同俏靜，袁玉華，趙 晉，陳冬容，周彩萍，陳 衍，趙 鋒，葉志弘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

多學(xué)科團隊模式介入多重耐藥菌的控制與管理

同俏靜，袁玉華，趙 晉，陳冬容，周彩萍，陳 衍，趙 鋒，葉志弘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

總結(jié)多團隊模式的控制與管理對降低多重耐藥菌發(fā)生率及暴發(fā)流行零容忍的干預(yù)效果。成立多重耐藥菌管理的多學(xué)科團隊、建立電子化自動監(jiān)控系統(tǒng)、進行多重耐藥菌暴發(fā)流行的應(yīng)急演練、定期培訓(xùn)考核、以遏制耐藥為主題的醫(yī)院感染周活動等對多重耐藥菌實施干預(yù)。實施干預(yù)后，多重耐藥菌檢出率由2013年的2.665‰降至2.193‰，呈下降趨勢。

耐藥菌;多學(xué)科團隊；控制；管理

在抗菌藥物廣泛應(yīng)用的今天，多重耐藥菌（MDR）問題日趨凸顯，已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題[1]。從美國60年代首次分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）至1999年美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，在ICU患者中MRSA的發(fā)生率已快速增長至50%，耐萬古霉素腸球菌（VRE）的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢。中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）對中國十多家醫(yī)院持續(xù)10多年的細(xì)菌耐藥趨勢監(jiān)測顯示：除VRE的發(fā)生率低于美國監(jiān)測的數(shù)據(jù)，諸如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等耐碳青酶烯類的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的發(fā)生率均高于美國，且呈逐年上升趨勢[2]，由于CRE菌株往往具有泛耐藥或全耐藥的特征，這意味著感染此類型菌株的患者將面臨無藥可用的困境[3]。如何減緩MDR的發(fā)展趨勢及降低其院內(nèi)傳播，是醫(yī)療機構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)。MDR感染對抗感染治療的挑戰(zhàn)已然成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的嚴(yán)重問題，目前循證證據(jù)推薦建立一個多學(xué)科的預(yù)防與控制計劃以確保醫(yī)護人員遵循和落實MDR防控策略，能有效消除和控制MDR的傳播[4]。本院于 2014年以多學(xué)科團隊模式為主導(dǎo)介入MDR控制與管理，實施1年，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 MDR防控策略

1.1 成立MDR管理的多學(xué)科團隊 由醫(yī)院感染管理科、感染性疾病科、臨床醫(yī)護人員、實驗室、臨床藥師及清潔部組成多學(xué)科團隊。多學(xué)科團隊每季度召開1次會議，對MDR的流行趨勢進行回顧，對抗菌藥物的使用給出建議，對MDR流行的主要科室查找問題原因，提出改進對策并持續(xù)追蹤，對疑似或明確的醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查與干預(yù)。

1.1.1 醫(yī)院感染管理科 建立MDR管理及終末消毒等標(biāo)準(zhǔn)化管理制度，為實施有效管理提供臨床指導(dǎo)。利用微生物實驗室的耐藥檢測數(shù)據(jù)，每日監(jiān)控MDR定植或感染的患者。督查每例MDR患者隔離防控措施落實情況，包括是否開具隔離醫(yī)囑，病歷及床邊是否有接觸隔離標(biāo)識，床邊是否配備免洗手消劑、隔離箱、醫(yī)療垃圾袋、專用醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，患者家屬的宣教，環(huán)境物品的清潔消毒落實情況，對于防控措施落實不到位的予以現(xiàn)場指導(dǎo)糾正，確保臨床工作人員嚴(yán)格按照制度推薦的隔離措施執(zhí)行。每季度進行MDR耐藥趨勢分析。

1.1.2 感染性疾病科 負(fù)責(zé)MDR感染病例的臨床會診、抗菌藥物合理使用的指導(dǎo)和宣教工作。根據(jù)每季度MDR耐藥的流行趨勢，給出抗菌藥物優(yōu)化使用的建議。

1.1.3 臨床醫(yī)護人員 護士負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染管理科通知需接觸隔離的患者逐一登記，為MDR患者準(zhǔn)備專用隔離箱，包括一次性帽子、一次性外科口罩、防護眼鏡、隔離衣、乳膠手套、穿脫隔離防護用品流程圖；負(fù)責(zé)落實MDR定植或感染患者的隔離防控工作，包括人員、家屬、醫(yī)療物品、醫(yī)療廢物的管理及手衛(wèi)生；患者外出檢查時，負(fù)責(zé)通知相關(guān)附屬科室做好接觸隔離的相應(yīng)準(zhǔn)備；負(fù)責(zé)家屬的宣教工作及患者的終末消毒。醫(yī)生負(fù)責(zé)開具接觸隔離醫(yī)囑，執(zhí)行接觸隔離措施。

