曹雨微，單 葵

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，重慶 400016)

高免疫球蛋白E綜合征伴傳染性軟疣、尖銳濕疣1例

曹雨微，單 葵△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，重慶 400016)

高免疫球蛋白E綜合征(HIES)，為一種罕見(jiàn)的原發(fā)性免疫缺陷病，現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外均無(wú)明確的發(fā)病率報(bào)道。本文介紹1例HIES伴傳染性軟疣、尖銳濕疣患者的診療過(guò)程，旨在分析其臨床特征及臨床診療思維過(guò)程，希望對(duì)醫(yī)務(wù)工作有所啟示，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，17歲，因“顏面部及會(huì)陰部皮疹5年以上，加重伴發(fā)熱4 d”2014年11月入院，患者5年以上無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部及會(huì)陰部散在米粒至豌豆大小半球形隆起灰白色丘疹，部分破潰伴滲液及惡臭，口腔可見(jiàn)散在皰疹及潰瘍。予以阿奇霉素抗感染，制霉菌素片及3%碳酸氫鈉片涂口腔，魚(yú)石脂、咪喹莫特乳膏、阿米卡星洗劑外搽皮疹處，阿昔洛韋抗病毒治療皮疹仍反復(fù)控制不佳。4年前因咳嗽、胸痛、氣促、呼吸困難入院，查免疫Ⅰ號(hào)：免疫球蛋白A(IgA)4.9 g/L、免疫球蛋白M(IgM)1.18 g/L、免疫球蛋白E(IgE)906.4 g/L。痰培養(yǎng):肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌。胸片:雙肺廣泛病變、雙側(cè)胸腔積液。予以機(jī)械通氣，萬(wàn)古霉素抗感染，氟康唑抗真菌，輸注丙種球蛋白治療。此后患者因肺部感染入院10余次，予以頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染，伊曲康唑抗真菌，輸注丙種球蛋白治療。

圖1 患者面容可見(jiàn)多發(fā)散在分布傳染性軟疣，部分有破潰及膿性分泌物

既往史及家族史：患者自新生兒皮疹后反復(fù)濕疹、多次呼吸道感染，有過(guò)巨細(xì)胞病毒、水痘病毒感染，乳牙脫落延遲；母親有哮喘病史，其余無(wú)特殊。多次查嗜酸性粒細(xì)胞升高、IgE升高、IgM降低、CD4降低，診斷為原發(fā)性免疫缺陷?。篐IES。臨床予以丙種球蛋白替代治療及相關(guān)對(duì)癥治療后可控制病情。查體:體溫38.5℃，呼吸 22次/分鐘、脈搏 130次/分鐘、血壓126/64 mm Hg。顏面部可見(jiàn)較多疣狀皮疹，部分破潰、膿性分泌物、結(jié)痂(圖1)。會(huì)陰部可見(jiàn)較厚黑色痂殼，伴糜爛、白色分泌物(圖2)。牙齒雜亂、不齊，雙肺呼吸音粗，可聞?shì)^多中細(xì)濕啰音。心率齊、各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，全腹軟、無(wú)壓痛、反跳痛。右手食指及拇指指甲增厚、發(fā)灰。

圖2 患者會(huì)陰部可見(jiàn)較厚的黑色痂殼

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 19.08×109/L，血小板總數(shù) 312×109/L，紅細(xì)胞總數(shù) 3.81×1012/L。大小便、肝腎功未見(jiàn)明顯異常。免疫Ⅰ號(hào)：免疫球蛋白G 11.1 g/L，免疫球蛋白A 4.5 g/L，免疫球蛋白M 0.424 g/L，免疫球蛋白E 1 233.2 g/L，補(bǔ)體C3 1.38 g/L、補(bǔ)體C4 0.35 g/L。淋巴細(xì)胞分類(lèi)：CD3 44%，CD19 42%，CD4 25%，CD8 15%，CD56+CD16 11%。痰培養(yǎng)：肺炎鏈球菌、白色假絲酵母菌。宮頸細(xì)胞涂片：人類(lèi)乳頭癌病毒(HPV)高危型陽(yáng)性、HPV低危型陰性、HPV其他型陰性。胸部增強(qiáng)CT：雙肺廣泛病變(滲出實(shí)變、間質(zhì)化)。腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。表皮角化過(guò)度、表皮角化不全、乳頭瘤樣增生、棘層肥厚、淺表可見(jiàn)空泡樣變性，真皮淺層血管周?chē)钚粤馨蜆蛹?xì)胞浸潤(rùn)(圖3)。

圖3 會(huì)陰部皮疹組織病理檢查結(jié)果(蘇木精-伊紅染色，×100)

診斷：(1)原發(fā)性免疫缺陷病，HIES；(2)肺炎；(3)傳染性軟疣；(4)尖銳濕疣；(5)指甲真菌感染。治療：予以輸注丙種球蛋白替代治療，頭孢硫脒、阿奇霉素抗感染，氟康唑抗真菌，外搽咪喹莫特乳膏、莫匹羅星等對(duì)癥治療后，好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)予以復(fù)方磺胺甲噁唑、伊曲康唑、阿奇霉素治療。

