劉久琳，劉繼軍△，王 彧

(1.重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科 402700；2.重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

不同證型慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后的辨證施護(hù)對(duì)效果的影響

劉久琳1，劉繼軍1△，王 彧2

(1.重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科 402700；2.重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科最常見的疾病之一，臨床以鼻阻、膿涕、頭痛、嗅覺減退等表現(xiàn)為主，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性鼻-鼻竇炎疾病的治療中已廣泛應(yīng)用[1]；但現(xiàn)階段仍存在術(shù)后明顯焦慮、抑郁等心理健康因素及出血、疼痛等常見并發(fā)癥，不同程度地影響著患者的臨床療效和生活質(zhì)量。重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科在2013年1月至2014年12月共收治68例慢性鼻-鼻竇炎患者，均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)中醫(yī)辨證分型，在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上予以辨證施護(hù)，即同病異護(hù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2008年慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[2]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷內(nèi)容。選取重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科2013年1月至2014年12月收治的慢性鼻-鼻竇炎患者68例，所有患者術(shù)前均經(jīng)鼻竇CT檢查確診，采用隨機(jī)數(shù)字表將所有病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組，男24例，女10例，年齡在17～68歲，平均(42.5±3.6)歲，病程2～8年，平均2.6年；對(duì)照組，男22例，女12例，年齡在18～71歲，平均(41.8±4.1)歲，病程1～9年，平均3.0年。兩組患者相關(guān)資料之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 辨證分型 脾胃濕熱：鼻塞重而持續(xù)，鼻涕黃濁而量多，嗅覺減退，頭昏悶，或頭重脹，倦怠乏力，胸脘痞悶，納呆食少。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。檢查：鼻黏膜紅腫，尤以腫脹更甚，中鼻道、嗅溝或鼻底見有黏性或膿性分泌物，額頭或眉棱骨壓痛。肺氣虛寒型：鼻塞或輕或重，鼻涕黏白，稍遇冷風(fēng)則鼻塞加重，鼻涕增多，噴嚏時(shí)作，嗅覺減退，頭昏、頭脹，氣短乏力，語聲低微，面色蒼白，自汗畏風(fēng)寒，咳嗽痰多。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。檢查：鼻黏膜淡紅腫脹，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道可見黏性分泌物。脾氣虛弱型：鼻涕黏白或黃稠，量多，嗅覺減退，鼻塞較重，食少納呆，腹脹便溏，脘腹脹滿，肢困乏力，面色萎黃，頭昏重，或頭悶脹。舌脈：舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。檢查：鼻黏膜淡紅，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道、嗅溝或鼻底見黏性或膿性分泌物潴留。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理和鼻內(nèi)鏡術(shù)后護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理和鼻內(nèi)鏡術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證分型行辨證施護(hù)。

1.3.1 鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理

1.3.1.1 圍術(shù)期心理護(hù)理 患者在術(shù)前和術(shù)后一般有焦慮、恐懼的心理存在，告知患者手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、麻醉方式、手術(shù)過程，尤其是術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，讓患者對(duì)手術(shù)有充分的了解和認(rèn)識(shí)，以消除患者的顧慮和緊張情緒，提高患者術(shù)后的依從性。

1.3.1.2 體位護(hù)理 術(shù)后全身麻醉者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物。局部麻醉患者術(shù)后取半臥位，以利鼻咽腔引流，可減輕鼻部疼痛、出血，有利于分泌物的排出。

1.3.1.3 生活護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理，囑患者多漱口，保持口腔衛(wèi)生。全身麻醉術(shù)后6 h及局部麻醉術(shù)后應(yīng)給予易消化無刺激性食物，半流食為主，抽除鼻腔填塞物后逐漸改為普食，術(shù)后避免過熱飲食，以減少出血因素。術(shù)后常規(guī)1～2 d給予鼻部冷敷減輕鼻部腫脹，減少術(shù)后鼻腔填塞導(dǎo)致的疼痛及出血。術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，盡量避免使勁咳嗽、打噴嚏等引起鼻腔填塞物移位、脫落、加重出血。指導(dǎo)患者控制打噴嚏(如張口深呼吸、舌尖抵上腭等)。