1.1.4 實驗室 負(fù)責(zé)MDR的檢測、追蹤其抗藥性及確保藥敏測試結(jié)果的準(zhǔn)確度，負(fù)責(zé)將泛耐藥、全耐藥及毒性強的特殊耐藥菌及時上報醫(yī)院感染管理科。每季度進行醫(yī)院病原菌、MDR及耐藥率的數(shù)據(jù)統(tǒng)計并上報醫(yī)院感染管理科。負(fù)責(zé)爆發(fā)流行時的樣本檢測和同源性分析。

1.1.5 臨床藥師 根據(jù)國家、省衛(wèi)計委發(fā)布的最新標(biāo)準(zhǔn)及時更新抗菌藥物的臨床使用指南作為臨床合理用藥依據(jù)。每周3～4次隨醫(yī)生查房，對合理選用抗菌藥物給出指導(dǎo)性建議，并執(zhí)行抗菌藥物處方的審核，尤其關(guān)注萬古霉素、對抗耐萬古霉素腸球菌的抗厭氧菌藥物，對抗超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的第3代頭孢菌素、喹諾酮類和碳青酶烯類抗菌藥物的審核。定期向臨床醫(yī)生發(fā)布審核結(jié)果和改進抗菌藥物使用的建議，確保嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.6 清潔部 負(fù)責(zé)MDR感染患者的病室環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物的收集工作及手衛(wèi)生。

1.2 建立電子化自動監(jiān)控系統(tǒng)

1.2.1 開發(fā)MDR識別系統(tǒng) 根據(jù)醫(yī)院以往MDR監(jiān)控的資料，由醫(yī)院感染管理科確定目標(biāo)MDR監(jiān)測范圍（見表1），開發(fā)了MDR識別系統(tǒng)，該系統(tǒng)對設(shè)定的目標(biāo)MDR進行自動篩查。

表1 目標(biāo)MDR監(jiān)測范圍

1.2.2 電子化篩查系統(tǒng)及報告流程 與醫(yī)院實驗室的檢驗報告系統(tǒng)相連接，系統(tǒng)一旦捕獲目標(biāo)MDR即自動發(fā)送電子信息至臨床科室提示醫(yī)生開出隔離醫(yī)囑。同時，醫(yī)院感染管理科專職人員每日通過系統(tǒng)進行實時監(jiān)測，及時準(zhǔn)確地掌握每日各病區(qū)MDR的檢出情況，經(jīng)確認(rèn)需隔離的病例由醫(yī)院感染管理科專職人員通知臨床科室秘書確保醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑并通知護士立即啟動接觸隔離措施。

1.2.3 暴發(fā)流行預(yù)警系統(tǒng) 借助醫(yī)院檢驗系統(tǒng)（LIS）的細(xì)菌檢測結(jié)果，對1周內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)3例同種耐藥菌即自動啟動潛在暴發(fā)流行的預(yù)警系統(tǒng)，確保醫(yī)院感染專職人員能有效及時進行調(diào)查分析及干預(yù)。

1.3 MDR暴發(fā)流行應(yīng)急演練 每年1次由醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科牽頭，成立由護理部、檢驗科、感染性疾病科、重癥監(jiān)護病房、呼吸治療科、后勤保障等部門組成的暴發(fā)流行應(yīng)急演練小組，通過模擬3例醫(yī)院獲得性MDR感染暴發(fā)流行案例，現(xiàn)場演練對暴發(fā)流行事件的發(fā)現(xiàn)、上報、專家診治、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查及消毒隔離防護、后續(xù)追蹤等一系列應(yīng)急處理及控制流程，并于演練結(jié)束后，將整個演練小組分為醫(yī)療組、護理后勤組、檢驗醫(yī)院感染組對演練過程進行檢討分析，發(fā)現(xiàn)演練過程中存在的問題及缺陷，由現(xiàn)場專家及時討論解決。

1.4 培訓(xùn)考核 由醫(yī)院感染管理科設(shè)定每年的培訓(xùn)計劃，內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理科講授MDR管理制度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、隔離預(yù)防、手衛(wèi)生方法，感染性疾病科講授MDR感染流行及控制，藥劑科講授抗菌藥物不合理使用情況分析，檢驗科對本院細(xì)菌耐藥流行現(xiàn)狀進行反饋。除全院性培訓(xùn)外，對耐藥菌發(fā)生率較高的科室和感染風(fēng)險等級不同的科室人員進行專項培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理科通過網(wǎng)上考試、每月質(zhì)量控制巡查中現(xiàn)場提問等方式，確保和促進醫(yī)護人員對MDR防控知識的掌握并通過電腦屏保和微信群的方式定期提供更新的耐藥菌防控資訊。

