彭文宏 綜述，馮 霞，王思月 審校

(重慶市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400021)

肺康復(fù)治療在慢性阻塞性肺疾病管理中的研究進(jìn)展

彭文宏 綜述，馮 霞，王思月 審校

(重慶市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400021)

慢性阻塞性肺疾?。环慰祻?fù)；生活質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)其特征是慢性氣道炎癥和持續(xù)存在的氣流受限，典型的癥狀包括呼吸困難、持續(xù)的咳嗽和痰液增加等[1]。COPD已經(jīng)成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)體系帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目預(yù)估：2020 年COPD將位居全球死亡原因的第三位(約有450萬(wàn)人死亡)。2007年，鐘南山院士發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面研究顯示中國(guó)40歲以上人群中COPD患病率為8.2%。COPD已成為中國(guó)的主要致死性疾病。藥物療法是COPD的基本治療措施，而肺康復(fù)是以COPD為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的非藥物療法之一。臨床實(shí)踐中對(duì)COPD患者進(jìn)行規(guī)范化肺康復(fù)取得了顯著療效，受到呼吸領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。

1 肺康復(fù)概念與目的

胸科協(xié)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(DRS)對(duì)肺康復(fù)定義如下：是基于全面評(píng)估患者，然后對(duì)患者個(gè)體化治療的一種綜合性干預(yù)，其中包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高COPD患者的生理和情感狀況，并且促進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持增強(qiáng)體質(zhì)的行為。肺康復(fù)是促進(jìn)COPD患者康復(fù)最有效的措施之一。在COPD的所有階段，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化肺康復(fù)訓(xùn)練有助于減少慢阻肺患者呼吸困難癥狀、防止急性加重、預(yù)防與治療并發(fā)癥，并爭(zhēng)取改善肺功能；增加運(yùn)動(dòng)能力、肌力和肌肉耐力(包括周圍肌和呼吸肌)；優(yōu)化功能能力，確保鍛煉長(zhǎng)期進(jìn)行；緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量；增加肺部疾病知識(shí)，加強(qiáng)自我管理，并減少衛(wèi)生保健資源的使用[2-4]。

2 慢阻肺穩(wěn)定期的肺康復(fù)治療

肺康復(fù)包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、宣傳教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和社會(huì)心理支持等。采用積極規(guī)范化藥物治療的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行綜合性肺康復(fù)訓(xùn)練，都將從中獲益。

2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是康復(fù)計(jì)劃必不可少的組成部分[5]。包括上肢訓(xùn)練和下肢訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)安全有效的措施，無(wú)論輕、中、重度COPD患者，定期進(jìn)行上、下肢有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是COPD患者最重要的康復(fù)訓(xùn)練方法[6]。下面介紹幾種有氧運(yùn)動(dòng)的方法：(1)上肢訓(xùn)練：可以采用臥位，向上推動(dòng)啞鈴或者水瓶，伸展手臂，重復(fù)6～10次，做3個(gè)循環(huán)；拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將腰部抬起，先維持5秒，再平躺，然后再次重復(fù)，每組15～20個(gè)，2～3組/天。(2)下肢運(yùn)動(dòng)：包括功率腳踏車、床上腳踏車、步行、慢跑等多種形式，患者出現(xiàn)輕度氣急和心率增快為限，休息10 min后可恢復(fù)，15～30分/次，4～5次/天。(3)橋式運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足低平踏在床面上，用力使臀部開(kāi)始離床面約10～15 cm,每組15～20個(gè)，2～3組/天。通過(guò)規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)，患者能提高自我保健能力和有效的活動(dòng)能力，減輕心理障礙，最終改善生活質(zhì)量。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練可作為有氧和力量訓(xùn)練的輔助訓(xùn)練方法。有針對(duì)性地進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，可顯著增加吸氣肌肉力量和耐力，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，降低COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難[7]。呼吸肌包括肋肌和膈肌。所謂呼吸肌主要是指膈肌(占70%)。下面介紹幾種呼吸肌訓(xùn)練的方法，(1)采用腹部呼吸方法：患者取坐位或仰臥位，左手放在胸前，右手放在上腹部，吸氣時(shí)腹部膨隆，右手隨之拍起，呼氣時(shí)腹部塌陷，右手隨之向胸、背部方向給以一定壓力，幫助膈肌回復(fù)，整個(gè)呼吸過(guò)程左手幾乎不動(dòng)，循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。(2)進(jìn)行縮唇呼吸法：患者舒適體位，放松全身肌肉，閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇做吹哨樣緩慢呼氣4～6 s，同時(shí)收縮上腹部，呼氣時(shí)縮唇程度由患者自行調(diào)整，吸氣與呼氣時(shí)間之比為1∶2或1∶3。(3)快吸慢呼：經(jīng)鼻快速吸氣至肺總量位，并短暫維持，呼氣時(shí)間為0.8～1.0 s，之后放松緩慢呼氣，呼氣時(shí)間為3～4 d，吸∶呼時(shí)間比約為1∶(3～4)。

