郭 波，湯 偉

(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400011)

異丙酚和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對老年無痛胃鏡患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響的比較

郭 波，湯 偉△

(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400011)

目的 對比觀察異丙酚和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對老年無痛胃鏡患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。方法 選擇該院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡的400例老年患者，采用異丙酚和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，并分為異丙酚組(n=200)和依托咪酯組(n=200)。觀察兩組患者在診斷結(jié)果、胃鏡置入時(shí)間、操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)和滿意度上的差別。結(jié)果 兩組患者在診斷結(jié)果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在胃鏡置入時(shí)間上依托咪酯組早于異丙酚組(P<0.05)。在血流動(dòng)力學(xué)上，異丙酚組收縮壓和舒張壓在術(shù)中和術(shù)后明顯低于依托咪酯組(均P<0.05)；異丙酚組術(shù)后心率明顯低于依托咪酯組(P<0.05)；同時(shí)，異丙酚組術(shù)中SpO2也明顯低于依托咪酯組(P<0.05)。異丙酚組總的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于依托咪酯組(P<0.05)；其中低氧血癥和注射痛在異丙酚組明顯高于依托咪酯組(均P<0.05)；在體動(dòng)和肌陣攣上，異丙酚組明顯低于依托咪酯組(均P<0.05)。然而，在內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度上，異丙酚組明顯高于依托咪酯組(均P<0.05)。結(jié)論 在老年患者行無痛胃鏡中，依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和較少的不良反應(yīng)，值得在老年患者中推廣。

胃鏡檢查；呼吸系統(tǒng)；依托咪酯；異丙酚；影響；老年人

胃鏡檢查常用于診斷上消化道疾病，清醒狀態(tài)下胃鏡檢查容易導(dǎo)致很多并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、咽喉出血和焦慮等[1]。由于老年患者的身體各項(xiàng)機(jī)能下降，在胃鏡檢查中更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥[2]。而無痛胃鏡能提高患者的舒適度，因此越來越多的患者選擇無痛胃鏡檢查[3]。然而，無痛胃鏡檢查在使用麻醉藥物時(shí)也需要注意藥物對老年患者循環(huán)和呼吸的影響。異丙酚和依托咪酯是無痛胃鏡檢查時(shí)常用的麻醉藥物。異丙酚的優(yōu)勢是起效快、蘇醒迅速和減少嘔吐等[4]；而依托咪酯則對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小[5]。 然而兩者對老年患者的影響還缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。因此本研究對400例老年患者隨機(jī)采用異丙酚和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，對比觀察異丙酚和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對老年無痛胃鏡患者診斷結(jié)果、插管、持續(xù)和蘇醒時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)和滿意度上的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年2月在本院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的400例老年患者(年齡60～80歲)，按照隨機(jī)數(shù)表法分為異丙酚組(n=200)和依托咪酯組(n=200)。異丙酚組男113例，女87例，平均年齡(66.83±6.73)歲；依托咪酯組男111例，女89例，平均年齡(67.01±6.92)歲。兩組患者術(shù)前充分告知兩種麻醉方式的區(qū)別，簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡60～80歲；(2)術(shù)前美國麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級小于或等于3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥；(2)患者血壓大于180/110 mm Hg；(3)對阿片類藥物過敏；(4)兩周內(nèi)存在急性呼吸道炎癥；(5)ASA分級大于3級。

