外傷性腦水腫及腦腫脹、急性腦炎、可逆性后腦綜合征、脫髓鞘、寄生蟲(chóng)感染、惡性腦腫瘤伴大面積水腫等疾病。所有診斷及治療均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)許可及患者本人或監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 臨床表現(xiàn)

活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病12例，靜息狀態(tài)下急性發(fā)病9例，進(jìn)展性腦梗死發(fā)展為大面積腦梗死者5例；臨床首發(fā)癥狀中，突發(fā)意識(shí)障礙的患者9例，頭痛惡心嘔吐者8例，癲癇發(fā)作者4例，失語(yǔ)者6例，偏癱者24例，雙眼凝視麻痹者12例，大小便失禁者7例。

1.3 影像學(xué)檢查及評(píng)價(jià)方法

患者發(fā)病后，均進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查、CTA或MRA檢查，同時(shí)行頸動(dòng)脈彩色多普勒及心臟彩色多普勒檢查。由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致。

1.4 治療方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

藥物保守治療18例；去骨瓣減壓手術(shù)治療8例。同時(shí)給予他汀類藥物調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、腦保護(hù)劑、增加腦灌注、改善腦循環(huán)、防治并發(fā)癥等治療。治療后3個(gè)月對(duì)存活患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）測(cè)試，使用信度、效度較好的量表進(jìn)行評(píng)分[5]，其中，主要反映生活自理能力的6個(gè)指標(biāo)包括洗澡、穿衣、室內(nèi)活動(dòng)、上廁所、吃飯、控制大小便，可獨(dú)立完成者則為ADL正常，否則為受損。ADL評(píng)分總分為100分，95～100分為完全獨(dú)立，75～94分為輕度需要協(xié)助，46～74分為中度需要協(xié)助，21～45分為重度需要協(xié)助，0～20分為完全需要協(xié)助。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查及隨訪表現(xiàn)

頭顱CT或MRI均明確為大面積腦梗死；其中早期CT可顯示梗死區(qū)與對(duì)側(cè)腦實(shí)質(zhì)比較略低密度改變、島帶區(qū)灰白質(zhì)界面模糊征、豆?fàn)詈苏?、梗死區(qū)腦溝消失及梗死區(qū)大腦中動(dòng)脈高密度征等全部或部分征象（圖1a）。MRI（圖1b～d）較CT發(fā)現(xiàn)早期大面積腦梗死更明顯，尤其以DWI序列及ADC更能早期發(fā)現(xiàn)梗死。

CTA或MRA（圖1e及圖2c、d）檢查，發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄8例，閉塞3例，大腦中動(dòng)脈（MCA）重度狹窄5例，閉塞6例，頸動(dòng)脈彩色多普勒發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊15例，心臟彩色多普勒檢查心臟附壁血栓5例。

治療隨訪中1例梗死灶中出現(xiàn)散在出血征象（圖2a、b），2例MRA或CTA顯示大腦中動(dòng)脈狹窄程度略有減輕，遠(yuǎn)側(cè)側(cè)支血管顯影（圖2d）較前（圖2c）略佳。

2.2治療及預(yù)后

本組行去骨瓣減壓手術(shù)治療8例，死亡1例；保守治療18例，死亡5例。存活者3個(gè)月后隨診，多有明顯后遺癥，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、進(jìn)食障礙等后遺癥；再次卒中發(fā)作6例；3個(gè)月后存活者隨診日常生活活動(dòng)能力ADL評(píng)分（64.2±3.8）分。

3討論

大面積腦梗死是臨床常見(jiàn)的惡性腦卒中，可見(jiàn)于各類人群[6]。梗死面積大、起病急、癥狀重，其臨床癥狀可以表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙以及偏癱、失語(yǔ)、凝視麻痹、頭痛、惡心嘔吐、感覺(jué)障礙等，病死率及致殘率較高，常因小腦幕切跡疝而死亡[7]。因此，大面積腦梗死重在早期診斷，早期干預(yù)，恢復(fù)梗死區(qū)域血液灌注，改善臨床預(yù)后。

大面積腦梗死的形成主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干，在側(cè)支循環(huán)不充分或不完善的情況下，腦組織缺血缺氧，引起較大面積的腦梗死。其血管的閉塞，可以是血管狹窄加重或者閉塞，也可以是栓子脫落，栓塞較大血管，刺激引起血管痙攣，加重缺血從而出現(xiàn)大面積腦梗死；栓子來(lái)源可以是心源性，也可以是斑塊脫落、破潰所致；進(jìn)展性腦梗死發(fā)展為大面積腦梗死，也可以是血栓的延長(zhǎng)，引起相鄰血管阻塞，出現(xiàn)多支血管供血不足引起大面積腦梗死[8]。本研究中心房纖顫者14例，其中發(fā)現(xiàn)心房附壁血栓5例，提示心源性栓塞在大面積腦梗死中有著重要的作用。蔡力進(jìn)等[9]研究亦顯示心房顫動(dòng)與大面積腦梗死有明顯相關(guān)性。故臨床工作中對(duì)于房顫患者應(yīng)加以重視，積極給予標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療是恰當(dāng)?shù)?，不能?dān)心抗凝副作用及檢測(cè)復(fù)雜而放棄抗凝，對(duì)于減少栓塞事件有益。另有研究提示，瓣膜病心房顫動(dòng)所致腦梗死多在活動(dòng)狀態(tài)發(fā)病，以大面積腦梗死居多，易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化[10]。

