郭 波，湯 偉

(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400011)

異丙酚和依托咪酯復合瑞芬太尼對老年無痛胃鏡患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響的比較

郭 波，湯 偉△

(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400011)

目的 對比觀察異丙酚和依托咪酯復合瑞芬太尼對老年無痛胃鏡患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。方法 選擇該院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡的400例老年患者，采用異丙酚和依托咪酯復合瑞芬太尼靜脈麻醉，并分為異丙酚組(n=200)和依托咪酯組(n=200)。觀察兩組患者在診斷結(jié)果、胃鏡置入時間、操作時間、蘇醒時間、血流動力學、不良反應和滿意度上的差別。結(jié)果 兩組患者在診斷結(jié)果上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在胃鏡置入時間上依托咪酯組早于異丙酚組(P<0.05)。在血流動力學上，異丙酚組收縮壓和舒張壓在術(shù)中和術(shù)后明顯低于依托咪酯組(均P<0.05)；異丙酚組術(shù)后心率明顯低于依托咪酯組(P<0.05)；同時，異丙酚組術(shù)中SpO2也明顯低于依托咪酯組(P<0.05)。異丙酚組總的不良反應發(fā)生率明顯高于依托咪酯組(P<0.05)；其中低氧血癥和注射痛在異丙酚組明顯高于依托咪酯組(均P<0.05)；在體動和肌陣攣上，異丙酚組明顯低于依托咪酯組(均P<0.05)。然而，在內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度上，異丙酚組明顯高于依托咪酯組(均P<0.05)。結(jié)論 在老年患者行無痛胃鏡中，依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉具有更穩(wěn)定的血流動力學反應和較少的不良反應，值得在老年患者中推廣。

胃鏡檢查；呼吸系統(tǒng)；依托咪酯；異丙酚；影響；老年人

胃鏡檢查常用于診斷上消化道疾病，清醒狀態(tài)下胃鏡檢查容易導致很多并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、咽喉出血和焦慮等[1]。由于老年患者的身體各項機能下降，在胃鏡檢查中更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥[2]。而無痛胃鏡能提高患者的舒適度，因此越來越多的患者選擇無痛胃鏡檢查[3]。然而，無痛胃鏡檢查在使用麻醉藥物時也需要注意藥物對老年患者循環(huán)和呼吸的影響。異丙酚和依托咪酯是無痛胃鏡檢查時常用的麻醉藥物。異丙酚的優(yōu)勢是起效快、蘇醒迅速和減少嘔吐等[4]；而依托咪酯則對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小[5]。 然而兩者對老年患者的影響還缺乏統(tǒng)一的認識。因此本研究對400例老年患者隨機采用異丙酚和依托咪酯復合瑞芬太尼靜脈麻醉，對比觀察異丙酚和依托咪酯復合瑞芬太尼對老年無痛胃鏡患者診斷結(jié)果、插管、持續(xù)和蘇醒時間、血流動力學、不良反應和滿意度上的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年2月在本院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的400例老年患者(年齡60～80歲)，按照隨機數(shù)表法分為異丙酚組(n=200)和依托咪酯組(n=200)。異丙酚組男113例，女87例，平均年齡(66.83±6.73)歲；依托咪酯組男111例，女89例，平均年齡(67.01±6.92)歲。兩組患者術(shù)前充分告知兩種麻醉方式的區(qū)別，簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會審核。

納入標準：(1)患者年齡60～80歲；(2)術(shù)前美國麻醉協(xié)會(ASA)分級小于或等于3級。排除標準：(1)伴隨有嚴重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥；(2)患者血壓大于180/110 mm Hg；(3)對阿片類藥物過敏；(4)兩周內(nèi)存在急性呼吸道炎癥；(5)ASA分級大于3級。

