呂祝英+雷志鍇

[摘要] 目的 探討超聲技術(shù)在鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與甲狀腺微小癌中的臨床應用效果。 方法 選擇2011年1月～2015年6月在我院治療的甲狀腺內(nèi)單發(fā)低回聲病灶患者162例的臨床資料進行回顧性分析。所有患者均行超聲檢查、超聲彈性成像技術(shù)分析，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查，經(jīng)病理檢查明確診斷。 結(jié)果 超聲常規(guī)檢查與病理結(jié)果診斷一致性Kappa=0.531，說明兩者結(jié)果有中等一致性。彈性成像與病理結(jié)果診斷一致性Kappa=0.771，說明兩者結(jié)果有高度一致性。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查與病理結(jié)果診斷一致性Kappa=0.939，說明兩者結(jié)果幾乎一致。 結(jié)論 超聲在鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與甲狀腺微小癌中具有較好的臨床應用效果，尤其是超聲引導下細針穿刺細胞學檢查。

[關(guān)鍵詞] 超聲技術(shù)；局灶性甲狀腺炎；甲狀腺微小癌；鑒別診斷

[中圖分類號] R445.1；R581.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0112-05

甲狀腺炎是指甲狀腺組織發(fā)生變形、滲出、壞死、增生等炎癥性病理改變而導致的臨床病癥。典型的甲狀腺炎大多呈彌漫性，單發(fā)局灶性甲狀腺炎臨床較為少見。局灶性橋本氏甲狀腺炎通常被認為是橋本氏甲狀腺炎的低級或者早期階段，是病灶區(qū)域淋巴細胞的局灶性浸潤[1]。亞急性甲狀腺炎大多也成彌漫性甲狀腺腫大，但病情遷延的患者，可出現(xiàn)局灶性無痛性病灶。局灶性甲狀腺炎在超聲下的表現(xiàn)呈多樣性，部分與甲狀腺乳頭狀癌相似，容易引起誤診。超聲是臨床常用的甲狀腺炎無創(chuàng)的輔助檢查方法，但常規(guī)超聲在鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與甲狀腺微小癌方面存在局限性。超聲彈性成像是一種新的超聲檢查技術(shù)，是利用超聲探頭將受壓回聲信號移動幅度實時形成能夠反映組織硬度的彩色圖譜，當發(fā)生病變時，病灶的彈性與正常組織間存在差異。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查是目前臨床上常用的診斷癌癥的有效方法。本研究分析局灶性甲狀腺炎以及甲狀腺微小癌超聲影像學特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2015年6月在我院治療的甲狀腺內(nèi)單發(fā)低回聲病灶患者162例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：所有患者均經(jīng)超聲檢查，病灶最大直徑在1.0 cm及以下，病灶外腺體回聲均勻，所有患者均行超聲檢查、超聲彈性成像技術(shù)分析，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查，所有患者均行病理檢查明確診斷，超聲隨訪12～18個月，所有患者均為首次發(fā)病，首次確診，確診前未經(jīng)藥物、手術(shù)、131I治療。排除不符合上述納入標準的患者。162例患者中男58例，女104例，年齡28～71歲，平均（48.7±11.5）歲。

1.2 檢查方法

1.2.1超聲檢查 使用Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，使用LA-523線陣探頭，頻率13 MHz?；颊哐雠P，墊高肩部，充分暴露甲狀腺。超聲常規(guī)檢查，觀察甲狀腺大小、形態(tài)、回升情況等。

1.2.2超聲彈性成像 取樣框超過病灶，清晰顯示各層組織硬度，選擇同層深度的正常甲狀腺組織為對照，操作時避開氣管及大血管。測定彈性平均及彈性應變率比值。輕輕壓迫探頭，幅度1～2 mm，頻率2次/s，壓力曲線在±1之內(nèi)，二維圖像與彈性成像圖像雙成像模式。彈性成像分級：0級為紅、綠、藍色彩相間；病灶及周圍組織綠色，內(nèi)有點狀、條狀紅色，為Ⅰ級；病灶綠色為主，散在藍色，有條狀、片狀紅色為Ⅱ級；藍綠色相間，分布不規(guī)則，或者主要為藍色，少量紅色為Ⅲ級；病灶藍色，散在綠色，無紅色為Ⅳ級。

