劉碧明，胡 榮，馮 華

(1.重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 404500；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400038)

椎管病變致急性/亞急性非創(chuàng)傷性脊髓損傷的診治策略

劉碧明1,2，胡 榮2△，馮 華2▲

(1.重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 404500；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400038)

目的 總結(jié)椎管內(nèi)病變致急性及亞急性脊髓損傷的臨床特點(diǎn)、診治和手術(shù)治療策略。方法 回顧性分析第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2015年12月住院的46例椎管內(nèi)病變致急性及亞急性脊髓損傷患者的臨床資料，總結(jié)其手術(shù)治療效果。結(jié)果 所有患者均隨訪3個(gè)月以上。其中男27例,女19例，年齡10～70歲，平均40.7歲。入院時(shí)ASIA分級(jí)：A級(jí)9例(19.6%)，B級(jí)6例(13.0%)，C級(jí)12例(26.1%)，D級(jí)19例(41.3%)；椎管內(nèi)病變包括膠質(zhì)瘤10例，占21.7%；轉(zhuǎn)移瘤5例(10.9%)；神經(jīng)鞘瘤11例(23.9%)；脊膜瘤3例(6.5%)；腸源性囊腫1例(2.2%)；椎間盤髓核4例，占8.7%；血腫5例(10.9%)；血管畸形7例(15.2%)；46例患者術(shù)前均行MRI檢查，均行椎管探查、病變切除和(或)椎板減壓術(shù)。本組8 h內(nèi)手術(shù)者，癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)6例(75.0%)；8～24 h內(nèi)手術(shù)者好轉(zhuǎn)2例(25.0%)，超過24 h手術(shù)者好轉(zhuǎn)25例(83.3%)。結(jié)論 急性及亞急性脊髓損傷患者應(yīng)及時(shí)行MRI影像檢查，明確診斷后急診行椎管探查、病變切除和(或)椎板減壓手術(shù)是治療急性及亞急性脊髓損傷的關(guān)鍵。

脊髓損傷;診斷;外科手術(shù);椎管

脊髓損傷是一種高致殘率的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其延遲診斷、治療后的不良預(yù)后，如：肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁、結(jié)石、褥瘡等，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。脊髓損傷可分為外傷性和非外傷性兩大類。外傷性常有外傷史，多在外傷后立即出現(xiàn)脊髓損害,診斷相對(duì)容易，而對(duì)于非外傷性脊髓損傷，其病因包括腫瘤、椎間盤突出、炎癥、椎管狹窄、血管性疾病等，診斷則相對(duì)困難[1-2]。因此，椎管內(nèi)病變引起的急性及亞急性脊髓損傷，正確的診斷和及時(shí)正確的治療對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。然而，目前對(duì)于急性及亞急性脊髓損傷的手術(shù)治療時(shí)間窗和早期手術(shù)是否會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍存在較大爭(zhēng)議。作者對(duì)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2015年12月收治的 46例椎管內(nèi)病變致急性及亞急性非外傷性脊髓損傷患者病因診斷和外科治療時(shí)間窗及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總結(jié)、分析，旨在提高椎管內(nèi)病變致急性及亞急性非外傷性脊髓損傷治療水平，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2015年12月住院的46例椎管內(nèi)病變致急性及亞急性脊髓損傷患者的臨床資料。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病到住院時(shí)間小于等于7 d；(2)術(shù)前、術(shù)后必須行MRI檢查；(3)隨訪時(shí)間至少3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性脊髓損傷；(2)發(fā)病到入院時(shí)間大于7 d；(3)椎管狹窄有脊髓損害表現(xiàn)，但查體無明確脊髓損傷平面。

1.3 研究方法 對(duì)符合上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的急性及亞急性脊髓損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)、分析。收集指標(biāo)包括：患者的一般臨床資料和隨訪資料，一般臨床資料包括性別、年齡、發(fā)病到入院時(shí)間、入院時(shí)癥狀、入院及出院時(shí)肌力、感覺及大小便功能、脊髓損傷節(jié)段、入院到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后病理?；颊叱鲈汉笥缮窠?jīng)外科醫(yī)師在門診或電話隨訪。隨訪資料包括患者的生存情況、四肢活動(dòng)、感覺及大小便功能狀態(tài)等。

