徐 權，譚思源，陳桂林，張 磊

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224006）

目標監(jiān)測與強化護理干預對ICU呼吸機相關性肺炎效果研究

徐 權，譚思源，陳桂林，張 磊

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224006）

目的 觀察目標監(jiān)測與強化護理干預對重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的控制效果。方法醫(yī)院感染管理專職人員與ICU院感監(jiān)控人員負責對入住ICU使用呼吸機輔助呼吸48 h的患者進行目標監(jiān)測。2013年收治的635例呼吸機使用患者為對照組，采取目標監(jiān)測與常規(guī)護理措施；2014年收治702例呼吸機使用患者為觀察組，采取目標監(jiān)測與強化護理干預措施，強化護理干預包括提高手衛(wèi)生依從性、促進執(zhí)行床頭抬高措施、改進口腔護理方法、護理院感質量查房、實時監(jiān)控信息系統(tǒng)管理等。結果ICU的呼吸機相關性肺炎千日感染率，對照組為21.48‰，觀察組為12.01‰，經比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論目標性監(jiān)測與強化護理干預能降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。

呼吸機相關性肺炎；目標監(jiān)測；重癥監(jiān)護病房；強化護理干預

重癥監(jiān)護病房（ICU）是醫(yī)院感染患病率最高的科室，ICU醫(yī)院感染的發(fā)生主要與相關的侵入性診療操作有關，其中以呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的患病率為最高，在ICU發(fā)生感染的患者中VAP高達47%，病死率20%～70%[1]。VAP的發(fā)生會延長患者ICU治療時間和住院時間，增加患者的病死率和醫(yī)療費用，給患者和社會帶來沉重的負擔[2]。預防VAP是醫(yī)院感染控制的重點工作之一，為了有效地預防和控制ICU的VAP，2014年1月至12月，本院ICU對呼吸機置管患者在目標監(jiān)測基礎上實施強化干預，使VAP感染率明顯降低，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：本院ICU住院危重患者，行呼吸機置管及目標監(jiān)測。2013年1月至2014年12月，符合納入標準的患者1 337例，呼吸機置管總天數(shù)為7 327 d，按強化護理干預實施前后進行分組，2013年1月至12月（實施前）收治635例為對照組，2014年1月至12月（實施后）收治702例為觀察組。對照組：男392例，女243例；年齡1～94歲，平均55.52歲；行呼吸機置管時間1～56 d。觀察組：男485例，女217例；年齡1～95歲，平均55.21歲；行呼吸機置管時間1～65 d。兩組患者的一般情況經比較，無統(tǒng)計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取ICU機械通氣患者常規(guī)護理措施。參照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[3]《江蘇省醫(yī)院感染ICU目標性監(jiān)測指南》[4]開展目標監(jiān)測，要求登記ICU患者日志和ICU患者臨床病情分級登記表。ICU監(jiān)控護士與感染管理科專職人員持續(xù)對入住ICU48 h后所有機械通氣的患者進行跟蹤監(jiān)測，對轉出ICU的患者隨診48 h，并按要求填寫相關監(jiān)測登記表。發(fā)生醫(yī)院感染患者，填寫登記表并上報感染管理科，定期整理監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2.2 觀察組 在對照組目標監(jiān)測基礎上增加強化護理干預。

1.2.2.1 分析ICU患者VAP感染發(fā)病原因 對ICU患者VAP發(fā)病率高的原因進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員對目標監(jiān)測目的以及實施方案事項認識不足，對VAP的診斷標準掌握不夠準確，預防控制措施執(zhí)行不到位，相關操作技術未得到及時的改進。