1.2 方法 胃鏡檢查前，所有患者行12導聯(lián)心電圖檢查，血常規(guī)和凝血功能檢查。入室后口服達克羅寧潤滑膠漿10 mL，手術(shù)床上患者左側(cè)臥位，給予6 L/min 面罩吸氧，并進行心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，然后開放上肢靜脈通道，所有患者先靜脈注射瑞芬太尼0.4～0.6 μg/kg。2 min后在異丙酚組靜脈注射異丙酚1～2 mg/kg；在依托咪酯組靜脈注射依托咪酯0.10～0.15 mg/kg，患者意識和睫毛反射消失后行胃鏡檢查。在檢查中密切監(jiān)測患者血壓、心電圖和SpO2，術(shù)中若患者出現(xiàn)呃逆、體動等情況時追加1/4～1/3 初始劑量(異丙酚0.5 mg/kg或依托咪酯0.05 mg/kg)的靜脈麻醉藥?；颊哐獕旱陀诨A血壓30%時給予5～10 mg麻黃堿；心率低于50次/分鐘時給予0.3～0.5 mg阿托品；SpO2低于90%并時間超多30 s時給予面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在診斷結(jié)果上的差異；兩組患者胃鏡置入時間、操作時間、蘇醒時間和離開恢復間時間；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率和SpO2；觀察兩組患者不良反應(上呼吸道梗阻、低氧血癥、心率或節(jié)律改變、低血壓、注射痛、體動、肌陣攣和惡心嘔吐)發(fā)生情況；比較兩組患者、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度情況，其中滿意度評分為10分制，評分在8～10分為滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級、異常ECG、高血壓、心血管疾病、糖尿病和呼吸道疾病方面進行比較，一般資料差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 兩組患者內(nèi)鏡診斷結(jié)果 兩組患者內(nèi)鏡診斷結(jié)果進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者胃鏡置入時間、操作時間和蘇醒時間比較 在置入時間上依托咪酯組早于異丙酚組(P<0.05)，在操作時間、蘇醒時間和離開恢復室時間上，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者血流動力學情況 在血流動力學上，術(shù)前兩組患者收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率和SpO2進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術(shù)中和術(shù)后異丙酚組收縮壓和舒張壓明顯低于依托咪酯組(P<0.05)；異丙酚組術(shù)后心率明顯低于依托咪酯組(P<0.05)；同時，異丙酚組術(shù)中SpO2也明顯低于依托咪酯組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生率 異丙酚組總的不良反應發(fā)生率明顯高于依托咪酯組(P<0.05)；其中低氧血癥和注射痛在異丙酚組明顯高于依托咪酯組(P<0.05)；在體動和肌陣攣上，異丙酚組明顯低于依托咪酯組(P<0.05)；在上呼吸道梗阻、心率或節(jié)律改變、低血壓和惡心嘔吐上，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者內(nèi)鏡診斷結(jié)果[n(%)]

續(xù)表2 兩組患者內(nèi)鏡診斷結(jié)果[n(%)]

表3 兩組患者置入、操作和蘇醒時間

表4 兩組患者血流動力學情況

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率[n(%)]

2.6 兩組患者、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度 兩組患者在滿意度上無明顯差異(P>0.05)，在內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度上，異丙酚組明顯高于依托咪酯組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度[n(%)]

3 討 論

無痛胃鏡能夠讓患者在淺睡狀態(tài)下完成檢查，顯著減輕患者的痛苦，因此被廣泛應用[6]。雖然無痛胃鏡可以提高患者舒適度，但使用的麻醉藥對患者呼吸和循環(huán)功能有一定的抑制作用，應用于老年患者存在更高的風險[7]。因此針對老年患者選擇合適的麻醉藥顯得尤為重要。異丙酚能夠顯著抑制喉反射，具有起效快，蘇醒迅速和恢復完全等特點，然而異丙酚可能導致呼吸抑制和血流動力學障礙，包括呼吸衰竭和低血壓等[8]。依托咪酯是一種非巴比妥類短效靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜催眠作用，起效快，蘇醒迅速，對循環(huán)和呼吸影響較小[9]。本研究對比觀察了異丙酚和依托咪酯復合瑞芬太尼對老年無痛胃鏡患者在診斷結(jié)果、胃鏡置入時間、操作時間、蘇醒時間、血流動力學、不良反應和滿意度上的影響。

在無痛胃鏡中，首先需要明確的就是診斷的準確性，從兩組患者的診斷結(jié)果上看，差異無統(tǒng)計學意義，這說明兩種麻醉方式均不影響診斷。在胃鏡置入時間上依托咪酯組早于異丙酚組；在操作時間、蘇醒時間和離開恢復室時間上，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，這體現(xiàn)依托咪酯在誘導速度上明顯要快于異丙酚，Shen等[10]研究結(jié)果也同樣顯示在胃鏡插管時間上依托咪酯要短于異丙酚。然而在持續(xù)操作時間、蘇醒時間和離開恢復間時間上兩組無明顯區(qū)別，這體現(xiàn)兩者在蘇醒和恢復時間上相當。朱瓊等[11]研究結(jié)果也顯示依托咪酯和異丙酚在患者蘇醒時間上相當。

