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        腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較

        2017-03-02 19:26:01郭子君蘇繼榮
        中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2016年32期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡

        郭子君 蘇繼榮

        [摘要] 目的 研究腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。 方法 對(duì)本院2009年1月~2015年1月收治的83例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者36例,47例患者行開腹肝部分切除術(shù),比較兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時(shí)間較開腹組短[(2.0±0.5)d vs (3.5±0.7)d,P<0.05]。下床活動(dòng)時(shí)間更早[(1.6±0.4)d vs (4.0±0.7)d,P<0.05]。兩組結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異(P>0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可以達(dá)到開腹手術(shù)的效果。

        [關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石;腹腔鏡;肝部分切除術(shù);左肝外側(cè)葉切除術(shù);開腹左半肝切除術(shù)

        [中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2016)32-0047-03

        膽石病是普外科的常見(jiàn)病,其中20%左右為肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石多見(jiàn)于肝左葉,尤其是左外葉。這是由于左肝管與肝總管匯合處為銳角,膽汁易滯留[2]。肝部分切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效手段。在去除結(jié)石的同時(shí)切掉了病灶,不僅降低復(fù)發(fā)率還減少了癌變的風(fēng)險(xiǎn)[3]。腹腔鏡于1990年開始運(yùn)用于肝臟切除[4],目前腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在肝切除術(shù)中占有重要地位[5]。本文對(duì)83例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在研究腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集我院2009年1月~2015年1月83例行左半肝部分切除術(shù)患者的臨床資料。開腹左外葉切除術(shù)42例,左半肝切除術(shù)5例。腹腔鏡左外葉切除術(shù)32例,左半肝切除術(shù)4例?;颊呔懈共坎食?、MRCP確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。入選患者均對(duì)手術(shù)知情同意,并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)反復(fù)發(fā)作的膽管炎;(2)已出現(xiàn)膽管狹窄的患者;(3)受累肝實(shí)質(zhì)已出現(xiàn)萎縮;(4)肝內(nèi)膽管結(jié)石均為左肝,且另一側(cè)肝代償良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)過(guò)度肥胖者;(2)心肺功能異常有手術(shù)禁忌證者;(3)凝血功能異常者。將83例患者分為腹腔鏡組36例,開腹組47例,兩組患者平均年齡、性別比例、體重指數(shù)均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

        1.2手術(shù)方法

        (1)腹腔鏡左半肝切除術(shù) 患者取臥位并抬高頭部和肢體右側(cè)。取臍下一切口,穿刺Trocar,建立人工氣腹,放置腹腔鏡。在腔鏡直視下放置其他Trocar。Trocar位置及其大小見(jiàn)圖1。

        常規(guī)行膽囊切除術(shù)。以超聲刀切斷肝圓韌帶、冠狀韌帶等游離左半肝[6],分離左肝動(dòng)脈并阻斷其血流。在肝左外葉切除的患者中,可直接切除外側(cè)葉,小心分離門靜脈及肝內(nèi)膽管并分別并結(jié)扎。在切除左半肝的患者中,分離肝動(dòng)脈后繼續(xù)分離出左肝門靜脈,分別結(jié)扎,阻斷肝左葉實(shí)質(zhì)血流。術(shù)中小心分離,暴露第二肝門,結(jié)扎左肝靜脈。在尋找第二肝門過(guò)程中,需仔細(xì)分離,小心操作,避免肝靜脈損傷導(dǎo)致大出血,還有可能發(fā)生氣體栓塞[7-9],縫合膽管斷端。對(duì)有膽總管結(jié)石的患者行膽總管切開取石術(shù),放置T管引流。標(biāo)本袋取出標(biāo)本,腹腔沖洗后,于肝臟斷面及肝門處放置引流管,無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)腹,手術(shù)完畢。

        (2)開腹左半肝切除術(shù) 患者取仰臥位。常規(guī)右肋緣下切口。具體手術(shù)方式與腹腔鏡大致相同。標(biāo)本送檢,腹腔清洗,術(shù)畢。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo),如手術(shù)時(shí)間、出血量等。(2)術(shù)后指標(biāo),如患者首次排氣時(shí)間、腹腔引流液量、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留情況等。(3)結(jié)石復(fù)發(fā)率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