1.2 方法 胃鏡檢查前，所有患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，血常規(guī)和凝血功能檢查。入室后口服達(dá)克羅寧潤滑膠漿10 mL，手術(shù)床上患者左側(cè)臥位，給予6 L/min 面罩吸氧，并進(jìn)行心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，然后開放上肢靜脈通道，所有患者先靜脈注射瑞芬太尼0.4～0.6 μg/kg。2 min后在異丙酚組靜脈注射異丙酚1～2 mg/kg；在依托咪酯組靜脈注射依托咪酯0.10～0.15 mg/kg，患者意識和睫毛反射消失后行胃鏡檢查。在檢查中密切監(jiān)測患者血壓、心電圖和SpO2，術(shù)中若患者出現(xiàn)呃逆、體動(dòng)等情況時(shí)追加1/4～1/3 初始劑量(異丙酚0.5 mg/kg或依托咪酯0.05 mg/kg)的靜脈麻醉藥?；颊哐獕旱陀诨A(chǔ)血壓30%時(shí)給予5～10 mg麻黃堿；心率低于50次/分鐘時(shí)給予0.3～0.5 mg阿托品；SpO2低于90%并時(shí)間超多30 s時(shí)給予面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在診斷結(jié)果上的差異；兩組患者胃鏡置入時(shí)間、操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離開恢復(fù)間時(shí)間；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率和SpO2；觀察兩組患者不良反應(yīng)(上呼吸道梗阻、低氧血癥、心率或節(jié)律改變、低血壓、注射痛、體動(dòng)、肌陣攣和惡心嘔吐)發(fā)生情況；比較兩組患者、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度情況，其中滿意度評分為10分制，評分在8～10分為滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級、異常ECG、高血壓、心血管疾病、糖尿病和呼吸道疾病方面進(jìn)行比較，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者內(nèi)鏡診斷結(jié)果 兩組患者內(nèi)鏡診斷結(jié)果進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者胃鏡置入時(shí)間、操作時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較 在置入時(shí)間上依托咪酯組早于異丙酚組(P<0.05)，在操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離開恢復(fù)室時(shí)間上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況 在血流動(dòng)力學(xué)上，術(shù)前兩組患者收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率和SpO2進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)中和術(shù)后異丙酚組收縮壓和舒張壓明顯低于依托咪酯組(P<0.05)；異丙酚組術(shù)后心率明顯低于依托咪酯組(P<0.05)；同時(shí)，異丙酚組術(shù)中SpO2也明顯低于依托咪酯組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率 異丙酚組總的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于依托咪酯組(P<0.05)；其中低氧血癥和注射痛在異丙酚組明顯高于依托咪酯組(P<0.05)；在體動(dòng)和肌陣攣上，異丙酚組明顯低于依托咪酯組(P<0.05)；在上呼吸道梗阻、心率或節(jié)律改變、低血壓和惡心嘔吐上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者內(nèi)鏡診斷結(jié)果[n(%)]

續(xù)表2 兩組患者內(nèi)鏡診斷結(jié)果[n(%)]

表3 兩組患者置入、操作和蘇醒時(shí)間

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

2.6 兩組患者、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度 兩組患者在滿意度上無明顯差異(P>0.05)，在內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度上，異丙酚組明顯高于依托咪酯組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度[n(%)]

3 討 論

無痛胃鏡能夠讓患者在淺睡狀態(tài)下完成檢查，顯著減輕患者的痛苦，因此被廣泛應(yīng)用[6]。雖然無痛胃鏡可以提高患者舒適度，但使用的麻醉藥對患者呼吸和循環(huán)功能有一定的抑制作用，應(yīng)用于老年患者存在更高的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此針對老年患者選擇合適的麻醉藥顯得尤為重要。異丙酚能夠顯著抑制喉反射，具有起效快，蘇醒迅速和恢復(fù)完全等特點(diǎn)，然而異丙酚可能導(dǎo)致呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)障礙，包括呼吸衰竭和低血壓等[8]。依托咪酯是一種非巴比妥類短效靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜催眠作用，起效快，蘇醒迅速，對循環(huán)和呼吸影響較小[9]。本研究對比觀察了異丙酚和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對老年無痛胃鏡患者在診斷結(jié)果、胃鏡置入時(shí)間、操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)和滿意度上的影響。

在無痛胃鏡中，首先需要明確的就是診斷的準(zhǔn)確性，從兩組患者的診斷結(jié)果上看，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明兩種麻醉方式均不影響診斷。在胃鏡置入時(shí)間上依托咪酯組早于異丙酚組；在操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離開恢復(fù)室時(shí)間上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這體現(xiàn)依托咪酯在誘導(dǎo)速度上明顯要快于異丙酚，Shen等[10]研究結(jié)果也同樣顯示在胃鏡插管時(shí)間上依托咪酯要短于異丙酚。然而在持續(xù)操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離開恢復(fù)間時(shí)間上兩組無明顯區(qū)別，這體現(xiàn)兩者在蘇醒和恢復(fù)時(shí)間上相當(dāng)。朱瓊等[11]研究結(jié)果也顯示依托咪酯和異丙酚在患者蘇醒時(shí)間上相當(dāng)。