1.2.3 超聲引導下細針穿刺細胞學檢查 確定進針深度、角度，并進行體表定位。2%利多卡因1～2 mL局部皮下麻醉。負壓抽吸穿刺，穿刺路線與探頭表面長軸呈30°～40°。超聲引導下，穿刺針進入目標，回拉針栓呈負壓，避開神經(jīng)、大血管、氣管，選擇病灶不同部位，進行取材，囊實性結(jié)節(jié)實性部分、鈣化灶、囊壁等為重點取材位置。標本充足后，消除負壓，拔除枕頭，局部壓迫止血。采集的標本涂片，固定。

1.3觀察指標

以病理結(jié)果為金標準。觀察不同檢查方法的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值。敏感度：a/a+c，特異度：d/b+d，準確性a+d/a+b+c+d，陽性預測值：a/a+b，陰性預測值：d/c+d，a、b、c、d分別代表：真陽性、假陽性、假陰性、真陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，采用Kappa系數(shù)分析超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性，Kappa系數(shù)0.00～0.20表示極低的一致性，0.21～0.40表示一般的一致性，0.41～0.60 表示中等的一致性，0.61～0.80表示高度的一致性，0.81～1.00表示幾乎完全一致。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果

162例患者病理診斷結(jié)果中39例為局灶性甲狀腺炎，其中36例為橋本甲狀腺炎，3例為亞急性甲狀腺炎；123例為甲狀腺微小癌。

2.2超聲常規(guī)檢查

常規(guī)超聲包括二維超聲檢查及彩色多普勒超聲檢查，觀察病灶部位、形狀、大小、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部及周邊血流情況等。局灶性甲狀腺炎在二維超聲下表現(xiàn)為不規(guī)則片狀低回聲，邊界大多欠清晰，無明顯包膜，內(nèi)部回聲不均勻（封三圖2）。甲狀腺微小癌常規(guī)超聲下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣低回聲，邊界尚清晰或者欠清晰，內(nèi)部回聲不均（封三圖3）。常規(guī)超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比見表1。常規(guī)超聲鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與甲狀腺微小癌的敏感性為56.4%（22/39），特異性為91.9%（113/123），準確性為83.3%（135/162），陽性預測值為68.8%（22/32），陰性預測值為86.9%（113/130）。超聲常規(guī)檢查與病理結(jié)果診斷一致性Kappa=0.531，說明兩者結(jié)果有中等一致性。

2.3超聲彈性成像診斷結(jié)果

甲狀腺正常組織彈性成像圖主要為綠色。局灶性甲狀腺炎成像以綠色為主，彈性分級：11例Ⅰ級，21例Ⅱ級，7例Ⅲ級。甲狀腺微小癌成像主要為藍色，彈性分級：7例Ⅰ級，15例Ⅱ級，74例Ⅲ級，27例Ⅳ級。參考資料，將2.29作為診斷臨界點，低于2.29診斷為局灶性甲狀腺炎，2.29及以上診斷為甲狀腺微小癌。彈性成像與病理結(jié)果對照見表2。彈性成像鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與甲狀腺微小癌的敏感性為66.7%（26/39），特異性為83.7%（103/123），準確性為79.6%（129/162），陽性預測值為56.5%（26/46），陰性預測值為88.8%（103/116）。彈性成像鑒與病理結(jié)果診斷一致性Kappa=0.771，說明兩者結(jié)果有高度一致性。

2.4超聲引導下細針穿刺細胞學檢查

162例患者均行超聲引導下細針穿刺細胞學檢查，37例診斷為甲狀腺炎，120例診斷為甲狀腺微小癌，5例取材欠佳，甲狀腺細胞量少，未能診斷。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查與病理結(jié)果對比見表3。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與甲狀腺微小癌的敏感性為89.7%（35/39），特異性為99.2%（122/123），準確性為79.6%（129/162），陽性預測值為89.7%（35/36），陰性預測值為96.8%（122/126）。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查與病理結(jié)果診斷一致性Kappa=0.939，說明兩者結(jié)果幾乎一致。超聲引導下細針穿刺見封三圖4。