1.2.2.2 針對原因實施干預 將VAP目標監(jiān)測實施方案和預防控制措施進行多種形式強化培訓。護士醫(yī)生共同對建立人工氣道患者進行每日評估；監(jiān)控護士與感染管理專職人員每日定時巡視督查ICU目標監(jiān)測方案的落實，查看重點部位監(jiān)測評估記錄、了解病情和感染發(fā)生情況。應用計算機監(jiān)控管理系統(tǒng)對感染患者進行實時監(jiān)控，每天對預警患者進行重點觀察，對存在問題階段性分析討論，及時實施相應護理干預措施，并通過醫(yī)院質量查房推動質量持續(xù)改進，促進VAP預防與控制。針對ICU患者VAP的防控，修訂完善可操作性的護理干預控制措施，主要內容：如無禁忌證，床頭抬高30～45°；呼吸機回路及密閉吸痰裝置定期更換，如有污染及破損及時更換呼吸機管路；采用一次性持續(xù)滴注加熱密閉濕化罐，濕化液為滅菌水，每天更換，同時及時傾倒冷凝水，積水杯水位保持在最低位；經口氣管插管口腔護理，4次/d，使用沖吸式口腔護理，沖洗液為氯己定和碳酸氫鈉交替使用；吸痰時嚴格無菌操作；加強手衛(wèi)生知識的培訓，提供便捷的手衛(wèi)生設施，通過隱蔽式的現(xiàn)場觀察及監(jiān)督，提高手衛(wèi)生依從性和正確率；建立人工氣道的患者每日進行評估，每班交接，盡早拔管，建立人工氣道的患者使用可吸引氣管內導管，持續(xù)聲門下吸引，維持合適的氣囊壓，每4 h測量1次；加強拔管指征的評估，減少再插管率；持續(xù)鎮(zhèn)靜患者執(zhí)行每日喚醒，進行病情評估，及時修正機械通氣策略，盡量減少機械通氣時間；落實醫(yī)院感染管理制度，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，加強ICU病區(qū)的清潔和消毒，保持室內空氣凈化系統(tǒng)的有效性，做好檢查維護工作，保持室內空氣潔凈、清新、濕潤，室溫保持在24～26℃，濕度為50%～60%，環(huán)境物體表面使用一次性消毒濕巾擦拭，多重耐藥菌感染患者單間或分區(qū)安置，嚴格實施隔離與防控措施，每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務人員手的細菌學監(jiān)測工作，嚴格管理制度，限制探視；定期進行護理院感質量查房，發(fā)現(xiàn)問題限期整改，保證重點環(huán)節(jié)管理質量。所有策略的實施都由專人監(jiān)督強化管理。

1.3 評價方法 觀察兩組患者ICU期間VAP發(fā)生情況，同時統(tǒng)計VAP患者千日感染率、床頭抬高執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及手衛(wèi)生正確率。VAP診斷標準參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制訂的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[5]。VAP患者千日感染率=使用呼吸機患者中肺炎人數(shù)/患者使用呼吸機總日數(shù)×1 000‰。床頭抬高執(zhí)行率=觀察期間床頭抬高符合要求的患者次數(shù)/觀察患者床頭抬高執(zhí)行情況的總次數(shù)×100%。手衛(wèi)生執(zhí)行率=觀察期間護理人員實際手衛(wèi)生的次數(shù)/護理人員應該手衛(wèi)生的次數(shù)×100%。手衛(wèi)生正確率=觀察期間護理人員手衛(wèi)生中正確的次數(shù)/護理人員實際手衛(wèi)生的次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

實施目標監(jiān)測與強化護理干預前后床頭抬高執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生正確率及VAP患者千日感染率等各項觀察指標的比較見表1。

表1 實施目標監(jiān)測與強化護理干預前后各項觀察指標的比較

3 討 論

3.1 ICU實施目標監(jiān)測與強化護理干預可降低VAP的發(fā)生率 ICU患者病情危重，VAP發(fā)生率高，護理干預尤為重要，雖然管理者制定了護理常規(guī)并要求護士予以執(zhí)行，但由于護理人員認識不足及技術水平有限，缺乏具體的實施方法，護士對某些措施依從性并不高，ICU的VAP感染沒有達到有效的控制?；诖耍驹阂罁?jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《江蘇省醫(yī)院感染ICU目標性監(jiān)測指南》，規(guī)范深入開展ICU目標監(jiān)測，同時針對性進行強化護理干預，使目標監(jiān)測與強化護理干預有效結合，提高各項措施的執(zhí)行力，從而有效降低VAP發(fā)生。表1結果顯示，對照組ICU的VAP患者千日感染率較高為21.48‰，觀察組VAP感染率顯著下降，患者千日感染率為12.01‰，以比較，差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 強化護理干預措施的優(yōu)勢分析

3.2.1 洗手是預防醫(yī)院感染最簡單有效的方法

醫(yī)務人員手是傳播醫(yī)院內肺炎病原菌的重要途徑[6]。在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員及保潔員的手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生意識淡薄，不能按照規(guī)范執(zhí)行，實施強化護理干預前手衛(wèi)生依從率低為42.48%，通過加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生培訓，完善洗手設施，定期反饋科室手衛(wèi)生依從性，并通過醫(yī)院政策層面對科室使用手衛(wèi)生用品的支持以及合理安排護理工作等一系列措施不間斷干預，使醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率和正確率逐步上升為82.14%和87.92%，而ICU的VAP例次感染率呈現(xiàn)下降趨勢，說明提高手衛(wèi)生依從率可有效降低VAP的發(fā)生。