1.3.1.4 鼻腔護(hù)理 術(shù)后48～72 h抽出鼻腔填塞物，觀察填塞物是否完整或全部取出，避免填塞物遺留，根據(jù)醫(yī)囑使用鼻用類固醇激素噴鼻，1次/天，次日行生理鹽水鼻腔沖洗，1次/天。

1.3.2 辨證施護(hù)

1.3.2.1 健康指導(dǎo) 脾胃濕熱型：護(hù)理保持病室環(huán)境溫濕度適宜，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)暢情志，避免熬夜、勞累，保持心態(tài)平和。肺氣虛寒型：護(hù)理注意生活起居必須謹(jǐn)慎，注意天氣變化，適時(shí)添加衣物，注意保暖，以防外邪侵襲。脾氣虛弱型：護(hù)理保持良好的作息方式，不可過度勞神或過思、過悲,避免精神緊張,聽輕松歡快的樂曲利于調(diào)整情緒，避免較多的活動(dòng)，注意腹部的保暖。調(diào)暢情志等護(hù)理有利于改善患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后的焦慮、抑郁等心理。

1.3.2.2 體質(zhì)膳食護(hù)理 脾胃濕熱型：保持口腔清潔衛(wèi)生，可用淡鹽水或菊花漱口，勿食肥甘油膩之品，以防聚濕成熱加重術(shù)后出血，輕者可用適量陳皮、甘草代茶飲，食療可食用冬瓜、紅小豆等食物，如山藥薏米芡實(shí)粥。肺氣虛寒型：術(shù)后盡量不要食用冬瓜、番茄、海帶、鴨肉、梨等食物，可服用紅棗糯米粥。脾氣虛弱型：加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，不宜食用寒涼、厚味滋膩、耗傷脾氣的食物，如苦瓜、鴨肉、蘿卜等，鼓勵(lì)患者多食健脾益氣的食物，如粳米、雞蛋、糯米等，也可給予山藥桂圓粥、人參大棗粥等。合理的辨證膳食有利于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的生活質(zhì)量的改善。

1.3.2.3 癥狀護(hù)理 脾胃濕熱型：如鼻腔滲血、出血明顯，可給予中藥甘露消毒飲加減以清熱利濕，化濁止血。肺氣虛寒型：中藥治法溫補(bǔ)肺臟，散寒通竅，溫肺止流丹加減。脾氣虛弱型：飲食欠佳、乏力等癥狀明顯者用參苓白術(shù)散加減，以健脾利濕，益氣通竅。所有證型均酌情加用活血祛瘀、行氣止痛、收斂止血藥，如川芎、三七、仙鶴草等。

1.3.2.4 中醫(yī)特色耳穴貼壓 取內(nèi)鼻、肺、胃、腎上腺等耳穴，以王不留行籽貼于相應(yīng)耳穴，每次選2～3穴，每日自行按壓3～5次，每次每穴按壓1 min，術(shù)后連續(xù)3 d。

1.4 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)在術(shù)后不同時(shí)間段對(duì)患者疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估：0～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛(不影響睡眠)，7～10分為重度疼痛(無法睡眠或從睡眠狀態(tài)痛醒)。心理健康狀況采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)中因子軀體化、焦慮、抑郁進(jìn)行評(píng)估，因子分越高表明心理狀況越差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間段疼痛VAS評(píng)分結(jié)果 從各時(shí)間點(diǎn)看，除了術(shù)后6 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.03，P=0.07),其他時(shí)間段試驗(yàn)組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分疼痛程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組心理健康狀況SCL-90評(píng)分結(jié)果 SCL-90評(píng)分手術(shù)治療前兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組手術(shù)治療后軀體化、抑郁、焦慮3項(xiàng)因子評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間段疼痛VAS評(píng)分比較分)

a:P<0.05，與對(duì)照組比較。

表2 兩組心理健康狀況SCL-90評(píng)分比較分)

a:P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討 論

慢性鼻-鼻竇炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬于“鼻淵”范疇，中醫(yī)臨床辨證分型多以虛證為主[3]。鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛、出血是術(shù)后最常見的癥狀，其可增高兒茶酚胺的水平，加重鼻腔滲血、出血；內(nèi)鏡手術(shù)后需行鼻腔填塞壓迫止血，給患者造成了軀體、心理等不適，以上不適不同程度直接影響著患者術(shù)后的心理健康狀況、臨床療效及預(yù)后等。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期采取綜合護(hù)理干預(yù)，可以使患者不良情緒得到明顯改善，提高患者的依從性[4]，有效預(yù)防術(shù)后感染，減輕患者的疼痛，促進(jìn)疾病的恢復(fù)和預(yù)后[5]。