在無痛胃鏡中最大的危險(xiǎn)就是麻醉藥對呼吸和循環(huán)的抑制作用，而依托咪酯的優(yōu)勢就在于對心血管副作用較小[12]。有研究表明依托咪酯更適合心臟血流動(dòng)力學(xué)較差的患者[13]。在本研究中，異丙酚組收縮壓和舒張壓在術(shù)中和術(shù)后明顯低于依托咪酯組；異丙酚組術(shù)后心率明顯低于依托咪酯組；同時(shí)，異丙酚組術(shù)中SpO2也明顯低于依托咪酯組，這說明依托咪酯對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，能夠保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。這可能與依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)功能，而異丙酚會(huì)促進(jìn)外周血管擴(kuò)張和抑制心肌細(xì)胞有關(guān)[14]。

在兩組患者的不良反應(yīng)上，異丙酚組總的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于依托咪酯組；其中低氧血癥和注射痛在異丙酚組明顯高于依托咪酯組；在體動(dòng)和肌陣攣上，異丙酚組明顯低于依托咪酯組；在其他不良反應(yīng)上，兩組無明顯差異。低氧血癥主要與異丙酚對血流動(dòng)力學(xué)的影響有關(guān)，而注射痛主要是由于異丙酚導(dǎo)致血管擴(kuò)張引起[15]。肌陣攣在依托咪酯中較常見，研究顯示如果沒有瑞芬太尼的預(yù)處理，肌陣攣的發(fā)生率將高達(dá)50%～80%[16]。在本研究中肌陣攣的發(fā)生率在4.50%，這與瑞芬太尼的預(yù)處理密切相關(guān)，當(dāng)然肌陣攣的發(fā)生也是暫時(shí)的、輕微的，也不影響內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。

在患者、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三者的滿意度上，兩組患者在滿意度上無明顯差異，在內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度上，異丙酚組明顯高于依托咪酯組。這體現(xiàn)兩組患者對兩組麻醉方式的感受上無明顯差異，但是在異丙酚組內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師滿意度卻比較高，這可能和異丙酚組中出現(xiàn)體動(dòng)的情況較少有關(guān)，但是都不影響整個(gè)內(nèi)鏡檢查流程。

綜上所述，在老年無痛胃鏡患者中，依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉在胃鏡置入時(shí)間上較短，并且具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和較少的不良反應(yīng)，值得在老年患者中推廣。

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Comparison the cardiorespiratory system effects of propofol-remifentanil and etomidate-remifentanil sedation in older patients undergoing painless gastroscopy

GuoBo,TangWei△

(DepartmentofAnesthesiology,ChongqingTraditionalChineseMedicineHospital,Chongqing400011,China)

Objective To compare the cardiorespiratory system effects of propofol-remifentanil and etomidate-remifentanil sedation in older patients undergoing diagnostic gastroscopy.Methods 400 older patients undergoing painless gastroscopy in endoscopy center of our hospital were chosen and randomly received intravenous propofol-remifentanil or etomidate-remifentanil sedation and divided into propofol group (n=200)and etomidate group(n=200).The diagnosis,endoscopic insertion time,operation time,wake up time,hemodynamics,adverse reaction and satisfactory of patients in each group were observed.Results There were no difference between two groups in diagnosis(P>0.05);the onset time was earlier in the etomidate group(P<0.05).Systolic pressure and diastolic pressure in propofol group were lower than etomidate group during and after operation(allP<0.05);the heart rate in propofol group were lower than etomidate group after operation(P<0.05);meanwhile,the SpO2in propofol group were lower than etomidate group during operation(P<0.05).All adverse events in propofol group were higher than etomidate group(P<0.05).Incidences of hyoxemia and injection pain were higher in the propofol group (allP<0.05),while those of body quiver and myoclonus were higher in the etomidate group (allP<0.05).However,Satisfaction of physician and anesthetist in the propofol group were better the etomidate group (allP<0.05).Conclusion Etomidate-remifentanil administration for sedation undergoing painless gastroscopy resulted in more stable haemodynamic responses and less adverse events in older patients.Etomidate-remifentanil administration was worth to be popularized in older patients.

gastroscopy;respiratory system;etomidate;propofol;effect;aged

郭波(1976-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事老年患者麻醉方面的研究。△

，E-mail:doc-tang@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.017

R614.2

A

1671-8348(2017)05-0628-04

2016-07-10

2016-09-08)