胡永軍，岑萬春，李正云，霍 理

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科 401320)

PVP術后直腸上段壞死伴全腹膜炎1例*

胡永軍，岑萬春，李正云，霍 理△

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科 401320)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs)，采用經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療，臨床療效滿意，術后并發(fā)癥少。關于術后并發(fā)癥的報道也多，但關于術后出現(xiàn)腸道問題的報道相對較少。本科室2015年3月收治1例患者，采用PVP治療，術后出現(xiàn)不明原因的直腸上段壞死伴全腹膜炎，經(jīng)積極處理，痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，85歲，入院3個月前自覺出現(xiàn)不明原因的腰部疼痛，位于腰骶部兩側(cè)，呈持續(xù)性脹痛，體位變化時加重，無下肢疼痛及麻木感，未引起重視。2個月前曾在本院檢查，腰椎X線片提示腰4椎體壓縮性骨折，骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松，經(jīng)保守治療后癥狀緩解。近1個月患者自覺有病情加重，行動困難，起床需人攙扶，行走緩慢；2015年3月本院門診求治，門診以腰椎骨折收入住院。入院查體:痛苦貌,心肺及腹部無異常發(fā)現(xiàn)。脊椎外觀無畸形，胸11到腰5棘突叩痛，腰椎棘旁軟組織廣泛壓痛，腰椎活動因疼痛受限。下肢各關節(jié)活動范圍正常，雙髖關節(jié)“4”字試驗陰性。皮膚感覺及肌力正常，肌張力不高，膝反射及踝反射對稱引出。病理征陰性。腰椎X線片：腰1、2椎體楔形變，腰4椎體壓縮約1/2；腰椎骨質(zhì)疏松。腰椎MRI檢查提示：腰2、4椎體壓縮性骨折伴腰4椎體附件骨髓水腫，周圍軟組織腫脹。入院診斷：(1)腰2、4椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折；(2)骨質(zhì)疏松癥(重度)?；颊呷朐汉笸晟票匾g前準備，于入院后第三天在局部麻醉下行腰2、4椎體經(jīng)皮椎體成形術,術中全程用C型臂X線機透視引導，手術順利,術后腰痛減輕,可離床活動。術后腰椎正側(cè)位片提示腰2、4椎體內(nèi)骨水泥分布滿意，未見滲漏(圖1)。術后第3天中午解大便時出現(xiàn)短暫暈厥,鮮血便,并腹痛逐漸加重,心率增快，達130次/分鐘。請普外科會診，考慮下消化道出血,經(jīng)補液止血治療血便減少,但腹痛加重,行腹部CT檢查考慮消化道穿孔。普外科行急診剖腹探查手術，術中探查見：腹腔內(nèi)有約500 mL糞水樣渾濁液體，探查腸管無穿刺傷痕跡；直腸上段明顯擴張，成紫色，趨于壞死，鄰近動脈未發(fā)現(xiàn)異常。直腸未捫及包塊，結(jié)腸正常，無擴張，無包塊。其余腹腔臟器均正常。術中予以直腸上段切除、乙狀結(jié)腸單腔造瘺術、腹腔引流術。術后送入ICU監(jiān)護治療。術后病理檢查提示：送檢(部分直腸)黏膜慢性炎伴部分系膜壞疽性炎癥。術后組織討論，考慮腸壞死為腸系膜血栓缺血壞死所致，誘因不明；一致認為與PVP手術無關，排除腫瘤所致壞死。術后因病情反復，多次在ICU與普外科之間轉(zhuǎn)科治療，住院近2個月出院，出院時生命體征正常，左下腹造瘺口排氣排便通暢，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。出院后除注意飲食結(jié)構、多下床外，需永久應用人工肛門袋。

A：術前X線片正位顯示腰椎退變，輕度側(cè)凸；B：術前X線片側(cè)位顯示腰2、4椎體壓縮，高度丟失；C：術前MRI檢查T1相位顯示腰2、4椎體內(nèi)混雜低信號；D：術前MRI檢查T2相位顯示腰2、4椎體內(nèi)混雜水腫信號；E：術后X線片正位顯示腰2、4椎體內(nèi)骨水泥填充情況，無外漏；F：術后X線片側(cè)位顯示腰2、4椎體內(nèi)骨水泥無外漏，分布滿意。