1.4 脊髓損傷及預(yù)后評(píng)價(jià)方法 脊髓損傷的分級(jí)采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA，2011版)的神經(jīng)損傷分級(jí)方法[3]。預(yù)后評(píng)價(jià)：治愈為出現(xiàn)至少1個(gè)ASIA等級(jí)的神經(jīng)功能恢復(fù)，其ASIA達(dá)到D、E分級(jí)；即患者能正常行走，大小便自解，感覺障礙不明顯；好轉(zhuǎn)為出現(xiàn)至少1個(gè)ASIA等級(jí)的神經(jīng)功能恢復(fù)，其ASIA達(dá)到B、C分級(jí)，即患者肌力改善1級(jí)以上，但仍不能行走；無效為患者ASIA分級(jí)無改變，即癥狀、體征無明顯變化或者惡化。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料分析 46例患者中,男27例,女19例,年齡10～70歲，平均40.7歲,病程5 h至7 d。從病變節(jié)段分布看,頸段14例(30.4%)，胸段者20例(43.5%)，頸胸段者4例(8.7%)，腰骶段者8例(17.4%)；入院時(shí)ASIA分級(jí)：A級(jí)9例(19.6%)，B級(jí)6例(13.0%)，C級(jí)12例(26.1%)，D級(jí)19例(41.3%)。

2.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中所有患者早期均有疼痛感，隨著病情進(jìn)展疼痛加劇。伴感覺障礙共33例(71.7%)；運(yùn)動(dòng)障礙:所有病例均有不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙,32例(69.6%)為肢體不完全性癱瘓，14例(30.4%)完全性癱瘓；括約肌功能障礙20例(43.5%)。

2.3 輔助檢查 46例患者術(shù)前均行脊柱X線及MRI檢查,X線顯示均有不同程度的椎弓根狹窄,椎弓根間距增寬；MRI檢查均顯示病變的形態(tài)及病變與周邊組織的關(guān)系(圖1)。術(shù)前MRI提示頸4椎體下緣水平見腫塊狀不均勻等T1稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，該腫塊影位于相應(yīng)水平椎管內(nèi)并經(jīng)右側(cè)椎間孔穿出椎管，椎管內(nèi)大小約10.1 mm×9.0 mm×13.0 mm，椎管外大小約21.0 mm×19.0 mm×19.0 mm，相應(yīng)水平脊髓受壓，偏向左側(cè)。術(shù)后72 h內(nèi)所有患者均復(fù)查MRI，使之與術(shù)前對(duì)比(圖2)。術(shù)后椎管腫瘤以全切，相應(yīng)節(jié)段骨髓內(nèi)可見高信號(hào)，椎板及棘突切除(術(shù)后改變)。

A：T1增強(qiáng)MRI；B：術(shù)前MRI。

圖1 典型病例術(shù)前增強(qiáng)MRI及MRI檢查結(jié)果

2.4 手術(shù)治療 8例患者于8 h內(nèi)行手術(shù)治療，8例于8～24 h手術(shù)，>24 h手術(shù)者30例。術(shù)前根據(jù)患者影像學(xué)檢查定位，常規(guī)后正中入路，切口達(dá)病變上下棘突，充分咬除椎板。術(shù)中發(fā)現(xiàn)15例邊界不清，其中膠質(zhì)瘤10例，轉(zhuǎn)移瘤5例；15例病變邊界清楚(其中神經(jīng)鞘瘤11例，脊膜瘤3例，腸源性囊腫1例)，12例血腫(其中7例為血管畸形)，4例椎間盤髓核。術(shù)中盡可能完全切除病變組織，充分解除脊髓壓迫，硬脊膜保持完整。術(shù)中用生理鹽水充分清洗傷口。病變組織全切44例，2例轉(zhuǎn)移瘤因廣泛浸潤(rùn)骨質(zhì)有殘留。根據(jù)術(shù)中病變情況，術(shù)后給予激素、脫水、抗感染治療。1例血腫的患者術(shù)后因顱內(nèi)感染、多器官功能衰竭死亡。

A：T1 MRI；B：T2 MRI；術(shù)后MRI提示椎管內(nèi)腫瘤全切。

圖2 典型病例術(shù)后MRI 檢查結(jié)果

2.5 術(shù)后病理性質(zhì) 術(shù)后病理檢查結(jié)果：膠質(zhì)瘤10例(21.7%)；轉(zhuǎn)移瘤5例(10.9%)；神經(jīng)鞘瘤11例(23.9%)；脊膜瘤3例(6.5%)；腸源性囊腫1例(2.2%)；椎間盤髓核4例(8.7%)；血腫5例(10.9%)；血管畸形7例(15.2%)。

