李 含

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科，南寧 530022)

利妥昔單抗治療難治性肝臟移植物抗宿主病3例

李 含

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科，南寧 530022)

移植物抗宿主病(GVHD)是異基因造血干細(xì)胞移植后的重要并發(fā)癥和主要死因之一。其中，肝臟是主要累及的靶器官之一。肝臟GVHD的病理表現(xiàn)為肝小膽管階段性破裂、膽管上皮細(xì)胞損傷、膽管萎縮、細(xì)胞變性，出現(xiàn)膽汁淤積[1]。臨床表現(xiàn)為黃疸、高膽紅素血癥，通常伴有堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)的升高。一般認(rèn)為，供者效應(yīng)T淋巴細(xì)胞是導(dǎo)致GVHD的“元兇”，這些T淋巴細(xì)胞一方面通過(guò)細(xì)胞毒作用及釋放炎癥因子等攻擊靶器官，另一方面促進(jìn)B淋巴細(xì)胞活化和抗體的生成[1-2]。因此，目前GVHD的預(yù)防和治療手段主要在于抑制供者T淋巴細(xì)胞功能，包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A等。然而，約有40%的患者對(duì)這些一線治療耐藥，這些患者的長(zhǎng)期存活率僅有5%～30%[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，B淋巴細(xì)胞在移植物抗宿主病中有重要作用，并有學(xué)者將利妥昔單抗(CD20單抗)應(yīng)用在GVHD的預(yù)防和治療中，但目前我國(guó)尚少見利妥昔單抗治療肝臟GVHD的相關(guān)報(bào)道。對(duì)3例異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生肝臟GVHD并對(duì)一線治療無(wú)效的患者給予利妥昔單抗治療，觀察利妥昔單抗治療難治性肝臟GVHD的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-2015年本院血液科治療的3例異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生肝臟GVHD并使用利妥昔單抗治療的患者，3例患者均為男性，移植前后肝炎病毒(HAV-Ab、HBV-Ag、HCV-Ab)及CMV、EBV均為陰性，患者一般資料見表1。肝臟GVHD的診斷參照NIH專家共識(shí)[3-4]，血清膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)高于正常上限值2倍，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)高于正常上限值2倍，排除由于藥物反應(yīng)、感染、腫瘤及其他疾病導(dǎo)致的肝功能損害，即可臨床診斷肝臟GVHD，肝臟組織病理有助于確診?；颊?為病理診斷(表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，膽小管上皮變性壞死，匯管區(qū)可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))，另2例均為臨床診斷。3例患者先后經(jīng)甲潑尼龍1～2 mg/kg及環(huán)孢素A、他克莫司、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療無(wú)效，被判斷為一線治療無(wú)效的難治性肝臟GVHD。

表1 患者一般資料

CsA：環(huán)孢素A；FK506：他克莫司；CS：糖皮質(zhì)激素；MMF：?jiǎn)崽纣溈挤吁?；CTX：環(huán)磷酰胺 MTX：甲氨蝶呤；PBSCT：外周血造血干細(xì)胞移植；DLI：供者淋巴細(xì)胞輸注。

表2 利妥昔單抗治療效果

-：表示無(wú)數(shù)據(jù)。

1.2 治療方案 利妥昔單抗(RTX)375 mg/m2，每周1次，共4周，治療前已充分向患者告知并簽署知情同意書。治療期間糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A或他克莫司、嗎替麥考酚酯使用繼續(xù)同前。

1.3 效果評(píng)價(jià) 治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解(臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常)、部分緩解(臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善)，其中血清總膽紅素為主要實(shí)驗(yàn)室評(píng)判指標(biāo)。經(jīng)利妥昔單抗治療前后臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、激素劑量等方面評(píng)價(jià)其治療效果(表2)。3例患者GVHD發(fā)生至第1次RTX時(shí)間分別為62、70、51 d；RTX后膽紅素開始下降時(shí)間分別為26、3、9 d；第1次RTX后隨訪時(shí)間分別為243、320、305 d；肝臟GVHD發(fā)生后總隨訪時(shí)間分別為305、390、356 d。