2 討 論

HIES即喬布綜合征(Job syndrome)，又稱(chēng)Buckley 綜合征[1]。該病多為散發(fā)，少數(shù)為常染色體顯性或隱性遺傳。主要特征有：異位性皮炎樣皮膚損害、反復(fù)皮膚及肺部感染、血清 IgE 明顯增高[2]。

HIES分為如下兩型:(1)HIES-1型，此型最為常見(jiàn)，多數(shù)為散發(fā)病例，部分是由于信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子3基因突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳[3]。臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)異常，多為結(jié)締組織、脈管、骨骼及牙齒異常，表現(xiàn)為病理性骨折、乳牙脫落延遲、脊柱側(cè)彎及特征性面容(前額及下頜突出、眼睛深陷、雙眼外眥距離增寬、寬鼻梁、厚嘴唇)。反復(fù)肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生膿胸或肺膿腫，肺部曲霉菌感染。反復(fù)皮膚葡萄球菌膿腫，濕疹，新生兒皮疹，異位性皮炎樣皮疹，慢性黏膜皮膚念珠菌感染：甲癬、鵝口瘡、陰道念珠菌感染[4-5]。(2)HIES-2型，呈常染色體隱性遺傳，主要由胞質(zhì)分裂專(zhuān)一物8蛋白(dedicator of cytokinesis 8,DOCK8)基因突變導(dǎo)致[6]。近期報(bào)道，磷酸葡萄糖變位酶3基因突變也可導(dǎo)致[7],個(gè)別案例為酪氨酸激酶2基因突變[2]。與前者同樣表現(xiàn)為反復(fù)皮膚及肺部感染，異位性皮炎樣皮膚損害，但多無(wú)結(jié)締組織、脈管、骨骼及牙齒異常，多表現(xiàn)為皮膚病毒感染，包括傳染性軟疣、人乳頭狀瘤病毒感染，帶狀皰疹、復(fù)發(fā)性皰疹感染，以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如偏癱、缺血性梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，可有硬化性膽管炎、結(jié)腸炎、肉芽腫性軟組織病變、中央神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤等少見(jiàn)表現(xiàn)[4,6]。該型發(fā)病越早，病死率越高，常發(fā)生于20歲前[6]。

輔助檢查：HIES患者血清IgE升高(正常值30～600 U/mL)，但血清IgE升高程度與疾病嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。90%的患者嗜酸性粒細(xì)胞增多。HIES-1型患者T17細(xì)胞減少。HIES-2型患者血清IgM水平降低、淋巴細(xì)胞減少[6]。

治療：(1)一般療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和皮膚護(hù)理。(2)抗感染療法，HIES患者的皮膚多有持續(xù)性感染，特別是金黃色葡萄球菌感染，可予以抗生素抗感染治療(例如復(fù)方磺胺甲噁唑)，皮膚膿腫需切開(kāi)引流。皮膚真菌感染口服抗真菌藥物有效，肺部真菌感染可抗曲霉菌治療。(3)免疫替補(bǔ)治療，大劑量免疫球蛋白治療對(duì)重癥感染和濕疹樣皮炎有效，但對(duì)皮膚病毒感染無(wú)效。骨髓移植對(duì)由DOCK8突變導(dǎo)致的HIES有意義[8]。(4)廣泛的傳染性軟疣和人乳頭狀瘤病毒感染可予以咪喹莫特、激光治療，干擾素也有一定療效[6]。

該病例患兒自幼新生兒皮疹后反復(fù)濕疹，反復(fù)肺部感染、有過(guò)巨細(xì)胞病毒、水痘病毒感染，乳牙脫落延遲。多次查嗜酸性粒細(xì)胞升高、IgE升高、IgM降低、CD4降低，診斷為原發(fā)性免疫缺陷?。篐IES。臨床予以丙種球蛋白替代治療及相關(guān)對(duì)癥治療后可控制病情。該病例為日后臨床工作有一定的借鑒意義。

[1]Siebrasse EA,Pastrana DV,Nguyen NL,et al.WU polyomavirus in respiratory epithelial cells from lung transplant patient with Job syndrome[J].Emerg Infect Dis,2015,21(1):103-106.

[2]Freeman AF,Holland SM.The hyper-IgE syndromes[J].Immunol Allergy Clin North Am,2008,28(2):277-291.

[3]Sowerwine KJ,Holland SM,Freeman AF.Hyper-IgE syndrome update[J].Ann N Y Acad Sci,2012,125(1):25-32.

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[6]Yong PF,Freeman AF,Engelhardt KR,et al.An update on the hyper-IgE syndromes[J].Arthritis Res Ther,2012,14(6):228-238.

[7]Yang LL,Fliegauf M,Grimbacher B.Hyper-IgE syndromes:reviewing PGM3 deficiency[J].Curr Opin Pediatr,2014,26(6):697-703.

[8]Farmand S,Sundin M.Hyper-IgE syndromes:recent advances in pathogenesis,diagnostics and clinical care[J].Curr Opin Hematol,2015,22(1):12-22.

曹雨微(1990-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事皮膚腫瘤及病理研究?！?/p>

，E-mail:13983185859@163.com。

?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.046

R593.3

C

1671-8348(2017)05-0712-02

2016-07-15

2016-09-13)