彭文宏 綜述，馮 霞，王思月 審校

(重慶市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400021)

肺康復治療在慢性阻塞性肺疾病管理中的研究進展

彭文宏 綜述，馮 霞，王思月 審校

(重慶市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400021)

慢性阻塞性肺疾病；肺康復；生活質量

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)其特征是慢性氣道炎癥和持續(xù)存在的氣流受限，典型的癥狀包括呼吸困難、持續(xù)的咳嗽和痰液增加等[1]。COPD已經(jīng)成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，給衛(wèi)生經(jīng)濟體系帶來沉重的負擔。全球疾病負擔研究項目預估：2020 年COPD將位居全球死亡原因的第三位(約有450萬人死亡)。2007年，鐘南山院士發(fā)表的一項橫斷面研究顯示中國40歲以上人群中COPD患病率為8.2%。COPD已成為中國的主要致死性疾病。藥物療法是COPD的基本治療措施，而肺康復是以COPD為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的非藥物療法之一。臨床實踐中對COPD患者進行規(guī)范化肺康復取得了顯著療效，受到呼吸領域的廣泛關注。

1 肺康復概念與目的

胸科協(xié)會(ATS)和歐洲呼吸學會(DRS)對肺康復定義如下：是基于全面評估患者，然后對患者個體化治療的一種綜合性干預，其中包括運動訓練、教育和行為改變，旨在提高COPD患者的生理和情感狀況，并且促進長期堅持增強體質的行為。肺康復是促進COPD患者康復最有效的措施之一。在COPD的所有階段，對患者進行個體化肺康復訓練有助于減少慢阻肺患者呼吸困難癥狀、防止急性加重、預防與治療并發(fā)癥，并爭取改善肺功能；增加運動能力、肌力和肌肉耐力(包括周圍肌和呼吸肌)；優(yōu)化功能能力，確保鍛煉長期進行；緩解恐懼和焦慮，改善生活質量；增加肺部疾病知識，加強自我管理，并減少衛(wèi)生保健資源的使用[2-4]。

2 慢阻肺穩(wěn)定期的肺康復治療

肺康復包括運動訓練、宣傳教育、營養(yǎng)干預和社會心理支持等。采用積極規(guī)范化藥物治療的同時，對患者進行綜合性肺康復訓練，都將從中獲益。

2.1 運動訓練 運動訓練是康復計劃必不可少的組成部分[5]。包括上肢訓練和下肢訓練。有氧運動是一項安全有效的措施，無論輕、中、重度COPD患者，定期進行上、下肢有氧運動訓練是COPD患者最重要的康復訓練方法[6]。下面介紹幾種有氧運動的方法：(1)上肢訓練：可以采用臥位，向上推動啞鈴或者水瓶，伸展手臂，重復6～10次，做3個循環(huán)；拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將腰部抬起，先維持5秒，再平躺，然后再次重復，每組15～20個，2～3組/天。(2)下肢運動：包括功率腳踏車、床上腳踏車、步行、慢跑等多種形式，患者出現(xiàn)輕度氣急和心率增快為限，休息10 min后可恢復，15～30分/次，4～5次/天。(3)橋式運動：患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲，雙足低平踏在床面上，用力使臀部開始離床面約10～15 cm,每組15～20個，2～3組/天。通過規(guī)律性的有氧運動，患者能提高自我保健能力和有效的活動能力，減輕心理障礙，最終改善生活質量。

2.2 呼吸肌訓練 呼吸肌訓練可作為有氧和力量訓練的輔助訓練方法。有針對性地進行呼吸肌訓練，可顯著增加吸氣肌肉力量和耐力，提高運動能力和生活質量，降低COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難[7]。呼吸肌包括肋肌和膈肌。所謂呼吸肌主要是指膈肌(占70%)。下面介紹幾種呼吸肌訓練的方法，(1)采用腹部呼吸方法：患者取坐位或仰臥位，左手放在胸前，右手放在上腹部，吸氣時腹部膨隆，右手隨之拍起，呼氣時腹部塌陷，右手隨之向胸、背部方向給以一定壓力，幫助膈肌回復，整個呼吸過程左手幾乎不動，循環(huán)往復，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。(2)進行縮唇呼吸法：患者舒適體位，放松全身肌肉，閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇做吹哨樣緩慢呼氣4～6 s，同時收縮上腹部，呼氣時縮唇程度由患者自行調(diào)整，吸氣與呼氣時間之比為1∶2或1∶3。(3)快吸慢呼：經(jīng)鼻快速吸氣至肺總量位，并短暫維持，呼氣時間為0.8～1.0 s，之后放松緩慢呼氣，呼氣時間為3～4 d，吸∶呼時間比約為1∶(3～4)。

