楊寶娟，蔡大軍

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000)

人工剝離胎盤與產(chǎn)后出血的系統(tǒng)回顧和Meta分析

楊寶娟，蔡大軍

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000)

目的 探討人工剝離胎盤干預第三產(chǎn)程對產(chǎn)后出血的影響。方法 電子檢索PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫、EBSCOhost數(shù)據(jù)庫及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(cBMdisc)、萬方數(shù)據(jù)庫所有公開發(fā)表的(截止至2015年10月)人工剝離胎盤積極干預第三產(chǎn)程用于預防產(chǎn)后出血的臨床隨機對照試驗，進行質(zhì)量評價后用RevMan4.2軟件進行Meta分析。結(jié)果 總共6個隨機對照試驗涉及2 435例參與者是合格的，其中剖宮產(chǎn)占5項，自然分娩占1項；英文文獻占4項，中文文獻占2項。剖宮產(chǎn)組人工剝離胎盤產(chǎn)后出血較對照組明顯增加，自然分娩組沒有大樣本數(shù)據(jù)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)中應等待胎盤自然剝離，而自然分娩是否應利用人工剝離胎盤積極干預第三產(chǎn)程還待進一步的研究。

產(chǎn)程,第三；產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)術(shù)；自然分娩；人工剝離胎盤；胎盤剝離；系統(tǒng)分析

產(chǎn)后出血是造成產(chǎn)婦發(fā)病率和病死率最主要原因[1-2]。不同國家之間產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦病死率不同[3]。在發(fā)展中國家，產(chǎn)婦病死率大約是1/1 000，而在發(fā)達國家，發(fā)病率只有大約1/100 000[4]。差異的原因主要是歸因于特定國家管理能力的不同。推薦產(chǎn)后出血管理指南已經(jīng)公開發(fā)表，積極管理第三產(chǎn)程，代替期待、觀望可明顯預防產(chǎn)后出血[5]。積極正確的管理能減少產(chǎn)后大出血發(fā)生率[6]。

胎盤滯留是產(chǎn)后出血的重要原因，并具有1/100 到1/300的病死率[7-8]。產(chǎn)后出血的常見管理是使用子宮收縮劑，按摩子宮促進子宮收縮，積極處理滯留胎盤及胎膜。然而，人工剝離胎盤的相對利益卻一直爭論不休，沒有得到一致認可。本研究對此進行了Meta分析，重新評估人工剝離胎盤與預防產(chǎn)后大出血的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料 在下列醫(yī)學數(shù)據(jù)庫進行了系統(tǒng)的電子文獻檢索：PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫、EBSCOhost數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(cBMdisc)、萬方數(shù)據(jù)庫所有公開發(fā)表的(截止至2015年10月)有關(guān)人工剝離胎盤積極干預第三產(chǎn)程用于預防產(chǎn)后出血的臨床隨機對照試驗，搜索關(guān)鍵詞：“人工剝離胎盤”“手剝胎盤”“胎盤剝離” “第三產(chǎn)程” “產(chǎn)后出血”?！癕anual removal of placenta” “placental separation”“l(fā)abor stage,third”“third stage of labor”“postpartum hemorrhage”。

1.2 方法 搜索限于人類，但沒有語種限制。包括所有的人工剝離胎盤積極處理第三產(chǎn)程與不干涉的相比防止產(chǎn)后出血的隨機對照試驗。兩位作者獨立審查所有的入選資格的相關(guān)文章。如需要，通過E-mail與通信作者聯(lián)系獲得進一步的數(shù)據(jù)，如有分歧通過商議后達成共識，本研究中未涉及。文獻質(zhì)量評價：采用改良的 Jadad 量表(1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量)評價納入隨機對照試驗的質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用國際Cochrance協(xié)作組提供的Revman 5.0軟件，對連續(xù)性變量計算均數(shù)、標準差、95%置信區(qū)間(CI)，對資料進行異質(zhì)性檢驗，以判斷多個研究結(jié)果是否一致性。若多個研究結(jié)果的效應一致，則采取固體效應模型，如有異質(zhì)性，則采用隨機效應模型。

2 結(jié) 果

2.1 搜索結(jié)果 搜索產(chǎn)生了1 697次，其中19項研究被認為是潛在的資格。13項研究排除在外，1項是因為沒有比較組，1項為非隨機試驗，1項是重復胎盤滯留，7項無法合并數(shù)據(jù)。搜索選擇過程見圖1。最終納入6項研究[9-14]，涉及2 435例孕婦。6項研究中剖宮產(chǎn)占5項，自然分娩占1項；英文文獻占4項，中文文獻占2項，見表1。6項研究中均為隨機分組。

圖1 文獻納入及排除流程圖

2.2 6項研究結(jié)果 符合條件的6項研究中，有3項研究Jadad評分為3分，其余3項均為4分，所有試驗均未報告分配隱藏方案。試驗組(胎盤人工剝離組)和觀察組(胎盤自然剝離組)分別對產(chǎn)后出血的影響。試驗組產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于觀察組,見圖2。