3.2.2 床頭抬高能預防VAP 對機械通氣的患者在無禁忌證的情況下床頭抬高30～45°可有效防止因消化道食物反流引起誤吸而導致的VAP[7]，抬高床頭的另外一個好處是改善患者的通氣功能，床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經脫機的患者，抬高床頭會令其較容易用力作自主式呼吸。但臨床上危重患者床頭抬高依從性低，未采取干預措施之前，本院ICU危重患者床頭抬高依從性低，執(zhí)行率僅為35.48%，通過制定床頭抬高標準及監(jiān)測方法，以床頭抬高角度≥30°，患者體位無下滑為合格。并要求ICU護士長、監(jiān)控護士、護理組長每天在3：00、9：00、15：00、21：00等時間段對患者進行檢查并簽名，不符合要求的及時提醒，經過反復督促考核干預后，執(zhí)行力明顯提高，床頭抬高執(zhí)行率達到88.78%。

3.2.3 口腔護理操作方法的改進對VAP感染有直接影響 監(jiān)測中不斷改進口腔護理操作方法，如在口腔護理時，不同以往采取棉球擦洗，利用口腔沖洗器，可帶負壓吸引的刷頭，同時進行沖刷吸，對去除口腔內頑固性污漬、血痂、牙菌斑等清潔更徹底、更直接。口腔護理由2次/d改為4次/d，在口腔護理沖洗液選擇方面，從以往單一的等滲鹽水改換為氯己定漱口液和碳酸氫鈉交替使用，去除口腔細菌的滋生和定植，呼吸道感染明顯降低?？梢娍谇蛔o理操作方法的改進有利于降低患者VAP的發(fā)生。

3.2.4 通過護理和醫(yī)院感染管理聯(lián)合質量查房可推動預防控制措施的進一步落實 醫(yī)護人員在執(zhí)行預防VAP等醫(yī)院感染預防控制措施的依從性不夠，存在許多長期不易改變的行為習慣。通過ICU質量查房，對難以解決問題現(xiàn)場提出，討論處理的方法，存在的薄弱環(huán)節(jié)進行針對處理，制定考核制度并每月考核。每天ICU護士長、監(jiān)控護士、院感專職人員共同督導，對床頭抬高、手衛(wèi)生、口腔護理、使用呼吸機評估等措施以表格形式進行評價和記錄，定期對存在問題進行反饋整改，并將考核情況與質量考評掛鉤，從而使VAP預防控制措施執(zhí)行率明顯提高。

3.2.5 信息化實時監(jiān)控系統(tǒng)管理再一次保證制度的落實 每日通過查看系統(tǒng)預警，提醒醫(yī)生護士重點觀察，發(fā)現(xiàn)有VAP感染征象患者及時采取控制措施，定期分析科室本階段VAP病原菌分布及耐藥情況，調整抗菌藥物，使抗菌藥物應用合理化、規(guī)范化。

[1]許勤，王婷，宋燕波.以科室為單位強化ICU護士呼吸機相關性肺炎循證護理培訓[J].中華護理雜志，2010，45（4）：318-320.

[2]余元華，符湘云，王患芳，等.PDCA循環(huán)法在控制ICU患者呼吸機相關性肺炎中的應用[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（4）：275-276.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會．wS／T 312—2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范[S]．北京：中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會，2009．

[4] 江蘇省醫(yī)院感染管理質量控制中心．江蘇省醫(yī)院感染ICU目標性監(jiān)測指南[S]．南京：江蘇省衛(wèi)生廳，2011.

[5] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）[J].中華內科雜志，2013，52（6）：524-543．

[6]蒲丹，譚成，饒莉.呼吸機相關肺炎的預防控制策略[J].西部醫(yī)學，2011，23（1）：178-180.

[7]馬新利，吳淑華，段萍，等.預防呼吸機相關肺炎的集束化管理[J]．中國感染控制雜志，2012，11（4）：302-304.

R197.323.4

A

1671-9875（2017）01—0074-04

徐權（1966-），女，本科，副主任護師.

2016-08-25

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.025