2.3 氧療/無(wú)創(chuàng)通氣 氧療已被證明可以提高低氧血癥患者的生存率。正確的氧氣“處方”將有助于了解患者的需求，幫助患者擁有更好的生活質(zhì)量[8-9]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可通過(guò)有效的壓力水平改善COPD合并有高碳酸血癥患者的生存[10]。然而，潛在的機(jī)制尚不清楚。研究表明，對(duì)20例COPD患者進(jìn)行NPPV治療，可顯著改善患者白天自主呼吸和夜間通氣(均P<0.01)的動(dòng)脈二氧化碳?jí)毫?PaCO2)。血清白細(xì)胞介素IL-10的水平略有降低(P=0.016)，而IL-1(P=0.073)和IL-12(P=0.089)隨時(shí)間有改善的趨勢(shì)。NPPV治療3個(gè)月后患者腦利鈉鈦前體(proBNP)水平顯著減少，平均(578±1 332)ng/L(P=0.017)。白天自主呼吸PaCO2的減少與proBNP的減少呈正相關(guān)(r=0.613，P=0.019 7)。該項(xiàng)研究表明NPPV能有效改善COPD對(duì)患者全身炎癥的影響。而且無(wú)創(chuàng)通氣需要在醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)下才能給患者帶來(lái)最大的獲益，這就需要大規(guī)模臨床應(yīng)用實(shí)驗(yàn)來(lái)探索出最有效的穩(wěn)定期COPD患者的通氣支持治療方法[11-12]。

2.4 社會(huì)心理支持/干預(yù) 近50%的中重度COPD患者有抑郁癥。應(yīng)教會(huì)患者進(jìn)行情緒減壓方法以及和諧的家庭氛圍，有利于促進(jìn)患者在康復(fù)過(guò)程中克服這些負(fù)面情緒問(wèn)題。在肺康復(fù)治療中，患者應(yīng)學(xué)會(huì)更好的調(diào)節(jié)情緒，以改善COPD患者的抑郁和焦慮。

2.5 營(yíng)養(yǎng)/藥物干預(yù) COPD患者往往會(huì)身體消瘦和肌肉萎縮，而體質(zhì)量過(guò)輕的患者預(yù)后較差。為了分析營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病的嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，2010年3-10月研究者收集了251例COPD患者24 h實(shí)際攝入量的數(shù)據(jù)并對(duì)患者BODE指數(shù)[包括四個(gè)方面：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、呼吸道阻塞(預(yù)測(cè)FEV1%)、呼吸困難程度(modified Medical Research Council,MMRC)、和運(yùn)動(dòng)能力(6 min walking distance，6MWD)]進(jìn)行了分析。數(shù)據(jù)分析顯示，患者的平均年齡66.83歲，92.4%是男性。平均總能量攝入量為1 431.65千卡，BODE指數(shù)得分為2.89，能量攝入消耗越嚴(yán)重的患者其BODE指數(shù)及預(yù)后較差。該研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了卡路里以及鈣的攝入量對(duì)COPD患者疾病重要性[13]。藥物補(bǔ)充(例如，類固醇)已被證明可增加患者去脂肪體質(zhì)量，睪酮的補(bǔ)充能提升患者力量訓(xùn)練的效果，但這些藥物對(duì)整體運(yùn)動(dòng)性能的影響仍有待研究[14]?？梢?jiàn)進(jìn)一步研究營(yíng)養(yǎng)/藥物干預(yù)對(duì)COPD患者的健康狀況影響十分有意義[15]。

2.6 宣傳教育 教育是康復(fù)過(guò)程中非常重要的組成部分。健康教育包括吸煙的危害、藥物使用、呼吸訓(xùn)練技術(shù)、預(yù)防與治療的重視以及堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的重要性，幫助患者洞察疾病的進(jìn)程，促進(jìn)健康的生活方式。一項(xiàng)有關(guān)患者教育宣傳方式的調(diào)查表明,患者容易接受的是專業(yè)保健人士提供的講課及書(shū)面資料的宣傳。肺信息需求調(diào)查問(wèn)卷(LINQ)也能幫助評(píng)估患者的教育需求。該問(wèn)卷評(píng)估涉及6方面，它包括疾病知識(shí)、醫(yī)學(xué)、自我管理、吸煙、運(yùn)動(dòng)和飲食，作為實(shí)用工具可用于評(píng)估患者教育的需求[16]。

2.7 其他 通過(guò)使用低壓刺激引起肌肉收縮的被動(dòng)肌肉運(yùn)動(dòng)方式，可以對(duì)嚴(yán)重的肌無(wú)力患者改善肌肉功能、最大耐力運(yùn)動(dòng)、呼吸困難等癥狀[17]。另外，COPD患者也可以通過(guò)輔助康復(fù)器械幫助其增加6 min步行距離和減少呼吸困難。新的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式也在進(jìn)一步研究，通過(guò)減少通氣的限制與鍛煉，COPD患者可以接受更密集運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。電腦程序可運(yùn)用于患者康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，實(shí)時(shí)監(jiān)控訓(xùn)練模式。患者在跑步機(jī)上的速度和呼吸深度都可以反饋在電腦屏幕上，將鼓勵(lì)患者呼吸過(guò)程中更有效的實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。未來(lái)幾年里，隨著越來(lái)越多的肺康復(fù)廣泛應(yīng)用，COPD患者可以運(yùn)用這些實(shí)用工具和資源實(shí)現(xiàn)綜合康復(fù)護(hù)理。