2 討 論

一直以來(lái)，供者T淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是介導(dǎo)GVHD病理機(jī)制的主要效應(yīng)細(xì)胞。然而，近年來(lái)人們?cè)贕VHD患者體內(nèi)檢測(cè)到大量自身抗體以及活性升高的B淋巴細(xì)胞[5-9]。Iori等[10]發(fā)現(xiàn)外周造血干細(xì)胞中B淋巴細(xì)胞的含量會(huì)影響急性GVHD的發(fā)病率。有不少學(xué)者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，預(yù)處理方案含有利妥昔單抗的患者急性GVHD發(fā)病率較低[11-13]，而B淋巴細(xì)胞腫瘤的患者在移植前6個(gè)月內(nèi)曾使用過(guò)利妥昔單抗化療的其急性GVHD發(fā)生率也明顯下降[14-16]。由此認(rèn)為B淋巴細(xì)胞在移植物抗宿主病中可能有重要作用。進(jìn)一步的理論研究發(fā)現(xiàn)，B淋巴細(xì)胞在移植物抗宿主病中通過(guò)抗原遞呈作用、抗體依賴的細(xì)胞毒作用(ADCC)以及B淋巴細(xì)胞活化因子(BAFF)發(fā)揮作用[17]。在GVHD發(fā)病過(guò)程中，由于CD4+T淋巴細(xì)胞的刺激，記憶B淋巴細(xì)胞增殖并產(chǎn)生自身抗體，而活化的B淋巴細(xì)胞亦可以促進(jìn)T淋巴細(xì)胞活化和增殖[18]。B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞互相作用促進(jìn)GVHD的發(fā)生發(fā)展。在此理論基礎(chǔ)上，人們嘗試將利妥昔單抗應(yīng)用在GVHD的預(yù)防和治療中，期望通過(guò)去除B淋巴細(xì)胞，切斷免疫循環(huán)鏈達(dá)到防治GVHD的目的。有研究發(fā)現(xiàn)，移植后預(yù)防性輸注利妥昔單抗能有效減少GVHD的發(fā)生，降低病死率，提高總生存率[19-21]。Arai等[22]將利妥昔單抗用于治療移植后出現(xiàn)皮膚硬化的病人，有效率為27%，14%的患者得到完全緩解，并發(fā)現(xiàn)在這些患者體內(nèi)活化的B淋巴細(xì)胞比率顯著升高。一些前瞻性或回顧性研究顯示，利妥昔單抗在GVHD治療的有效率為50%～83%，最高甚至可達(dá)100%，其中對(duì)皮膚GVHD的治療效果最好，有效率約60%，但在肝臟、肺、眼睛等靶器官的治療效果并不確切，在肝臟GVHD中的治療有效率在0～66.7%[17,23-29]。Clavert等[30]對(duì)18例慢性GVHD患者使用利妥昔單抗，總有效率為55%，3例肝臟GVHD有1例患者有效，71%的患者激素劑量得到明顯減少。Solomon等[31]在初發(fā)廣泛cGVHD患者中不使用激素，而僅給予利妥昔單抗聯(lián)合免疫抑制劑治療，有效率達(dá)88%，77%的患者可完全停用免疫抑制劑。

因肝臟急性和慢性GVHD在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及組織病理活檢上均極為相似，因此本文中并未將3例患者的肝臟GVHD進(jìn)行急性或慢性的界定。本文中3例一線治療耐藥的肝臟GVHD的患者，使用利妥昔單抗治療后均獲得了部分緩解，血總膽紅素含量均下降至正常上限值2倍以下，激素劑量分別減少30%、60%、90%。治療后隨訪8～10個(gè)月，3例患者病情均保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)肝臟GVHD復(fù)發(fā)、進(jìn)展或加重。3例患者均未發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。3例患者用藥后起效時(shí)間差異較大，病情最嚴(yán)重的患者2(合并肝性腦病)用藥后起效最快，激素劑量減少最顯著，而病情相對(duì)較輕的患者1起效最慢，轉(zhuǎn)氨酶甚至有所上升，推測(cè)這可能是因?yàn)樵贕VHD發(fā)病早期，更多的是T淋巴細(xì)胞起作用。而隨著疾病的發(fā)展，T淋巴細(xì)胞刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體后，B淋巴細(xì)胞在GVHD中的致病作用逐漸顯現(xiàn)并占有越來(lái)越多的比重，進(jìn)一步加重病情。所以在GVHD后期、病情較重時(shí)使用利妥昔單抗，將B淋巴細(xì)胞去除后，有可能更明顯的減輕病情，反之，在相對(duì)早期時(shí)采用利妥昔單抗，由于B淋巴細(xì)胞的作用權(quán)重尚較輕，效果相對(duì)來(lái)說(shuō)可能不那么明顯。但關(guān)于GVHD不同嚴(yán)重程度時(shí)各種淋巴細(xì)胞及相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)的比例有無(wú)不同，目前國(guó)內(nèi)外均少見相關(guān)研究，而本研究中，亦未在發(fā)病早期、加重時(shí)、利妥昔單抗治療前后進(jìn)行相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)，因此暫無(wú)有力證據(jù)證明上述推測(cè)，這可能是今后研究工作的重點(diǎn)方向。