1.5 醫(yī)院感染周活動 以遏制耐藥為主題開展的醫(yī)院感染周活動，通過授課、知識競賽、防護用品正確穿戴的實踐演練及比賽、各部門防護用品配備的現(xiàn)場核查等方式提高醫(yī)護人員的MDR防控技能。

2 結(jié) 果

2.1 MDR菌株的檢出率 以多學(xué)科團隊模式介入前的2013年為基線值，對比介入后MDR菌株的檢出率。2013年檢出主要流行的目標(biāo)MDR1 245株，介入措施后在患者總住院日增加的情況下，各MDR檢出數(shù)反而降至1 040株，見表2。

表2 多學(xué)科團隊模式介入前后MDR菌株的檢出率情況

2.2 MDR暴發(fā)流行情況 2013年發(fā)生碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌致血流感染的暴發(fā)流行事件1起，介入措施后2014年暴發(fā)流行事件0起。

3 體 會

MDR在醫(yī)療機構(gòu)的流行已經(jīng)成為醫(yī)院感染管理中的難題之一[5]，不僅治療困難，預(yù)防、控制也很困難，究其原因主要是臨床醫(yī)護人員對MDR的流行趨勢及危害認(rèn)識不足，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的MDR防控制度及有效及時的MDR監(jiān)控和報告系統(tǒng)，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性低，環(huán)境、物品清潔消毒不到位，抗菌藥物的使用欠規(guī)范等。臨床中任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都將造成MDR的醫(yī)院內(nèi)傳播，因此需依賴多團隊協(xié)作以有效控制MDR的院內(nèi)傳播及耐藥趨勢的加重。而精準(zhǔn)并快速的診斷和治療，抗菌藥物的謹(jǐn)慎使用，傳播預(yù)防、宣教等被認(rèn)為是有效的控制策略。多學(xué)科團隊模式的介入恰是確保這些策略得以實施，因成員各司其職，使MDR的監(jiān)測、判斷、報告、防控、消毒隔離措施、提供最佳感染治療方案以及合理使用抗菌藥物等各個環(huán)節(jié)都有專人監(jiān)控并落實到位。同時，電子化篩查系統(tǒng)的應(yīng)用使MDR的篩查由以往每天耗時約1 h人工操作縮短至數(shù)秒，在確保目標(biāo)耐藥菌篩查的即時性和精準(zhǔn)度的同時也使醫(yī)院感染管理專職人員可以將節(jié)省的時間更多的用于臨床指導(dǎo)與督查，便于及早發(fā)現(xiàn)可疑的潛在暴發(fā)流行，以便決定是否采取積極有效的干預(yù)，避免暴發(fā)流行的發(fā)生。MDR暴發(fā)流行應(yīng)急演練既檢驗了相關(guān)科室人員對醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測等工作的實踐能力，也檢驗各相關(guān)科室的實際判斷能力和協(xié)調(diào)配合能力，通過演練評估應(yīng)急防控效果進一步提高醫(yī)護人員及相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的處理能力。并且，通過宣教、培訓(xùn)、考核、醫(yī)院感染周宣傳等方式持續(xù)不斷地強化了醫(yī)護人員的MDR知識及防控能力，為有效的控制MDR醫(yī)院內(nèi)傳播提供了技術(shù)保障。本研究顯示，以多學(xué)科團隊模式介入后2014年MDR菌株的檢出率較介入前2013年低，說明多學(xué)科團隊模式的控制與管理能有效降低MDR發(fā)生率和暴發(fā)流行。

[1] World Health Organization.The evolving threat of antimicrobial resistance：options for action[EB/OL].[2016-01-20].http：//whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503181_eng.pdf.

[2] Hu F，Chen S，Xu X，et al.Emergence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae clinical isolates from a teaching hospital in Shanghai，China[J].J Med Micribiol，2012，61（Pt1）：132-136.

[3]Van Duin D，Kaye KS，Neuner EA，et al.Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae：a review of treatment and outcomes[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2013，75（2）：115-120.

[4]胡必杰.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：185-198.

[5]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

R197.323.2

C

1671-9875（2017）01-0063-03

同俏靜（1972-），女，碩士，副主任護師.

2016-09-15

葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.021