在無痛胃鏡中最大的危險就是麻醉藥對呼吸和循環(huán)的抑制作用，而依托咪酯的優(yōu)勢就在于對心血管副作用較小[12]。有研究表明依托咪酯更適合心臟血流動力學較差的患者[13]。在本研究中，異丙酚組收縮壓和舒張壓在術(shù)中和術(shù)后明顯低于依托咪酯組；異丙酚組術(shù)后心率明顯低于依托咪酯組；同時，異丙酚組術(shù)中SpO2也明顯低于依托咪酯組，這說明依托咪酯對患者的血流動力學影響較小，能夠保持血流動力學的穩(wěn)定。這可能與依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)功能，而異丙酚會促進外周血管擴張和抑制心肌細胞有關(guān)[14]。

在兩組患者的不良反應上，異丙酚組總的不良反應發(fā)生率明顯高于依托咪酯組；其中低氧血癥和注射痛在異丙酚組明顯高于依托咪酯組；在體動和肌陣攣上，異丙酚組明顯低于依托咪酯組；在其他不良反應上，兩組無明顯差異。低氧血癥主要與異丙酚對血流動力學的影響有關(guān)，而注射痛主要是由于異丙酚導致血管擴張引起[15]。肌陣攣在依托咪酯中較常見，研究顯示如果沒有瑞芬太尼的預處理，肌陣攣的發(fā)生率將高達50%～80%[16]。在本研究中肌陣攣的發(fā)生率在4.50%，這與瑞芬太尼的預處理密切相關(guān)，當然肌陣攣的發(fā)生也是暫時的、輕微的，也不影響內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。

在患者、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三者的滿意度上，兩組患者在滿意度上無明顯差異，在內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度上，異丙酚組明顯高于依托咪酯組。這體現(xiàn)兩組患者對兩組麻醉方式的感受上無明顯差異，但是在異丙酚組內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度卻比較高，這可能和異丙酚組中出現(xiàn)體動的情況較少有關(guān)，但是都不影響整個內(nèi)鏡檢查流程。

綜上所述，在老年無痛胃鏡患者中，依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉在胃鏡置入時間上較短，并且具有更穩(wěn)定的血流動力學和較少的不良反應，值得在老年患者中推廣。

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Comparison the cardiorespiratory system effects of propofol-remifentanil and etomidate-remifentanil sedation in older patients undergoing painless gastroscopy

GuoBo,TangWei△

(DepartmentofAnesthesiology,ChongqingTraditionalChineseMedicineHospital,Chongqing400011,China)

Objective To compare the cardiorespiratory system effects of propofol-remifentanil and etomidate-remifentanil sedation in older patients undergoing diagnostic gastroscopy.Methods 400 older patients undergoing painless gastroscopy in endoscopy center of our hospital were chosen and randomly received intravenous propofol-remifentanil or etomidate-remifentanil sedation and divided into propofol group (n=200)and etomidate group(n=200).The diagnosis,endoscopic insertion time,operation time,wake up time,hemodynamics,adverse reaction and satisfactory of patients in each group were observed.Results There were no difference between two groups in diagnosis(P>0.05);the onset time was earlier in the etomidate group(P<0.05).Systolic pressure and diastolic pressure in propofol group were lower than etomidate group during and after operation(allP<0.05);the heart rate in propofol group were lower than etomidate group after operation(P<0.05);meanwhile,the SpO2in propofol group were lower than etomidate group during operation(P<0.05).All adverse events in propofol group were higher than etomidate group(P<0.05).Incidences of hyoxemia and injection pain were higher in the propofol group (allP<0.05),while those of body quiver and myoclonus were higher in the etomidate group (allP<0.05).However,Satisfaction of physician and anesthetist in the propofol group were better the etomidate group (allP<0.05).Conclusion Etomidate-remifentanil administration for sedation undergoing painless gastroscopy resulted in more stable haemodynamic responses and less adverse events in older patients.Etomidate-remifentanil administration was worth to be popularized in older patients.

gastroscopy;respiratory system;etomidate;propofol;effect;aged

郭波(1976-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事老年患者麻醉方面的研究?！?/p>

，E-mail:doc-tang@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.017

R614.2

A

1671-8348(2017)05-0628-04

2016-07-10

2016-09-08)