綜上所述，利妥昔單抗有利于一線治療耐藥的肝臟GVHD的治療，主要表現(xiàn)在降低血膽紅素水平及減少激素用量，這將減少由于長(zhǎng)期服用大劑量激素控制GVHD所帶來(lái)的眾多不良反應(yīng)。盡管本研究病例數(shù)僅有3例，且由于各種原因只有1例行肝臟穿刺活檢病理確診GVHD，當(dāng)時(shí)并未對(duì)其中浸潤(rùn)匯管區(qū)的淋巴細(xì)胞進(jìn)行免疫組化檢查，否則這將成為證明B淋巴細(xì)胞是肝臟GVHD中重要效應(yīng)細(xì)胞的有力證據(jù)，并為使用利妥昔單抗治療提供依據(jù)。但從治療效果上來(lái)看，筆者認(rèn)為利妥昔單抗對(duì)一線治療無(wú)效的肝臟GVHD療效顯著，這也從一定程度上映證了B淋巴細(xì)胞可能在肝臟GVHD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，在今后工作中，還需要更多的基礎(chǔ)研究及前瞻性研究以證明。

[1]黃曉軍．血液病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：309-322．

[2]曹履先，陳虎．骨髓移植學(xué)[M]．北京：軍事醫(yī)學(xué)出版社，2008：129-136．

[3]Filipovich AH,Weisdorf D,Pavletic S,et al.National institutes of health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease:I.diagnosis and staging working group report[J].Biol Blood Marrow Transplant,2005,11(12):945-956.

[4]Pavletic SZ,Martin P,Lee SJ,et al.Measuring therapeutic response in chronic graft-versus-host disease:National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease:Ⅳ.Response Criteria Working Group report[J].Biol Blood Marrow Transplant,2006,12(3):252-266.

[5]Patriarca F,Skert C,Sperotto A,et al.The development of autoantibodies after allogeneic stem cell transplantation is related with chronic graft-vs-host disease and immune recovery[J].Exp Hematol,2006,34(3):389-396.

[6]Abrahamsen IW,Somme S,Heldal D,et al.Immune reconstitution after allogeneic stem cell transplantation:the impact of stem cell source and graft-versus-host disease[J].Haematologica,2005,90(1):86-93.

[7]Fujii H,Cuvelier G,She K,et al.Biomarkers in newly diagnosed pediatric-extensive chronic graft-versus-host disease:a report from the Children′s Oncology Group[J].Blood,2008,111(6):3276-3285.

[8]Svegliati S,Olivieri A,Campelli NA,et al.Stimulatory autoantibodies to PDGF receptor in patients with extensive chronic graft-versus-host disease[J].Blood,2007,110(1):237-241.

[9]Kuzmina Z,Gounden V,Curtis L,et al.Clinical significance of autoantibodies in a large cohort of patients with chronic graft-versus-host disease defined by NIH criteria[J].Am J Hematol,2015,90(2):114-119.

[10]Iori AP,Torelli GF,De Propris MS,et al.B-Cell concentration in the apheretic product predicts acute graft-versus-host disease and treatment-related mortality of allogeneic peripheral blood stem cell transplantation[J].Transplantation,2008,85(3):386-390.

[11]Christopeit M,Schuettee V,Theurich S,et al.Rituximab reduces the incidence of acute graft-versus-host disease[J].Blood,2009,113(13):3130-3131.

[12]Khouri IF,Mclaughlin P,Saliba RM,et al.Eight-year experience with allogeneic stem cell transplantation for relapsed follicular lymphoma after nonmyeloablative conditioning with fludarabine,cyclophosphamide,and rituximab[J].Blood,2008,111(12):5530-5536.

[13]Kebriaei P,Saliba RM,Ma C,et al.Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation after rituximab-containing myeloablative preparative regimen for acute lymphoblastic leukemia[J].Bone Marrow Transplant,2006,38(3):203-209.