2.3 氧療/無創(chuàng)通氣 氧療已被證明可以提高低氧血癥患者的生存率。正確的氧氣“處方”將有助于了解患者的需求，幫助患者擁有更好的生活質量[8-9]。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可通過有效的壓力水平改善COPD合并有高碳酸血癥患者的生存[10]。然而，潛在的機制尚不清楚。研究表明，對20例COPD患者進行NPPV治療，可顯著改善患者白天自主呼吸和夜間通氣(均P<0.01)的動脈二氧化碳壓力(PaCO2)。血清白細胞介素IL-10的水平略有降低(P=0.016)，而IL-1(P=0.073)和IL-12(P=0.089)隨時間有改善的趨勢。NPPV治療3個月后患者腦利鈉鈦前體(proBNP)水平顯著減少，平均(578±1 332)ng/L(P=0.017)。白天自主呼吸PaCO2的減少與proBNP的減少呈正相關(r=0.613，P=0.019 7)。該項研究表明NPPV能有效改善COPD對患者全身炎癥的影響。而且無創(chuàng)通氣需要在醫(yī)護人員的督導下才能給患者帶來最大的獲益，這就需要大規(guī)模臨床應用實驗來探索出最有效的穩(wěn)定期COPD患者的通氣支持治療方法[11-12]。

2.4 社會心理支持/干預 近50%的中重度COPD患者有抑郁癥。應教會患者進行情緒減壓方法以及和諧的家庭氛圍，有利于促進患者在康復過程中克服這些負面情緒問題。在肺康復治療中，患者應學會更好的調(diào)節(jié)情緒，以改善COPD患者的抑郁和焦慮。

2.5 營養(yǎng)/藥物干預 COPD患者往往會身體消瘦和肌肉萎縮，而體質量過輕的患者預后較差。為了分析營養(yǎng)狀況和疾病的嚴重程度之間的關系，2010年3-10月研究者收集了251例COPD患者24 h實際攝入量的數(shù)據(jù)并對患者BODE指數(shù)[包括四個方面：體質量指數(shù)(BMI)、呼吸道阻塞(預測FEV1%)、呼吸困難程度(modified Medical Research Council,MMRC)、和運動能力(6 min walking distance，6MWD)]進行了分析。數(shù)據(jù)分析顯示，患者的平均年齡66.83歲，92.4%是男性。平均總能量攝入量為1 431.65千卡，BODE指數(shù)得分為2.89，能量攝入消耗越嚴重的患者其BODE指數(shù)及預后較差。該研究結果強調(diào)了卡路里以及鈣的攝入量對COPD患者疾病重要性[13]。藥物補充(例如，類固醇)已被證明可增加患者去脂肪體質量，睪酮的補充能提升患者力量訓練的效果，但這些藥物對整體運動性能的影響仍有待研究[14]。可見進一步研究營養(yǎng)/藥物干預對COPD患者的健康狀況影響十分有意義[15]。

2.6 宣傳教育 教育是康復過程中非常重要的組成部分。健康教育包括吸煙的危害、藥物使用、呼吸訓練技術、預防與治療的重視以及堅持長期治療的重要性，幫助患者洞察疾病的進程，促進健康的生活方式。一項有關患者教育宣傳方式的調(diào)查表明,患者容易接受的是專業(yè)保健人士提供的講課及書面資料的宣傳。肺信息需求調(diào)查問卷(LINQ)也能幫助評估患者的教育需求。該問卷評估涉及6方面，它包括疾病知識、醫(yī)學、自我管理、吸煙、運動和飲食，作為實用工具可用于評估患者教育的需求[16]。