3討論

甲狀腺炎臨床表現(xiàn)多種多樣，因此甲狀腺炎涉及甲狀腺疾病的各個方面，需要與許多甲狀腺疾病進行鑒別診斷，了解甲狀腺炎的各種類型和臨床特點具有重要意義。本病是一種自身免疫性疾病，在多數(shù)患者的血清和甲狀腺組織內(nèi)含有針對甲狀腺抗原的抗體，主要有甲狀腺球蛋白抗體（TGA）、甲狀腺微粒體抗體（MCA）、甲狀腺細胞表面抗體（FCA）、甲狀腺膠質(zhì)第二成分（CA2）等。前兩者具有臨床實用價值。正常人血清中甲狀腺球蛋白抗體值為1∶32，很少超過1∶256，微粒體抗體值在1∶4以下；而在慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者的血清中，這兩種抗體值可分別高達1∶2500和1∶640以上。目前，該病由于免疫耐受性遭受破壞所致，歸納起來有兩點，一是靶器官因某種原因引起抗原性改變，使自已變成“非己”而加以排斥；另一是免疫活性細胞發(fā)生突變，抑制T細胞減少，B細胞失去抑制而更活躍，產(chǎn)生過量的抗體。當抗體抗原結(jié)合時，形成的抗原抗體復合體掩蓋在甲狀腺細胞表面，K細胞與之結(jié)合而受到激活。K細胞是一種殺傷淋巴細胞，具有抗體依賴性細胞介導免疫的細胞毒作用，激活后釋出細胞毒，造成甲狀腺細胞的破壞。此外，對這些免疫異常的發(fā)生也必須考慮到遺傳因素，同一家族中半數(shù)的同胞兄弟姊妹抗體水平顯著升高，并發(fā)生多起橋本病。Moens認為本病可能與人類白細胞HLA系統(tǒng)的DRW3和B8有關(guān)，這是先天性抑制T細胞的功能缺陷。盡管對本病的發(fā)病機制有了一些了解，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的病因尚待進一步闡明。

橋本氏甲狀腺炎起病緩慢，發(fā)病時多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，邊界清楚，部分患者可有壓迫癥狀。初期時常無特殊感覺，甲狀腺機能可正常，少數(shù)患者早期可伴有短暫的甲亢表現(xiàn)，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)甲狀腺功能低下。病患常表現(xiàn)怕冷、水腫、乏力、皮膚干燥、腹脹、便秘、月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。橋本氏甲狀腺炎特征是自身抗原抗體反應導致的甲狀腺功能改變。橋本氏甲狀腺炎通常發(fā)病緩慢，病程遷延。典型的橋本氏甲狀腺炎甲狀腺腫大承諾彌漫性，堅硬的腫大，并且自身抗體陽性。橋本氏甲狀腺炎超聲表現(xiàn)多樣，與淋巴細胞分布、浸潤范圍、纖維組織增生程度等有關(guān)[2，3]。甲狀腺明顯腫大，峽部顯著，腺體回聲降低，增粗，散在分布低回聲及條帶狀稍強回聲，呈不規(guī)則“網(wǎng)格”狀[4，5]。CDFI顯示血流信號豐富，回聲越低的部位，血流越豐富，有“火海征”，中晚期血流信號可正常，伴有纖維化時，血供可顯著減少，甚至完全消失[6，7]。

亞急性甲狀腺炎典型的表現(xiàn)為甲狀腺劇痛，通常疼痛開始于一側(cè)甲狀腺的一邊，很快向腺體其他部位和耳根及頜部放散，常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛，也可有發(fā)熱，病后3～4 d內(nèi)達到高峰，1周內(nèi)消退，也有不少患者起病緩慢，超過1～2周，病情起伏波動持續(xù)3～6周，好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月內(nèi)可有多次復發(fā)，甲狀腺可較正常時體積增大2～3倍或者更大，接觸時壓痛明顯。病后1周內(nèi)，約一半患者伴有甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)，如興奮、怕熱、心慌、顫抖及多汗等；這些癥狀是由于急性炎癥時從甲狀腺釋放出過量的甲狀腺激素引起的，在疾病消退過程中，少數(shù)患者可以出現(xiàn)腫脹、便秘、怕冷、瞌睡等甲狀腺功能減低表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)持續(xù)時間不長，最終甲狀腺功能恢復正常。急性甲狀腺炎常常繼發(fā)于上呼吸道感染，發(fā)病時，血清中的抗病毒抗體滴度會升高。甲狀腺濾泡完整性被破壞，TH與碘化酪氨酸釋放進入血液循環(huán)，血清T3及T4水平升高，出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，TSH不能增加放射性碘攝取，131I攝入率下降，積極治療，能夠在24 h內(nèi)癥狀改善。典型的病例，結(jié)合實驗室檢查，容易診斷。典型的急性甲狀腺炎超聲聲像圖早期主要表現(xiàn)為甲狀腺邊界模糊，云霧狀弱回聲，回聲不均，無明顯邊界，病灶與頸前肌無粘連，患者吞咽時可發(fā)現(xiàn)甲狀腺相對與頸前肌有運動，探頭加壓出現(xiàn)明顯壓痛[8，9]。彩色超聲顯示病灶區(qū)域內(nèi)血流信號稀少，雜亂，血流參數(shù)低速低阻，有甲亢癥狀者，甲狀腺內(nèi)血流也不增加；中期為疾病進展期，低回聲可融合呈片狀，低回聲邊界可變得較為清晰[10，11]。炎癥進一步進展，炎性細胞可侵犯頸前肌群，甲狀腺與頸前肌間間隙可消失，表現(xiàn)為彌漫性輕度粘連，與癌性粘連不同，患者做吞咽動作，甲狀腺與頸前肌的相對運動消失。在恢復期，炎性細胞浸潤，纖維細胞增生，病變區(qū)域減小，甚至消失。探頭加壓可無疼痛。CDFI顯示無異常的血流信號。