2.6 手術(shù)時(shí)機(jī)與患者預(yù)后 本組45例患者在術(shù)后3個(gè)月至3年，通過電話、門診隨訪。隨訪期間4例小細(xì)胞肺癌伴脊髓轉(zhuǎn)移，1例大B細(xì)胞淋巴瘤患者因原發(fā)部位腫瘤擴(kuò)散死亡,2例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者因腫瘤復(fù)發(fā)死亡。8例患者8 h內(nèi)手術(shù)，6例(75.0%)患者治療有效；8例8～24 h手術(shù)，2例(25.0%)患者治療有效;30例大于24 h手術(shù)，25例(83.3%)治療有效。見表1。

表1 隨訪時(shí)患者預(yù)后情況(n)

根據(jù)患者的脊髓損傷程度分為完全性和不完全性。在完全性脊髓損傷的患者中，4例8 h內(nèi)手術(shù)，4例(100.0%)患者治療有效；2例8～24 h手術(shù)，1例(50.0%)患者治療有效。3例大于24 h手術(shù)，2例(66.7%)治療有效；在不完全性脊髓損傷的患者中，4例8 h內(nèi)手術(shù)，3例(75.0%)患者治療有效；6例8～24 h手術(shù)，4例(66.7%)患者治療有效。27例大于24 h手術(shù)，25例(92.6%)治療有效。見表2。

表2 不同脊髓損傷患者隨訪時(shí)預(yù)后情況(n)

表3 不同病變患者隨訪時(shí)預(yù)后情況(n)

根據(jù)患者術(shù)后病理檢查分為良性病變、惡性病變和出血性病變。在惡性病變的患者中，4例8 h內(nèi)手術(shù)，4例(100.0%)患者治療有效；3例8～24 h手術(shù)，2例(66.7%)治療有效；8例大于24 h手術(shù)，6例(75.0%)治療有效。在良性病變的患者中，無患者在8 h內(nèi)手術(shù)；2例8～24 h手術(shù)，1例(50.0%)患者治療有效；17例大于24 h手術(shù)，16例(94.1%)治療有效。在出血性病變的患者中，4例8 h內(nèi)手術(shù)，3例(75.0%)患者治療有效；3例8～24 h手術(shù)，2例(66.7%)患者治療有效；5例大于24 h手術(shù)，5例(100.0%)治療有效。見表3。

3 討 論

3.1 急性及亞急性脊髓損傷的臨床特點(diǎn)判斷要準(zhǔn)確 非外傷性急性及亞急性脊髓損傷最多見病因?yàn)樽倒軆?nèi)病變，本組主要總結(jié)了與神經(jīng)外科密切相關(guān)的脊髓疾病，其中腫瘤性病變占大部分。椎管內(nèi)腫瘤占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～15%，可發(fā)生在椎管的任何部位[4]。其中，胸段為最多[5-6]。本組病例中以神經(jīng)鞘瘤及膠質(zhì)瘤最多見。其中神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率居椎管內(nèi)腫瘤第1位，為23.9%(11/46)，低于王忠誠(chéng)[7]報(bào)道842例椎管內(nèi)腫瘤的病理分類中神經(jīng)鞘瘤的34.7%，且多位于椎管內(nèi)硬膜外。膠質(zhì)瘤發(fā)病率居椎管內(nèi)腫瘤第二位，為21.7%(10/46),高于楊樹源等[8]報(bào)道的402例椎管內(nèi)腫瘤中膠質(zhì)瘤的5.2%，多位于脊髓髓內(nèi)。

3.2 急性及亞急性脊髓損傷輔助檢查的選擇要恰當(dāng) 脊髓損傷是椎管內(nèi)病變共有的臨床癥狀，正確的診斷需要詳細(xì)的詢問病史、體格檢查及合理的、有針對(duì)性的輔助檢查。MRI能直接地顯示腫瘤的邊界與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。因MRI檢查的范圍及成像特點(diǎn)優(yōu)于CT掃描,漏診較少[9]。本組46例患者術(shù)前均急診行MRI檢查,均報(bào)告為椎管內(nèi)占位。因此MRI已成為診斷椎管內(nèi)腫瘤的重要方法。MRI在判斷椎管內(nèi)病變性質(zhì)、部位、大小、形態(tài)與周圍組織的關(guān)系有重要的意義[10]。體格檢查多用于定位診斷，而輔助檢查主要用于定性診斷。