3 肺康復(fù)治療對(duì)于患者以及生活質(zhì)量的意義

有報(bào)道證實(shí)過(guò)，對(duì)66例(男30列，女36例)COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)治療，有可比性的隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)與治療組(B組)進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果顯示：A組治療前圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分(SGRQ)為50.92±2.49，治療后為49.03±2.00，B組治療前SGRQ為51.14±2.66，治療后SGRQ評(píng)分為37.95±2.13;B組的評(píng)分低于A組的評(píng)分；A、B組的肺功能指標(biāo)，A組治療前FVC(1 550.9±49.0)mL，F(xiàn)EV1 43.9%±2.3%，治療后FVC(1 550.9±49.0)mL，F(xiàn)EV1 44.7%±2.8%，B組治療前FVC(1 549.5±51.0)mL，F(xiàn)EV1 42.6%±2.5%，治療后FVC(1 762.7±47.0)mL,FEV1 54.3%±2.9%。B組的FVC及FEV1顯著優(yōu)于A組。且A、B組急性發(fā)作及住院次數(shù)，A組急性發(fā)作1～2次4例，2～5次7例，>5次3例，總次數(shù)14次，再次住院21次。B組急性發(fā)作1～2次2例，2～5次1例，>5次0例，總次數(shù)3例，再次住院9次，B組的發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于A組[18]。從這些數(shù)據(jù)都可以看出肺康復(fù)治療對(duì)“COPD”有明顯的效果。

僅根據(jù)遼寧省該地區(qū)的城鄉(xiāng)居民1984-2010年慢性阻塞性肺疾病(COPD)死亡變化趨勢(shì),結(jié)果顯示：遼寧省城市居民1984-2010年和農(nóng)村居民1999-2009年COPD病死率均呈顯著下降趨勢(shì)。城市居民的COPD中國(guó)人口標(biāo)化病死率從1984年的243.93/10萬(wàn)下降為2010年的33.13/10萬(wàn)，年均下降5.8%。農(nóng)村居民COPD中國(guó)人口標(biāo)化死亡率從1999年的251.33/10萬(wàn)單調(diào)下降至2009年的102.25/10萬(wàn)，年均下降6.8%。1994-2010年城市居民COPD死亡率均下降9.0%，超過(guò)農(nóng)村居民1999-2009年年均下降水平(6.8%)[19]。

對(duì)于COPD患者與家庭來(lái)說(shuō)，無(wú)疑都是一件相當(dāng)痛苦的事情。但從這組數(shù)據(jù)中顯示，人們也日益增加對(duì)“COPD”患者的重視，積極參加健康管理與康復(fù)治療，多與之交流，減少或避免COPD患者得抑郁癥的概率，使其生理與情感處于一種良好的狀態(tài)。有一個(gè)健康的身心才能夠讓患者更好地享受生活。

4 總結(jié)與展望

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、宣傳教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和社會(huì)心理支持等肺康復(fù)治療能幫助患者提高運(yùn)動(dòng)能力，減少呼吸困難，改善健康生活質(zhì)量，減少醫(yī)療利用率[20]。不僅如此，還能降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩COPD患者肺功能下降。肺康復(fù)是一門集專業(yè)知識(shí)、各種醫(yī)療方法、心理咨詢方法等相結(jié)合的綜合性學(xué)科。患者康復(fù)評(píng)估程序是個(gè)性化的，需要根據(jù)個(gè)人的病情，設(shè)計(jì)屬于個(gè)人的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，以達(dá)到康復(fù)目的。眾所周知，肺康復(fù)雖給患者帶來(lái)諸多益處，但大多數(shù)患者對(duì)其治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，僅有2%的患者愿意參與。因此，必須增加患者對(duì)肺康復(fù)治療的積極性，加強(qiáng)患者健康教育，強(qiáng)調(diào)COPD一體化護(hù)理模式對(duì)患者帶來(lái)的獲益。許多COPD患者實(shí)現(xiàn)短期治療后，不能繼續(xù)他們的康復(fù)項(xiàng)目，難以長(zhǎng)期訓(xùn)練，也很少有研究跟進(jìn)超過(guò)12個(gè)月的長(zhǎng)期門診康復(fù)治療。因此，如何提高患者肺康復(fù)的依從性，如何有效地利用資源，實(shí)施合理肺康復(fù)治療，將其推廣，讓患者獲益，是廣大醫(yī)務(wù)工作者值得深思的問(wèn)題。

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彭文宏(1967-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸研究。

? 述·

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