2.7 其他 通過使用低壓刺激引起肌肉收縮的被動肌肉運動方式，可以對嚴重的肌無力患者改善肌肉功能、最大耐力運動、呼吸困難等癥狀[17]。另外，COPD患者也可以通過輔助康復器械幫助其增加6 min步行距離和減少呼吸困難。新的運動訓練模式也在進一步研究，通過減少通氣的限制與鍛煉，COPD患者可以接受更密集運動訓練。電腦程序可運用于患者康復訓練過程中，實時監(jiān)控訓練模式?；颊咴谂懿綑C上的速度和呼吸深度都可以反饋在電腦屏幕上，將鼓勵患者呼吸過程中更有效的實現(xiàn)康復目標。未來幾年里，隨著越來越多的肺康復廣泛應用，COPD患者可以運用這些實用工具和資源實現(xiàn)綜合康復護理。

3 肺康復治療對于患者以及生活質量的意義

有報道證實過，對66例(男30列，女36例)COPD患者進行肺康復治療，有可比性的隨機分為對照組(A組)與治療組(B組)進行分析對比。結果顯示：A組治療前圣喬治呼吸問卷評分(SGRQ)為50.92±2.49，治療后為49.03±2.00，B組治療前SGRQ為51.14±2.66，治療后SGRQ評分為37.95±2.13;B組的評分低于A組的評分；A、B組的肺功能指標，A組治療前FVC(1 550.9±49.0)mL，F(xiàn)EV1 43.9%±2.3%，治療后FVC(1 550.9±49.0)mL，F(xiàn)EV1 44.7%±2.8%，B組治療前FVC(1 549.5±51.0)mL，F(xiàn)EV1 42.6%±2.5%，治療后FVC(1 762.7±47.0)mL,FEV1 54.3%±2.9%。B組的FVC及FEV1顯著優(yōu)于A組。且A、B組急性發(fā)作及住院次數(shù)，A組急性發(fā)作1～2次4例，2～5次7例，>5次3例，總次數(shù)14次，再次住院21次。B組急性發(fā)作1～2次2例，2～5次1例，>5次0例，總次數(shù)3例，再次住院9次，B組的發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)遠遠小于A組[18]。從這些數(shù)據(jù)都可以看出肺康復治療對“COPD”有明顯的效果。

僅根據(jù)遼寧省該地區(qū)的城鄉(xiāng)居民1984-2010年慢性阻塞性肺疾病(COPD)死亡變化趨勢,結果顯示：遼寧省城市居民1984-2010年和農(nóng)村居民1999-2009年COPD病死率均呈顯著下降趨勢。城市居民的COPD中國人口標化病死率從1984年的243.93/10萬下降為2010年的33.13/10萬，年均下降5.8%。農(nóng)村居民COPD中國人口標化死亡率從1999年的251.33/10萬單調(diào)下降至2009年的102.25/10萬，年均下降6.8%。1994-2010年城市居民COPD死亡率均下降9.0%，超過農(nóng)村居民1999-2009年年均下降水平(6.8%)[19]。

對于COPD患者與家庭來說，無疑都是一件相當痛苦的事情。但從這組數(shù)據(jù)中顯示，人們也日益增加對“COPD”患者的重視，積極參加健康管理與康復治療，多與之交流，減少或避免COPD患者得抑郁癥的概率，使其生理與情感處于一種良好的狀態(tài)。有一個健康的身心才能夠讓患者更好地享受生活。

4 總結與展望

運動訓練、宣傳教育、營養(yǎng)干預和社會心理支持等肺康復治療能幫助患者提高運動能力，減少呼吸困難，改善健康生活質量，減少醫(yī)療利用率[20]。不僅如此，還能降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風險和延緩COPD患者肺功能下降。肺康復是一門集專業(yè)知識、各種醫(yī)療方法、心理咨詢方法等相結合的綜合性學科。患者康復評估程序是個性化的，需要根據(jù)個人的病情，設計屬于個人的康復訓練計劃，以達到康復目的。眾所周知，肺康復雖給患者帶來諸多益處，但大多數(shù)患者對其治療的重要性認識不足，僅有2%的患者愿意參與。因此，必須增加患者對肺康復治療的積極性，加強患者健康教育，強調(diào)COPD一體化護理模式對患者帶來的獲益。許多COPD患者實現(xiàn)短期治療后，不能繼續(xù)他們的康復項目，難以長期訓練，也很少有研究跟進超過12個月的長期門診康復治療。因此，如何提高患者肺康復的依從性，如何有效地利用資源，實施合理肺康復治療，將其推廣，讓患者獲益，是廣大醫(yī)務工作者值得深思的問題。

[1]申永春,文富強,賀蓓.慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(2011年修訂版)概述[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(14):937-938.