圖1 患者腰部X線片情況

2 討 論

經(jīng)皮椎體成形術的并發(fā)癥主要與骨水泥滲漏有關，包括壓迫脊髓、神經(jīng)，主要發(fā)生在手術椎體鄰近[1]。骨水泥栓塞并發(fā)癥，肺栓塞報道相對較多[2]。也有學者報道并發(fā)少見的心臟問題:Elapavaluru等[3]報道1例61歲女性患者因T11、L1和L3骨折行PVP術后不到24 h，發(fā)生骨水泥栓塞并發(fā)急性二尖瓣關閉不全、失代償性心臟衰竭，予以急診開放式心臟手術，從左心室取出骨水泥異物；術后恢復出院。但PVP術后發(fā)生腸穿孔的研究少見報道。

醫(yī)源性腸穿孔的報道，分析原因與操作有關，劉進生等[4]報道了行纖維結(jié)腸鏡檢查導致腸穿孔。脊柱后路手術遠離腹腔及腸管，除非是穿刺過程中直接損傷。根據(jù)解剖知識：直腸在第三骶椎水平續(xù)于乙狀結(jié)腸；本例患者是腰2、4椎體骨折，操作的下平面是腰4椎體水平，手術操作平面遠高于直腸，骨科手術醫(yī)生明確術中在C臂引導下穿刺順利，沒有穿出椎弓根外及椎體外，那么直接損傷的原因可以排除，而且普外科探查術中也未發(fā)現(xiàn)有穿刺傷的痕跡。本例患者非急性損傷導致的骨折，引起腹膜后血腫從而導致腸蠕動減慢的情況，而且在入院后也有間歇排大便，提示腸道不存在完全梗阻，通而不暢可能存在。術后X線片證實椎體內(nèi)骨水泥分布滿意，沒有椎體外滲漏，排查骨水泥滲漏的導致原因。PVP術中操作，引起椎體內(nèi)脂肪外溢，出現(xiàn)類似脂肪栓塞，但栓塞在腹腔血管從而導致腸缺血的情況少見。普外科術者探查沒有發(fā)現(xiàn)壞死的直腸附近有明顯的動脈栓塞血栓形成，為此本科室考慮：患者年齡大，由于疼痛導致長期活動減少，臥床時間長，便秘，腸腔內(nèi)糞塊壓迫腸壁致慢性缺血，腸壁變薄，加上局部特殊的解剖結(jié)構和疼痛刺激，致使出現(xiàn)直腸上段缺血壞死導致全腹膜炎。對于這類問題，李永浩[5]對非外傷性穿孔的原因進行了分析后認為：乙狀結(jié)腸與直腸交界處腸壁薄弱，局部有解剖的缺血區(qū)及直角轉(zhuǎn)折。便秘糞塊導致的機械性腸梗阻致腸腔內(nèi)壓力增大，腸壁變薄，以致慢性缺血或穿孔。本例患者情況與此基本符合，老年人血管硬化導致該區(qū)域腸管血供不良也可能是出現(xiàn)直腸壞死的原因；當然這只是本科室的一種推測，畢竟術后的病理檢查提示為炎癥，并未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，從另一方面也證實這種推測成立的可能性。血管畸形也可能是另一種誘因。該例患者術后出現(xiàn)直腸上段壞死伴全腹膜炎與PVP手術沒有直接關系，但也存在一定的圍術期處理不善：如術前腸道準備，特別是一些老年合并多種基礎疾病的患者，更要注意這類問題。

[1]王新虎,張軍,劉夏君,等.經(jīng)皮椎體成形術與經(jīng)皮椎體后凸成形術骨水泥滲漏原因分析及對策[J].華西醫(yī)學,2015,30(4):648-651.

[2]Awwad A,Le Jeune I,Kumaran M,et al.A rock in a hard place:Cement pulmonary emboli after percutaneous vertebroplasty[J].Int J Cardiol,2016,208(2):162-163.

[3]Elapavaluru S,Alhassan S,Khan F,et al.Severe acute traumatic mitral regurgitation,cardiogenic shock secondary to embolized polymethylmethracrylate cement foreign body after a percutaneous vertebroplasty[J].Ann Thorac Surg,2016,101(3):1169-1171.

[4]劉進生,黃良祥,李建黨,等.醫(yī)源性結(jié)腸穿孔31例臨床診療分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,7(27):108-109.

[5]李永浩.非外傷性結(jié)腸穿孔13例診治的臨床分析[J].包頭醫(yī)學院學報,2015,31(9):17-19.

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.047

重慶市巴南區(qū)科委課題(2009-10-9)。 作者簡介：胡永軍(1972-)，副主任醫(yī)師，在職博士，主要從事骨科方面的研究。△

，E-mail:1242368400@qq.com。

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1671-8348(2017)05-0713-02

2016-06-29

2016-08-27)