[14]Van Dorp S,Pietersma F,Woelfl MA,et al.Rituximab treatment before Reduced-Intensity conditioning transplantation associates with a decreased incidence of extensive chronic GVHD[J].Biol Blood Marrow Transplant,2009,15(6):671-678.

[15]Ratanatharathorn V,Logan B,Wang D,et al.Prior rituximab correlates with less acute graft-versus-host disease and better survival in B-cell lymphoma patients who received allogeneic peripheral blood stem cell transplantation[J].Br J Haematol,2009,145(6):816-824.

[16]Crocchiolo R,Castagna L,El-Cheikh J,et al.Prior rituximab administration is associated with reduced rate of acute GVHD after in vivo T-cell depleted transplantation in lymphoma patients[J].Exp Hematol,2011,39(9):892-896.

[17]Alousi AM,Uberti J,Ratanatharathorn V.The role of B cell depleting therapy in graft versus host disease after allogeneic hematopoietic cell transplant[J].Leuk Lymphoma,2010,51(3):376-389.

[18]Shimabukuro-Vornhagen A,Hallek MJ,Storb RF,et al.The role of B cells in the pathogenesis of graft-versus-host disease[J].Blood,2009,114(24):4919-4927.

[19]Shimoni A,Hardan I,Avigdor A,et al.Rituximab reduces relapse risk after allogeneic and autologous stem cell transplantation in patients with high-risk aggressive non-Hodgkin′s lymphoma[J].Br J Haematol,2003,122(3):457-464.

[20]Arai S,Sahaf B,Narasimhan B,et al.Prophylactic rituximab after allogeneic transplantation decreases B-cell alloimmunity with low chronic GVHD incidence[J].Blood,2012,119(25):6145-6154.

[21]Cutler C,Kim HT,Bindra B,et al.Rituximab prophylaxis prevents corticosteroid-requiring chronic GVHD after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation:results of a phase 2 trial[J].Blood,2013,122(8):1510-1517.

[22]Arai S,Pidala J,Pusic I,et al.A randomized phase Ⅱ crossover study of imatinib or rituximab for cutaneous sclerosis after hematopoietic cell transplantation[J].Clin Can Res,2016,22(2):319-327.

[23]Kim SJ,Lee JW,Jung CW,et al.Weekly rituximab followed by monthly rituximab treatment for steroid-refractory chronic graft-versus-host disease:results from a prospective,multicenter,phase II study[J].Haematologica,2010,95(11):1935-1942.

[24]Von Bonin M,Oelschlaegel U,Radke J,et al.Treatment of chronic steroid-refractory graft-versus-host disease with low-dose rituximab[J].Transplantation,2008,86(6):875-879.

[25]Teshima T,Nagafuji K,Henzan H,et al.Rituximab for the treatment of corticosteroid-refractory chronic graft-versus-host disease[J].Int J Hematol,2009,90(2):253-260.

[26]Cutler C,Miklos D,Kim HT,et al.Rituximab for steroid-refractory chronic graft-versus-host disease[J].Blood,2006,108(2):756-762.

[27]Mohty M,Marchetti N,El-Cheikh J,et al.Rituximab as salvage therapy for refractory chronic GVHD[J].Bone Marrow Transplant,2008,41(10):909-911.

[28]Gutiérrez-Aguirre CH,Cantú-Rodríguez OG,Borjas-Almaguer OD,et al.Effectiveness of subcutaneous low-dose alemtuzumab and rituximab combination therapy for steroid-resistant chronic graft-versus-host disease[J].Haematologica,2012,97(5):717-722.

[29]Canninga-Van Dijk MR,Van Der Straaten HM,Fijnheer RA,et al.Anti-CD20 monoclonal antibody treatment in 6 patients with therapy-refractory chronic graft-versus-host disease[J].Blood,2004,104(8):2603-2606.

[30]Clavert A,Chevallier P,Guillaume T,et al.Safety and efficacy of rituximab in steroid-refractory chronic GVHD[J].Bone Marrow Transplant,2013,48(5):734-736.

[31]Solomon SR,Sizemore CA,Ridgeway MA,et al.Corticosteroid-Free primary treatment of chronic extensive Graft-versus-Host disease incorporating rituximab[J].Biol Blood Marrow Transplant,2015,21(9):1576-1582.

李含(1986-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事自身免疫相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病研究。

?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.049

R593.9

C

1671-8348(2017)05-0716-04

2016-07-31

2016-09-29)