3.3 急性及亞急性脊髓損傷臨床診斷思路要清晰 脊髓損傷定位診斷首先應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問和體格檢查明確引起脊髓損傷的大體位置，從而選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查。患者癥狀、損傷類型、體征、既往史等對(duì)定位有重要作用。(1)患者既往史，如脊柱手術(shù)史、放化療病史、腫瘤病史均有助于疾病的診斷和輔助檢查的選擇。(2)患者的癥狀和體征常常具有定位價(jià)值常指示病灶所在。但在慢性起病的脊髓壓迫癥中并非真正的病灶所在[11]。(3)脊髓損傷的類型不僅可提示病變的部位，而且有時(shí)也可指示病變的性質(zhì)。急性完全性脊髓損傷主要見于脊髓病變[12]。慢性不完全性脊髓損傷，在臨床中最常見，多見于脊髓壓迫癥。

定性診斷應(yīng)重視起病的方式和病程特點(diǎn)，以及既往史、癥狀及體征、影像學(xué)和電生理檢查。由于急性截癱特點(diǎn)為急性起病，術(shù)前不可能行所有相關(guān)檢查，脊柱MRI對(duì)椎管內(nèi)疾病起著非常重要的作用[13]。故筆者認(rèn)為，脊髓損傷患者術(shù)前均建議行MRI檢查。

3.4 急性及亞急性脊髓損傷手術(shù)救治要及時(shí)正確 當(dāng)前臨床對(duì)外傷性脊髓損傷認(rèn)識(shí)較深刻，急診手術(shù)觀念較強(qiáng)。但對(duì)于椎管內(nèi)病變?nèi)绯鲅?、腫瘤等引起的脊髓損傷，急救觀念不強(qiáng)，尤其在當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系狀況下，而手術(shù)時(shí)機(jī)也沒有定論。根據(jù)2007年《關(guān)于脊髓損傷若干臨床問題的專家意見》,在條件允許的情況下，手術(shù)治療的時(shí)機(jī)宜早,盡早減輕脊髓的壓迫有助于挽救脊髓功能[14]。Lawton等[15]認(rèn)為,術(shù)前脊髓損傷級(jí)別相同的患者，發(fā)病后12 h內(nèi)手術(shù)的恢復(fù)明顯優(yōu)于12 h后手術(shù)。Hakalo 等[16]則認(rèn)為脊髓損傷的最佳手術(shù)時(shí)間為8 h以內(nèi)。而在近年的報(bào)道中，早期手術(shù)的時(shí)間窗多定義為24 h[17]；而且美國(guó)多數(shù)的脊柱外科醫(yī)師也主張?jiān)?4 h內(nèi)手術(shù)[18]。本組8 h內(nèi)手術(shù)者，癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)6例(75.0%)；8～24 h內(nèi)手術(shù)者好轉(zhuǎn)2例(25.0%)，超過24 h手術(shù)者好轉(zhuǎn)25例(83.3%)。在本研究中，超過24 h手術(shù)者好轉(zhuǎn)率較8 h內(nèi)、8～24 h內(nèi)手術(shù)者高，結(jié)合亞組分析考慮與超過24 h組患者入院時(shí)脊髓損傷程度較輕，ASIA分級(jí)多為C、D級(jí)，而8、8～24 h組ASIA分級(jí)多為A、B組有關(guān)。椎管病變引起的急性及亞急性脊髓損傷患者總體預(yù)后尚可。因此，術(shù)前及時(shí)檢查后急診手術(shù)是治療關(guān)鍵。

急性及亞急性脊髓損傷患者預(yù)后與發(fā)病特點(diǎn)、病變部位及大小、癱瘓程度及發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間等多種因素有關(guān)。本研究提示對(duì)于急性及亞急性脊髓損傷患者,明確病因后，應(yīng)盡快進(jìn)行椎管探查、病變切除加椎板減壓手術(shù)。手術(shù)應(yīng)仔細(xì)、準(zhǔn)確,防止出現(xiàn)副損傷,術(shù)前定位很重要。本組均行術(shù)中C臂定位，采用后路進(jìn)入,既可行減壓,又可行腫瘤切除。

[1]Mckinley WO,Seel RT,Hardman JT.Nontraumatic spinal cord injury:incidence,epidemiology,and functional outcome[J].Arch Phys Med Rehabil,1999,80(6):619-623.