[2]Demeyer H,Burtin C,Van Remoortel H,et al.Standardizing the analysis of physical activity in patients with COPD following a pulmonary rehabilitation program[J].Chest,2014,146(2):318-327.

[3]Gaunaurd IA,Gómez-Marín OW,Ramos CF,et al.Physical activity and quality of life improvements of patients with idiopathic pulmonary fibrosis completing a pulmonary rehabilitation program[J].Respir Care,2014,59(12):1872-1879.

[4]Kawagoshi A,Kiyokawa N,Sugawara K,et al.Effects of low-intensity exercise and home-based pulmonary rehabilitation with pedometer feedback on physical activity in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Med,2015,109(3):364-371.

[5]Porszasz J,Emtner M,Goto S,et al.Exercise training decreases ventilatory requirements and exercise-induced hyperinflation at submaximal intensities in patients with COPD[J].Chest,2005,128(4):2025-2034.

[6]Rodríguez DA,Arbillaga A,Barberan-Garcia A,et al.Effects of interval and continuous exercise training on autonomic cardiac function in COPD patients[J].Clin Respir J,2016,10(1):83-89.

[7]Geddes EL,O′Brien K,Reid WD,et al.Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease:an update of a systematic review[J].Respir Med,2008,102(12):1715-1729.

[8]Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease:a clinical trial[J].Ann Intern Med,1980,93(3):391-398.

[9]Report of the Medical Research Council Working Party.Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema[J].Lancet,1981,1(8222):681-686.

[10]Harrison SL,Goldstein R,Desveaux L,et al.Optimizing nonpharmacological management following an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2014,9:1197-1205.

[11]Dreher M,Schulte L,Müller T,et al.Influence of effective noninvasive positive pressure ventilation on inflammatory and cardiovascular biomarkers in stable hypercapnic COPD patients[J].Respir Med,2015,109(10):1300-1304.

[12]COPD Working Group.Noninvasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure patients with stable chronic obstructive pulmonary disease(COPD):an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser,2012,12(9):1-51.

[13]Ferreira I,Brooks D,Lacasse Y,et al.Nutritional intervention in COPD:a systematic overview[J].Chest,2001,119(2):353-363.

[14]Schols AM,Soeters PB,Mostert R,et al.Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease.A placebo-controlled randomized trial[J].Am J Respir Crit Care Med,1995,152(4 Pt 1):1268-1274.

[15]Lee H,Kim S,Lim Y,et al.Nutritional status and disease severity in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J].Arch Gerontol Geriatr,2013,56(3):518-523.

[16]Jones RC,Wang X,Harding S,et al.Educational impact of pulmonary rehabilitation:Lung Information Needs Questionnaire[J].Respir Med,2008,102(10):1439-1445.

[17]Vivodtzev I,Pépin JL,Vottero G,et al.Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD[J].Chest,2006,129(6):1540-1548.

[18]鄭榮斌，楊沈雷，方嘉.老年慢性阻塞性肺疾病患者緩解期的社區(qū)康復治療[J].當代醫(yī)學，2014，20(10)：14-15.

[19]于連政,馮毅平,穆慧娟,等.遼寧省1984-2010年城鄉(xiāng)居民慢性阻塞性肺疾病死亡率變化趨勢分析[J].中國流行病學雜志，2012，33(4):399-403.

[20]Incorvaia C,Russo A,Foresi A,et al.Effects of pulmonary rehabilitation on lung function in chronic obstructive pulmonary disease:the FIRST study[J].Eur J Phys Rehabil Med,2014,50(4):419-426.

彭文宏(1967-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事中西醫(yī)結合呼吸研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.041

R563.3

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1671-8348(2017)05-0700-03

2016-07-29

2016-09-27)