中醫(yī)護(hù)理具有整體觀和辨證施護(hù)的理念，而整體觀和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整體護(hù)理觀念不謀而合，辨證施護(hù)更是體現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)特色[6]。清代醫(yī)家徐靈胎說：“病之總者為之病，而一病總有數(shù)證?！备鶕?jù)四診辨證慢性鼻-鼻竇炎采用同病異護(hù)的方法，分為脾胃濕熱、肺氣虛寒、脾氣虛弱三型，試驗(yàn)組根據(jù)鼻內(nèi)鏡術(shù)后不同的證型，給予不同的健康指導(dǎo)、體質(zhì)膳食護(hù)理、癥狀護(hù)理、中藥治療及中醫(yī)特色耳穴壓穴治療?，F(xiàn)代體質(zhì)病理學(xué)認(rèn)為,人類體質(zhì)是人群及人群中的個(gè)體在遺傳的基礎(chǔ)上,在環(huán)境的影響下,在其生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老的過程中形成的功能、結(jié)構(gòu)與代謝上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài),體質(zhì)因素決定疾病的發(fā)生、癥候變化及其轉(zhuǎn)歸[7]。體質(zhì)的差異,決定了對(duì)某疾病的易感性以及發(fā)病之后出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，體質(zhì)辨證因人而異，從飲食、起居、活動(dòng)等方面進(jìn)行不同的辨體質(zhì)施護(hù),以改善鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的生活質(zhì)量和焦慮、抑郁等心理狀況，從而達(dá)到減輕疼痛、減少出血等療效；鼻內(nèi)鏡術(shù)后,元?dú)馓澨?經(jīng)脈失養(yǎng)，淤血阻絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,故產(chǎn)生疼痛,《靈樞·素問》篇云：“耳者宗脈之所聚也?！蓖ㄟ^刺激耳穴能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑功能、運(yùn)行氣血、鎮(zhèn)靜、止痛、消炎等作用[8]；辨證中藥治療在改善臟腑功能的基礎(chǔ)上，酌情給予消腫行氣止痛中藥，如川芎等，川芎為“血中之氣藥”，具有活血化瘀、行氣止痛之效。藥理研究表明，川芎中的活性成分，可改善血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷部位水腫的吸收[9]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組術(shù)后24、48、72 h疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示根據(jù)不同證型辨證施護(hù)可明顯改善患者術(shù)后的疼痛，對(duì)改善因術(shù)后疼痛引起的滲血出血增多、焦慮等心理健康及預(yù)后等有積極的作用。SCL-90評(píng)分試驗(yàn)組手術(shù)治療后軀體化、抑郁和焦慮3因子評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明經(jīng)辨證施護(hù)可改善患者的焦慮、抑郁等心理狀況及生活質(zhì)量。

綜上所述，在鼻內(nèi)鏡術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予辨證護(hù)理可有效地減輕或改善鼻內(nèi)鏡術(shù)后的疼痛、焦慮值等，有利于改善患者的生活質(zhì)量。因此，慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后實(shí)施同病異護(hù)的辨證施護(hù)，是術(shù)后護(hù)理的重要組成部分，不僅可以明顯減輕鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，增加對(duì)疼痛的耐受性，提高術(shù)后的舒適程度，提高患者的治療效果，還能減少預(yù)防發(fā)生一系列并發(fā)癥[10]，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證護(hù)理的積極作用和優(yōu)勢(shì)，豐富了慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后的護(hù)理方法和治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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劉久琳(1969-)，主管護(hù)師，大專，主要從事臨床護(hù)理研究。△

，E-mail:shshliu666@163.com。

?床護(hù)理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.045

R473.76

C

1671-8348(2017)05-0710-02

2016-06-28

2016-08-26)