超聲彈性成像技術(shù)是利用超聲探頭將受壓回聲信號移動幅度實時形成能夠反應組織硬度的彩色圖譜，當發(fā)生病變時，病灶的彈性與正常組織間存在差異[12，13]。不同病理結(jié)構(gòu)病灶間彈性也不同，從而幫助鑒別病變性質(zhì)。即使對直徑1 cm以下的微小病灶，超聲彈性成像也具有較好的敏感性及特異性[14，15]。在本次研究中，用超聲彈性成像技術(shù)鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與甲狀腺微小癌敏感性為66.7%（26/39），特異性為83.7%（103/123），準確性為79.6%（129/162），陽性預測值為56.5%（26/46），陰性預測值為88.8%（103/116）。與病理結(jié)果診斷一致性Kappa=0.771，說明兩者結(jié)果有高度一致性。其與病理的一致性高于常規(guī)超聲。局灶性甲狀腺炎的最高值與甲狀腺微小癌的最低值之間有交叉。局灶性亞急性甲狀腺炎組織硬度偏高，接近惡性病灶，與組織細胞、多核巨細胞形成肉芽腫有關(guān)，尤其病程長者，質(zhì)地更硬[16-18]。甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生砂礫樣鈣化，增加病灶硬度，SR值增大，而濾泡癌分化相對較好，纖維成分相對較少，細胞成分多，質(zhì)地相對較軟，SR值相對較小[19，20]。

細針穿刺細胞學檢查是有效的定性診斷方法，對于較小的或者位置較深的病灶，常常需要在超聲引導下進行穿刺，能提高穿刺的準確率。超聲引導下穿刺的次數(shù)較多，多角度取材，能夠盡量保障取材。在抽吸標本的同時能夠留取凝血組織塊及圖片送病理。該方法可快速準確定性診斷，尤其良心病變，避免不必要的手術(shù)治療。在本次研究中，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查對局灶性甲狀腺炎及甲狀腺微小癌的鑒別診斷與病理結(jié)果幾乎一致。但該檢查方法也有一些局限性。結(jié)節(jié)過小者，針吸穿刺并不是100%會得到診斷，是否成功與細胞病理學家經(jīng)驗、操作者經(jīng)驗、頸部解剖結(jié)構(gòu)等有關(guān)。細胞學方法不能鑒別濾泡性甲狀腺癌與乳頭狀癌，尤其是標本中含有大量濾泡及嗜酸細胞時。細胞學不能反映組織內(nèi)膜細胞間的關(guān)系。本次研究中有5例患者標本取材不滿意。對于不滿意的患者，可重復取材，直到滿意為止。

綜上所述，普通超聲對局灶性甲狀腺炎與甲狀腺微小癌的鑒別診斷與病理結(jié)果呈中度一致性，而超聲彈性成像屬于半定量檢查，與病理結(jié)果具有高度的一致性，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查與病理學結(jié)果幾乎一致，能夠定性診斷。臨床上可聯(lián)合三種檢查方法定性診斷。

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（收稿日期：2016-06-29）