表1 納入文章的基本特點

圖2 人工剝離胎盤及胎盤自然剝離與產(chǎn)后出血的森林圖分析

3 討 論

眾所周知，產(chǎn)后出血的2個主要原因為宮縮乏力和胎盤滯留。積極干預可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血發(fā)生率的高峰，占產(chǎn)后24 h總出血量的69.27%[15]。正常分娩情況下，第三產(chǎn)程需5～15 min，最多不應超過30 min[16]。有文獻報道稱，第三產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血量有著顯著關(guān)系[17]。因此，縮短第三產(chǎn)程可能會有效減少產(chǎn)后出血。本文對第三產(chǎn)程的干預措施主要是人工主動剝離胎盤幫助胎盤娩出。胎盤因素中以胎盤粘連或滯留多見。傳統(tǒng)的胎盤娩出法是，等待胎盤剝離征象出現(xiàn)，協(xié)助胎盤娩出，本文采用積極的助娩胎盤法是變被動期待為主動處理。

剖宮產(chǎn)方面，兩大隨機臨床試驗報道過有關(guān)人工剝離胎盤與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的關(guān)系[18-19]。在一項涉及100例婦女的臨床試驗報道，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤人工剝離顯著增加了紅細胞壓積下降程度[20]；McCurdy等[21]研究發(fā)現(xiàn)人工剝離胎盤組比自然娩出組出血量顯著增多(967 248 mL與666 271 mL，P<0.01)。然而，有兩個文獻報道人工剝離胎盤與產(chǎn)后出血沒有直接關(guān)系：Akol等[18]與 Atkinson等[22]的研究發(fā)現(xiàn)兩種胎盤剝離方式血紅蛋白下降差異無統(tǒng)計學意義(1.81 g/mL與1.72 g/mL，P=0.056)。另外，術(shù)后子宮內(nèi)膜感染率也明顯增多[19，21-22]。

Meta分析表明，積極處理第三產(chǎn)程能明顯降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，然而人工剝離胎盤并不能降低剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率。

本研究結(jié)果的有效性是通過使用沒有語言限制的綜合文獻檢索。此外，評價者獨立進行數(shù)據(jù)提取和整合，按照預先確定的標準，以使誤差最小，大樣本，并以嚴格的質(zhì)量評估和靈敏度分析降低試驗的偏岐。但本Meta分析仍有如下局限：(1)不是雙盲試驗，人員也不是雙盲。(2)產(chǎn)后出血管理和干預的遲早也不盡相同。(3)評估的方式，特別是產(chǎn)后出血量的估計，觀察和主觀的不準確性。(4)有些文獻沒有報告得出結(jié)果的措施或詳細的統(tǒng)計變量，包括失血量的標準偏差和第三產(chǎn)程時間的不同，從而評估失血量的不同?；谶@些因素，因此，這篇Meta分析的結(jié)果有偏差。如果這些報道的結(jié)果更加一致，效果可能不同。最終，只有3個試驗被評估是風險較低的偏見。盡管如此，敏感性分析(只有高質(zhì)量的試驗)支持這個Meta分析的結(jié)果；此外，Meta分析的結(jié)果是由一個設(shè)計良好的結(jié)果充分的大審判。一些可能的錯誤或許降低試驗組間的顯著差異。因此，大量的試驗可能發(fā)現(xiàn)一個真正的效果。根據(jù)目前的證據(jù)，無法評估任何可能的貢獻或角色的其他因素和準確管理第三產(chǎn)程的關(guān)系。

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Manual removal of the placenta in the prevention of postpartum hemorrhage：a Meta-analysis review of randomized controlled trials

YangBaojuan,CaiDajun

(DepartmentofObstetrics&Gynecology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouMedicalUniversity,Zhengzhou,Henan450000,China)

Objective To determine the specific effect of manual removal of the placenta in the third stage of labor in the prevention of postpartum hemorrhage.Methods We searched PubMed,EMBASE,EBSCOhost databases and Chinese Academic Journal et al(inception to October August 2015).Articles database of all published.Randomized controlled trials comparing manual removal of the placenta with hands-off management in the third stage of labor were included.Two independent reviewers assessed the included studies and extracted data.RevMan4.2 software was used for Meta-analysis.Results Six randomized controlled trials involving a total of 2 435 participants were eligible.There were five cases of cesarean section,one case of natural childbirth,and four English literatures and two Chinese literatures.Significant difference was found between manual removal of the placenta and hands-off management groups with respect to the incidence of postpartum hemorrhage.Conclusion Routine manual removal of placenta at cesarean section significantly increases perioperative blood loss.However,the effect in vaginal delivery need further research.

labor stage,third;postpartum hemorrhage;cesarean section;natural childbirth;manual removal of the placenta;placental separation;systematic review

楊寶娟(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學的研究。

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

?證醫(yī)學·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.023

R714.3

A

1671-8348(2017)05-0651-03

2016-07-23

2016-09-21)