[2]Hess ChW.Non-traumatic acute transverse spinal cord syndromes[J].Praxis (Bern 1994),2005,94(30/31):1151-1159.

[3]李建軍,王方永.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17(10)：963-972．

[4]修彬華，劉紹明，史有才，等．椎管內(nèi)腫瘤的診斷與顯微外科治療[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(4)：341-344．

[5]李想，洪毅，張軍衛(wèi)，等．非創(chuàng)傷性脊髓損傷的臨床特點(diǎn)[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，20(3)：282-284．

[6]程立冬，舒凱，陳旭，等．椎管硬脊膜外占位并急性截癱的診治:14例報(bào)告[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13(6)：552-554．

[7]王忠誠(chéng)．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:97-101．

[8]楊樹源，洪國(guó)良．椎管內(nèi)腫瘤402例報(bào)告[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2000，16(3)：162．

[9]楊期東．神經(jīng)病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：114-117．

[10]Srivastava T,Kochar DK.Asymptomatic spinal arachnoiditis in patients with tuberculous meningitis[J].Neuroradiology,2003,45(10):727-729.

[11]Barrenechea IJ,Lesser JB,Gidekel AL,et al.Diagnosis and treatment of spinal cord herniation:a combined experience[J].J Neurosurg Spine,2006,5(4):294-302.

[12]高緒文，鄭明新．臨床脊髓病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：121-130．

[13]Smith PM,Jeffery ND.Spinal shock--comparative aspects and clinical relevance[J].J Vet Intern Med,2005,19(6):788-793.

[14]唐碩，許揚(yáng)濱．脊髓損傷的治療原則及進(jìn)展[J]．臨床急診雜志，2011，12(5)：312-315．

[15]Lawton MT,Porter RW,Heiserman JE,et al.Surgical management of spinal epidural hematoma:relationship between surgical timing and neurological outcome[J].J Neurosurg,1995,83(1):1-7.

[16]Hakalo J,Wroński J.Importance of early operative decompression of spinal cord after cervical spine injuries[J].Neurol Neurochir Pol,2004,38(3):183-188.

[17]Fehlings MG,Vaccaro A,Wilson JR,et al.Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury:results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS)[J].PLoS One,2012,7(2):e32037.

[18]Fehlings MG,Rabin D,Sears W,et al.Current practice in the timing of surgical intervention in spinal cord injury[J].Spine (Phila Pa 1976),2010,35(21 Suppl):S166-173.

Investigate the strategy for diagnosis and surgical treatment of acute and subacute nontraumatic spinal cord injury

LiuBiming1,2，HuRong2△,FengHua2▲

(1.DepartmentofNeurosurgery,YunyangPeople′sHospital，Chongqing404500,China；2.DepartmentofNeurosurgery,SouthwestHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038,China)

Objective To summarize the clinical features,diagnosis and surgical strategies of the acute and subacute nontraumatic spinal cord injury.Methods We analyzed retrospectively 46 cases of patients with acute and subacute nontraumatic spinal cord injury,who were admitted in the southwest hospital between January 2010 and december 2015.We summarized the clinical data and the effects of the surgical treatments.Results Among the 46 patients,There were 27 males and 19 females with mean age of 40.7 years (10-70).They were followed up for more than 3 months.Neurological function of ASIA at the initial admission included A in 9 cases,B in 6,C in 12 and D in 19.There were 5 hematoma patients (10.9%),11 neurilemmoma cases(23.9%),4 cases of acute disc herination (8.7%),Vascular Malformation 7 cases (15.2%),5 meningioma patients (10.9%),glioma 10 cases(21.7%)and enterogenous cyst 1 case(2.2%).46 patients underwent preoperative MRI examination,followed by spinal canal exploration,lesion resection and/or decompression.Operation within 8 hours,the signs and symptoms were improved in 6 cases.Operation within 8-24 hours were improvement in 2 cases,Operation after 24 hours improvement in 25 cases.Conclusion Early MR imaging and emergency spinal canal exploration and lesion resection with or without lamina decompression surgery is effective for the treatment of patients with acute and subacute nontraumatic spinal cord injury.

spinal cord injuries;diagnosis;surgical procedures,operative;spinal canal

劉碧明(1981-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事神經(jīng)外科的研究?！?/p>

，E-mail：fenghua8888@vip.163.com。▲共同通信作者，E-mail:huchrong@aliyun.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.018

R619.9

A

1671-8348(2017)05-0632-03

2016-06-24

2016-08-22)