鄧榮文， 李義廷， 李承良

(江蘇省豐縣人民醫(yī)院， 江蘇 豐縣 221700)

2000年1月至2010年12月，我院共收治胃癌合并肝硬化患者(肝功能childA級)8例，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組8例，男6例，女2例，年齡30－58歲，平均42歲，賁門胃底癌4例，胃體癌1例，胃竇癌3例;乙型肝炎后肝硬化7例，酒精后肝硬化1例。8例患者均有門靜脈高壓癥及不同程度的脾功能亢進。WBC(1.6－3.3)×109L－1，PLT(27－70)×109L－1，其中2例有上消化道出血史，3例胃鏡提示合并食道胃底靜脈曲張，2例B超檢查存在輕度腹水。肝功能child分級均為A級。

1.2 治療方法：術前常規(guī)保肝，腹水患者適當給予利尿劑，預防性使用抗生素，術中探查胃癌部位與周圍的關系、有無轉(zhuǎn)移、肝臟硬化程度、脾臟大小、門靜脈系統(tǒng)擴張程度等。本組4例胃底癌中3例施根治性近端胃切除+脾切除術，其余病例均施行全胃切除+脾切除術。

2 結(jié)果

8例患者術后均出現(xiàn)不同程度腹水，原有腹水患者腹水量增加，出現(xiàn)創(chuàng)面滲血2例，膈下感染1例，均經(jīng)積極治療后恢復，無死亡病例，無上消化道出血、吻合口瘺發(fā)生。隨診7個月至5年，未發(fā)現(xiàn)上消化道出血，其中5例死于胃癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

外科手術是胃癌的主要治療手段，對此類患者胃癌的切除范圍和淋巴結(jié)清掃程度關系到患者長期生存率［1］，而肝硬化門脈高壓癥又有其特殊的生理病理變化，導致胃癌合并肝硬化門脈高壓癥手術治療時出現(xiàn)了無法避免的矛盾。胃腸道腫瘤的手術治療要達到根治目的而過分擴大化的手術創(chuàng)傷和長時間的麻醉可能會對患者肝功能造成不可逆的改變［2］。臨床上對不同的肝功能狀態(tài)、脾亢分級、凝血機制、門靜脈系統(tǒng)擴張程度以及腫瘤部位大小等情況而選擇不同的手術方式。對于childB級進展期胃癌患者多主張縮小手術范圍有時可僅行姑息腫瘤切除，同時采取“損傷控制”方式局化處理肝硬化門脈高壓，如脾動脈結(jié)扎+縫扎賁門周圍曲張靜脈，亦能提高短期的生活質(zhì)量和手術安全性，childC級則不主張手術。而對于胃癌合并代償期肝硬化門脈高壓癥患者實施胃切除及D2淋巴結(jié)清掃并不增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率［3］。同時預防性地對肝硬化門脈高壓癥進行手術是必要的，即胃癌根治的同時消除脾亢，門奇斷流。本組患者術前肝功能child分級均為A級，肝功能儲備好，凝血機制良好，可施D2胃癌根治。賁門癌在近端根治性胃次全切除術的同時已將胃底、食道下段血管完全離斷，再同時切除脾臟，消除脾亢。對于遠端胃癌臨床上多采用遠端根治性胃次全切除同時行脾切除和賁門周圍曲張血管縫扎術，但術后出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張出血的發(fā)生率較高，遠期效果差。而同時再行賁門周圍血管離斷術，則可能使殘胃供血不足而發(fā)生壞死，或因顧忌殘胃血供不足而斷流不徹底造成再出血。而全胃切除則有效地避免了這些缺點，亦同時將食道下段及賁門周圍血管離斷。賁門上方2－3cm處為食道下段靜脈曲張的好發(fā)部位，經(jīng)腹吻合器吻合可切除食道下段4－5cm，故可將曲張食道靜脈完全切除或夾閉。本組1例胃底癌和1例胃體癌、3例胃竇癌均施行全胃切除+脾切除術。同時必須強調(diào)的是，需在良好的肝功能儲備和凝血機制的基礎上，且病理分型惡性程度不高的早、中期胃癌方可施行。靜脈曲張及組織較脆、凝血機制欠佳、脾臟腫大均為手術造成一定困難，而手術創(chuàng)傷較大，故術中應小心謹慎，盡量結(jié)扎出血點，而不要盲目相信電凝的作用，切除脾臟時要仔細解剖，充分暴露，切不可盲目鉗夾，易造成大出血而危及生命，即使搶救成功，術后恢復亦相當困難。如脾臟過大，則腹腔無法暴露，根治性胃切除無法進行，可先將脾臟切除，應盡量在腹腔內(nèi)操作，完成原位脾切除。

術后繼續(xù)保護肝功能，營養(yǎng)支持，注意腹水情況，預防感染，防止胃出血。本組2例發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血，經(jīng)積極止血治療后停止，而如滲血較多藥物治療無效時，應積極再次手術止血治療，不應完全依賴止血藥物。腹水情況多普遍產(chǎn)生，術后腹水的處理至關重要。

［1］王峰，劉緒舜，宗光金，等.胃癌合并肝硬化的外科治療和圍手術期處理［J］.中國普通外科雜志，2008，17(4)：309－311.

［2］高衛(wèi)國，趙長勇，等.胃癌合并肝硬化門脈高壓癥的治療［J］.中華普通外科雜志，2010，25(9)：713－716.

［3］Ryu KW，Lee JH，KimYW，et al.Management of ascites after radical surgery in gastric cancer patients with liver cirrhosis and minimal hepatic dysfunction［J］.World Surg，2005，29：653－656.