        所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。腹腔鏡組的首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較開腹組短。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開腹組長(zhǎng),兩組出血量無(wú)明顯差異。術(shù)后兩者組患者并發(fā)癥發(fā)生率基本相同。見(jiàn)表2。

        2.2兩組結(jié)石清除率及術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率比較

        兩組患者術(shù)后均于2周后行T管造影和腹部彩超??梢捎薪Y(jié)石殘留再行MRCP確診。患者均于出院2個(gè)月后復(fù)查T管造影,復(fù)查無(wú)結(jié)石患者當(dāng)天拔出T管,有結(jié)石患者行經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)。

        術(shù)后隨訪5~12個(gè)月,隨訪患者均健在, 83例患中共5例結(jié)石復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)部位為膽總管,平均復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月。復(fù)發(fā)患者均經(jīng)ERCP治愈。兩組患者術(shù)中結(jié)石清除率和總體結(jié)石清除率無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

        3 討論

        肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)遵循以下原則:①去除病灶,根除結(jié)石的好發(fā)部位,降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。②取凈結(jié)石,結(jié)石是造成膽管梗阻和狹窄的重要原因。③解除梗阻。④通暢引流[10-12],引流是患者術(shù)后康復(fù)的重要保障。腹腔鏡手術(shù)鏡下操作相對(duì)于開腹手術(shù)難度較大,一方面我院此類手術(shù)近幾年開始普及,技術(shù)尚未完全成熟,熟練程度欠佳,致使腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)較長(zhǎng),但近兩年腹腔鏡手術(shù)時(shí)間已較前縮短。另一方面原本在開腹手術(shù)環(huán)境下,對(duì)病灶是一個(gè)多維度的了解,不僅可以看到,而且還可以用手去感覺(jué)病灶的部位,而在鏡下,術(shù)者只能通過(guò)看去識(shí)別病灶,有些潛在的病灶可能由于經(jīng)驗(yàn)的缺少導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。但使用腹腔鏡將病灶放大后可以看的更加清晰,一定程度上彌補(bǔ)了觸覺(jué)的欠缺。所以在選擇病例時(shí),首先選擇年輕、無(wú)腹部手術(shù)史、病灶明確,預(yù)計(jì)能使用腹腔鏡達(dá)到根治的病例,手術(shù)過(guò)程中應(yīng)最大可能的保留健康的肝臟。

        本文通過(guò)分析83例患者分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)治療,結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間比開腹組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),但首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較開腹組明顯縮短,短期療效優(yōu)于開腹手術(shù)。在結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面兩組未見(jiàn)明顯差異。分析腹腔鏡組手術(shù)效果良好的原因如下:首先選取病例很重要,本次選取病例患者一般情況良好,無(wú)其他嚴(yán)重疾病,減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中并發(fā)癥的可能,而且患者均沒(méi)有腹部手術(shù)史,出現(xiàn)腹腔粘連的幾率很小,解剖結(jié)構(gòu)較為清晰,便于尋找病灶和進(jìn)行手術(shù),手術(shù)難度相對(duì)較低;其次手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契。術(shù)中出血是限制腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵,因術(shù)中出血而轉(zhuǎn)開腹的病例不少見(jiàn)[13-15]。肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中對(duì)出血的有效控制決定了手術(shù)的成敗,使用肝門血管阻斷器可以有效地阻斷肝血流,減少肝臟出血。同時(shí),科室還改進(jìn)了肝切除技術(shù),使用超聲刀,邊切邊凝,邊辨認(rèn)膽道及血管結(jié)構(gòu),遇到較粗膽道或血管使用鈦夾或生物,無(wú)法夾閉時(shí)采用縫扎止血。

        綜上所述,腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全有效,可行性很高。治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng),而且還有以下優(yōu)勢(shì):切口小且隱蔽,術(shù)中無(wú)需牽拉、擠壓內(nèi)臟,減少了對(duì)胃腸的干擾,患者術(shù)后恢復(fù)較快,切口感染率低。但此類手術(shù)仍具有很大的挑戰(zhàn)性,需要術(shù)者具備扎實(shí)的基本功和嫻熟的腹腔鏡技術(shù),且在保證患者安全的前提下進(jìn)行手術(shù)。隨著手術(shù)數(shù)量的不斷積累及經(jīng)驗(yàn)的增多,腹腔鏡肝部分切除術(shù)逐漸會(huì)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

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        (收稿日期:2016-08-11)

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