本研究中頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血管狹窄性病變例數(shù)較多，且多數(shù)存在不穩(wěn)定斑塊，狹窄性病變影響血管的管腔，據(jù)研究顯示[11]當(dāng)血管截面積減少至50%以上時(shí)，血管遠(yuǎn)端的壓力就會(huì)受影響，血流速度的增快，可以沖擊遠(yuǎn)端的血管內(nèi)膜，致使斑塊脫落，阻塞較大的血管，從而出現(xiàn)臨床癥狀；同時(shí)斑塊的存在及血管的狹窄，也是腦梗死復(fù)發(fā)的明確危險(xiǎn)因素，故對(duì)于血管狹窄及斑塊，必須積極控制危險(xiǎn)因素，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，防止血管急性閉塞或者斑塊脫落引起急性惡性腦血管事件，必要時(shí)給予血管內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架成形術(shù)。

CT及MRI為目前最常用于腦卒中的影像學(xué)檢查手段，其對(duì)大面積梗死的診斷已有很多文獻(xiàn)報(bào)道。CT研究表明，大面積出血性梗死可表現(xiàn)為腦回征、浮云征及假腫瘤征[12]。另有學(xué)者將CT上大面積梗死出血性轉(zhuǎn)化分為3型：低密度梗死灶中出現(xiàn)片狀高密度出血灶為中心型；高密度出血灶位于邊緣者為邊緣型；中心與邊緣均存在斑片狀出血者為混合型[12]。近期的研究表明，MRI的SWI序列能夠檢測(cè)早到血液滲出后數(shù)分鐘內(nèi)的出血轉(zhuǎn)化，值得應(yīng)用[13]。出血性轉(zhuǎn)化為梗死的一種特殊病程演變，可加重患者病情，及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)調(diào)整治療、改善預(yù)后具有重要價(jià)值[14]。本研究表明，部分患者經(jīng)積極治療后動(dòng)脈狹窄程度可減輕，遠(yuǎn)側(cè)側(cè)支血管供血得以改善。急性大面積腦梗死影像學(xué)主要應(yīng)與急性腦炎鑒別：前者呈DWI高信號(hào)，MRA可見(jiàn)責(zé)任病變動(dòng)脈走行僵直，局部狹窄、變細(xì)或信號(hào)缺失，遠(yuǎn)端分支減少或完全缺失；后者DWI多呈高或等信號(hào)，MRA血管無(wú)異常，可資鑒別[15]。

本研究中，死亡6例，占23%，主要是死于腦水腫引起的腦疝，出現(xiàn)腦功能衰竭。故急性期的治療以降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫為主。早期以藥物保守治療，給予膠體或晶體脫水劑，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止并發(fā)癥等，如出現(xiàn)腦疝、意識(shí)障礙加重、中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍等，除加強(qiáng)脫水劑量外，還可以早期手術(shù)去骨瓣減壓術(shù)治療。本研究中藥物保守組死亡者均是家人拒絕手術(shù)治療，雖然加強(qiáng)脫水等綜合措施應(yīng)用，但是仍不能有效地降低顱內(nèi)壓，故對(duì)于大面積腦梗死、顱內(nèi)代償空間小、腦水腫發(fā)展迅猛者應(yīng)積極手術(shù)去骨瓣減壓治療，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[16-18]報(bào)道去骨瓣減壓治療在大面積腦梗死治療中有明顯效果，故積極減輕腦水腫，防止腦疝形成，對(duì)降低死亡率有著重要的作用。

本研究3個(gè)月后存活者ADL評(píng)分（64.2±3.8）分，提示其預(yù)后不良，生活自理能力差，因腦組織大面積損傷使神經(jīng)功能缺損明顯，影響自理能力，故有較高的致殘率，臨床中應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死的征象，如早期出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、凝視麻痹等，給予全面評(píng)估及積極治療，如血管檢查，靜脈、動(dòng)脈溶栓，動(dòng)脈取栓，支架成形或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等治療[19]，加強(qiáng)腦保護(hù)、改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，盡力挽救腦組織，減輕損傷，對(duì)改善臨床預(yù)后，降低致殘率有積極作用。

綜上所述，大面積腦梗死中栓塞性病變及大血管狹窄/閉塞為其主要原因，發(fā)病急、癥狀重、預(yù)后不良，全面評(píng)估及盡早診斷和治療，積極控制腦水腫和顱內(nèi)壓，防止腦疝及治療并發(fā)癥，可以提高臨床治療效果，進(jìn)一步降低患者的死亡率及致殘率。

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（收稿日期：2016-09-17）